住院病历护理文书质量考核评分标准

住院病历护理文书质量考核评分标准项目质量标准分值考核办法扣分原因扣分得分体

温

单

8%1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范2查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范(1)有漏项0.5(2)记录格式错误0.5(3)时间记录错误0.52.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范2查看体温单测试是否按常规或医嘱，绘制准确、规范(1)T、P、R缺项0.5(2)未按常规或医嘱测T、P、R0.5(3)T、P、R连线错误或漏连线0.5(4)突然发热无重测标识0.5(5)在常规时间外突然发热无绘画记录0.5(6)物理降温无标识0.5(7)体温不升、不在或拒测，记录格式错误0.5(8)使用呼吸机无标识或序号错误0.53.底栏项目记录按常规或医嘱要求，记录规范4查看记录是否按常规或医嘱要求，符号、计量单位使用是否正确(1)有漏项1(2)补充项目字迹不清或无计量单位1(3)符号（大便失禁、假肛、灌肠、持续导尿）、计量单位使用错误0.5(4)记录格式错误0.5(5)填错时间栏1入

出

院

评

估

单

10%4.按规范要求及时、准确评估病情并记录5查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范(1)本班内无评估记录2(2)评估缺项0.5(3)评估不准确0.5(4)签名不规范0.55.健康宣教及时，符合病情要求5查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施(1)宣教时间漏填写0.5(2)宣教漏项0.5(3)漏签名0.5护理记录单

45%6.护理记录使用医学术语，符合规范要求3查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认(1)签名不规范或漏签0.5(2)字迹潦草0.5(3)语句不通顺0.5(4)标点符号使用不正确0.5(5)英语缩写与医学术语使用不正确0.5(6)时间记录未使用24小时制1(7)每页第一行未注明日期和时间（首项无年份）0.57.转入、转出、分娩、手术、危、重症患者入院当日应有记录。5查看转入、转出、分娩、手术、危、重症入院有无记录，是否及时、规范(1)记录不及时或不规范1(2)记录内容不完整18、根据医嘱和病情客观记录病情、护理措施及效果20病情变化是否及时、准确记录；是否客观、真实；有无连续性、能动态反映病情(1)停止病危、病重记录无病情说明1(2)病情变化无记录2(3)记录不客观、不真实2(4)记录缺乏连续和动态变化2(5)病情变化未体现相应的护理措施1(6)无效果评价19.根据医嘱或病情要求监测并记录生命体征5查看是否根据医嘱或病情变化及时监测并记录T、P、R、Bp、SPO2、神志瞳孔、血糖、疼痛等(1)漏监测记录0.5(2)记录错误0.510.24小时出入量统计正确，记录规范5查看危重患者出入量是否动态、正确统计并记录(1)出入量名称、数量、剂量、单位、途径记录错误1(2)出入量统计错误1(3)记录有缺项0.5(4)记录格式错误0.511.做好抢救补记5查看抢救记录是否按规定时间完成补记(1)抢救补记不符合要求2(2)抢救补记未在6小时内完成312.正确修改2查看修改方法是否正确，签名是否规范(1)修改方法不正确0.5(2)上级护士审阅修改无签名与日期1(3)修改护理记录超过72小时1执

行

医

嘱

20%13.正确、及时执行医嘱，签全名6查执行医嘱是否及时，执行时间与签名是否规范(1)签名潦草无法辨认0.5(2)执行时间不规范0.5(3)医嘱执行签名不规范0.5(4)医嘱无签名114.执行转人、迁床医嘱，更改正确无漏项3查看转人或迁床是否规范记录(1)楣栏更改错误0.5(2)楣栏漏填写0.5(3)书写涂改0.515.执行取消医嘱签名符合规定要求5查看短期医嘱取消是否按规范要求签字(1)执行“取消”医嘱无签名0.5(2)执行“取消”医嘱无记录执行时间0.5(3)护士签字潦草0.5(4)未使用红笔签字0.516.皮试有结果，记录正确6查看皮试结果记录是否正确，皮试阳性者有无警示标识(1)皮试结果记录不正确0.5(2)皮试结果未记录在体温单1(3)皮试结果未记录在医嘱单1(4)皮试阳性者病历上无警示标识1手术

交接

单4%17.手术交接记录及时、准确、完整4查看手术交接记录是否及时、准确、完整(1)无手术交接记录单1(2)漏项0.5(3)记录有错误1(4)手术交接记录单漏签字0.5其

他

评

估

单

13%18、病历首页2病案质量评定正确，

及时签名(1)病案质量评定不正确0.5(2)病案审阅者、责任及质控护士漏签名，一处-0.5分0.519.围手术期记录单填写准确、完整5查看围手术期记录单填写是否准确、完整(1)未按时记录2(2)记录漏项0.5(3)记录错误120.ADL评分2