如何做好寿险理赔管理工作

如何作好理赔

管理工作保险理赔2022可在此输入企业名称汇报人：XXX汇报时间：XX月XX日目录01

队伍管理02

核赔业务管理03

理赔法务管理04

理赔客户管理05

理赔网络关系管理队伍管理01PART理赔管理——管理目标队伍管理业务管理一流的团队精湛的技术一流的管理品质——高时效——快客户—满意业务—提升理赔管理——队伍管理队伍管理关键参考指标理赔案件数标准内容年理赔案件2万件以上年理赔案件1~2万件年理赔案件不足1万件架构设置形式理财部调查室监控室核赔室理赔部调查室核赔室理赔部核赔室35个二级机构理赔部门设置：22个机构单设理赔部7个机构归属客户服务部2个机构归属客户服务中心1个机构归属核保核赔部1个机构归属契约部1个机构归属技术支持中心1个机构归属营运中心理赔部门室设置：9个机构设置3个室12个机构设置2个室14个机构设置1个室理赔管理——队伍管理架构现状理赔管理——队伍管理年龄结构年龄平均年龄25至30岁31至35岁小于25岁大于35岁人数29岁135人77人52人37人从年龄结构分析，我司调查队伍的人员结构非常合理，大多已参加工作四、五年时间，具备一定的社会经验，又体现了调查队伍的年轻化，理赔管理——队伍管理学历结构学历是调查人员必备的知识基础，在招聘人员时，除考虑学历之外，还应注重人员的社会工作经验，岗位技能63人具备初级核赔人资格、4人具备初级核保人资格调查工作不是单纯的查阅、复印病历，一名优秀的调查人员，除要掌握相关调查技能外，还要了解相关的理赔、核保业务及其它相关知识。所以在作好调查工作的同时，要不断丰富自己知识面，加强相业务培训。目前部分机构采取的理赔、调查人员轮岗制度对提高理赔服务质量有极大的促进作用，理赔、核保、调查的互动有助于核保核赔业务的稳健发展。调查工作量全系统月均调查件数：13600件每人月均调查件数：45件目标工作量：每人月均调查件数50件理赔管理——队伍管理点评：从本次统计总体情况分析，现有调查人力在不提升调查深度的情况下能基本满足调查工作需求，但由于机构间相差较大，部分机构兼职调查人员较多，工作量过大，调查时效受到一定影响。理赔管理——队伍管理调查人在岗期限在岗期限平均期限1年以下1年以上3年以下3年以上人数1.7年187人39人75人从上表可以看出,目前调查队伍中在岗1年以下人数为187人（其中半年以下者有97人）,占总人数的62%，不利于总体调查水平的提高；而1年以上3年以下人员仅有39人，占总人数的13%，缺乏调查中坚力量，不利于调查队伍稳定，说明目前管理制度有待于改进，由于待遇、培训方面的原因，新人脱落率较高，应予以重视。3年以上的调查人员占总人数的25%，较为合理，具有一定的大案攻关能力，这一部分人员在岗位上较为稳定，待遇等各方面基本落实。调查人异动方向核赔人核保人同业理赔、核保岗位其它岗位2001年至今，专职理赔调查队伍共转岗、脱落95人，占专职调查总人数的48%，其中转理赔岗36人，转核保岗7人，转同业理赔、核保14人，转其它岗位38人。理赔管理——队伍管理异动原因人才培养专家型辅助型骨干型人才的梯形分布调查人在调查系列无晋升空间调查津贴低且不能落实查勘条件差薪酬级别定位较核保、核赔人低核赔业务管理02PART理赔管理——队伍管理学历结构申诉、诉讼案件上级理赔部报案呈报受理立案延迟立案撤件审核资料补齐调查签批二次核保送审通知拒付归档客户回访上级理赔部简易案审核给付理赔管理——核赔业务管理报案、受理受理岗的理赔人员在接到报案人报案时，应即时录入LBS理赔电脑系统,受益人联系电话、联系地址必须录入。同时在LBS理赔系统作保单状况查询，并根据责任类型详细说明理赔申请应准备的资料和办理方法。若保险事故发生在保单签发和复效批准前，应向契约部或客户服务部通报，查明原因。按规定须向上级公司呈报的应及时上报。按规定须提起现场勘查的即时提起现场勘查。理赔管理——核赔业务管理立案（一）下列人员有权提出保险金给付申请：（1）生存受益人；（2）身故受益人；（3）未指定身故受益人时，被保险人继承人。下列人员有权向公司提出保费豁免申请：（1）被保险人；（2）被保险人之法定代理人或监护人。权利人若委托代理人：-授权事宜明确的《授权委托书》；-委托人/代理人双方身份证明（原件）。理赔申请人应提交有权利人签章认可的《人身险理赔申请书》和理赔证明材料。对理赔材料齐全且符合立案条件的申请，受理岗的理赔人员应即时立案，并开具《理赔材料交接凭证》，一份交申请人，一份留存。理赔申请书必须填写受益人联系电话和联系地址理赔管理——核赔业务管理立案（二）保险事故确实发生；发生事故者是保险单载明的被保险人或投保人；事故发生在保险期限内；理赔申请在《保险法》规定的时效内（人寿保险自权利人知道保险事故发生之日起五年，其他人身险为二年）。对材料不全的申请，在收取提交的索赔材料后，开具《理赔材料交接凭证》，注明应补交的资料，一份交申请人，一份留存。对于该申请，应建立卷宗，做延迟立案处理。待申请人补齐材料后，再作立案处理。如申请人在三十日内无法补齐材料，做撤件处理，将理赔材料退回申请人。Farfaraway,behindthewordmountains,farfromthecountriesVokaliaandConsonantia,therelivetheblindtexts.SeparatedtheyliveinBookmarksgroverightatthecoastoftheSemantics,alargelanguageocean.AsmallrivernamedDudenflowsbytheirplaceandsuppliesitwiththenecessaryregelialia.Itisaparadisematiccountry.立案——案件分类“Aeneancommodoligulaegetdolor.”Farfaraway,behindthewordmountains,farfromthecountriesVokaliaandConsonantia,therelivetheblindtexts.SeparatedtheyliveinBookmarksgroverightatthecoastoftheSemantics,alargelanguageocean.AsmallrivernamedDudenflowsbytheirplaceandsuppliesitwiththenecessaryregelialia.Itisaparadisematiccountry.调查理赔管理——核赔业务管理此外对符合调查规定的案件提起理赔调查。对报案、受理岗的工作情况进行考核打分。简易案件:预计赔付金额在1000元以内，申请材料齐全且责任认定明确的全额给付案件。常规案件:材料齐全、责任明确、无须提起理赔调查的案件非常规案件:除上述案件以外的其它类型案件，包括合议案件、业审会审理案件等。理赔调查的核心任务是查清案件事实，对于是否赔付、赔付多少不得承诺。理赔调查应当遵循“实事求是、迅速及时、遵守法制、保守秘密”的理赔调查原则。调查主管应对调查人员的工作情况考核打分。理赔管理——核赔业务管理审核依据保险合同及相关法律审核申请人提交的保险事故证明材料的合法性、有效性和一致性。核定保险合同效力、保险责任范围、受益人及份额。在LBS理赔电脑系统中处理，列明审核依据及结论，理算给付/豁免/协议/拒付金额。符合调查规定的案件，应即时在LBS理赔电脑系统中提起调查，注明疑点及需查证的事实，并与调查主管进行必要沟通，帮助确定调查方向。调查人员提交调查报告后，依据调查结果对案件进行审理。如经办岗的理赔人员认为调查报告不足以证明事故性质或仍存疑问，可再次提起调查。理赔管理——核赔业务管理签批经办岗的理赔人员将审核完的案件交签批人签批。签批人复核后，在LBS理赔电脑系统直接签批案件：-如认为需要补充调查的案件，可提起再调查；-如对核赔依据、结论有异议，可退回经办岗的理赔人员重新审核。-签批人可否决经办岗的二核提议，也可另行提起二核建议。签批岗的理赔人员对所签批案件负全责，并对经办岗的理赔人员负有指导义务。签批岗的理赔人员应对经办人、调查主管的工作情况考核打分。202XX月通知、给付理赔人员（理赔内勤）接到签批后的案件，应及时在LBS理赔电脑系统作通知处理，打印《理赔决定通知书》，并以电话/信件方式通知权利人。权利人办理领取保险金手续时，应在《理赔决定通知书》上签字。回销二核批单。202XX月回访、归档理赔内勤应对理赔受益客户进行电话回访应定期将理赔卷宗送档案室保管理赔管理——核赔业务管理理赔管理——核赔业务管理建立有效的交流机制二个人交换苹果后每人还是只有一个苹果，但二个人交换思想后就会有二个思想纵向横向专题研讨：根据地区案件特点及机构实际情况，确定研讨主题，解决工作中遇到的难点及困惑。理赔管理——核赔业务管理总公司理赔部只对二级机构进行考核二级机构理赔各岗位的考核由二级机构负责按照统一的考核规则分解各项考核指标最终考核方案有卓越项目小组确定本考核方案目前尚缺乏程序支持理赔法务管理03PART理赔管理——理赔法务管理诉讼案件存在的问题分公司对诉讼案件重视不够，有些直接交给办公室处理，不再过问，这种情况败诉率较高聘请的律师对保险业务不熟悉，责任心不强，法官工作没有及时沟通（及时沟通的目的不是贿赂法官主要是让法官明白保险的留程）没有及时上报，判决书下来后再请示、咨询解决办法；败诉案件多，对诉讼案件没有信心，有畏惧心理；应诉案件抓不住核心，适用法律不当，与法官沟通不到位。理赔管理——理赔法务管理诉讼案件解决办法拒赔案证据要充分、准确，做好诉讼准备；诉讼案件应及时上报，确保总公司对诉讼案件的了解和掌控；理赔人员对诉讼案件应积极配合，尽量到庭应诉；对应诉律师进行审核，首先听律师的观点，同时审核律师对保险案件的应诉经验；对审核不符合条件的律师应及时更换，以免因律师原因导致败诉；综合司法环境，诉前及时与法官沟通，确保法官对有关保险业务的了解；保险诉讼案件是媒体关注的焦点，有瑕疵案件尽量不诉，证据充分、责任明确案件不怕诉讼，尽量做到心中有数。理赔客户管理04PART理赔管理——理赔客户管理理赔受益客户电话回访

2002年8月：与电话中心的合作建立回访制度编写程序需求程序测试运行（手工上报数据）2002年11月：电话中心开发设计呼出模版系统自动导入95511呼出系统一、理赔受益客户电话回访工作进程二、理赔受益客户电话回访工作意义提升理赔服务品质严防理赔道德风险强化理赔风险控制规范理赔业务操作回访信息反馈对理赔工作改进及理赔风险控制起到重要作用理赔管理——理赔客户管理三、理赔受益客户电话回访工作介绍电话中心：—抽档筛选呼出数据—根据呼出数据完成电话回访—根据呼出结果每周编写“回访问卷明细表”、“回访问题件明细表”、“回访未成功件明细表”；邮件下发给总公司和各二级机构—根据呼出结果每月编写“回访统计表”、“回访问卷统计表”、“回访结果汇总分析表”邮件下发给总公司和各二级机构总公司理赔部：—制定相关政策、适时调整方案—每月进行数据分析—考核机构回访工作二级机构理赔部：—根据电话回访结果，及时跟踪分析汇总—回访问题件再回访—编制月报表，上报总公司和二级机构后援总理赔管理——理赔客户管理理赔服务举措制定与落实