手术安全核查制度(三方)

手术安全核查制度(三方)一、总则

（一）制定目的

为规范手术安全核查流程，保障手术患者安全，防范手术相关风险，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。

（二）制定依据

本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《手术安全核查制度》（国卫医发〔2016〕10号）、《医疗机构手术分级管理办法》等法律法规及规范性文件制定。

（三）适用范围

本制度适用于二级及以上医疗机构开展的择期手术、急诊手术、限期手术等各类手术，以及介入治疗、有创检查等具有手术风险的操作。参与手术安全核查的三方主体为手术医师、麻醉医师及手术室护士。

（四）基本原则

手术安全核查遵循“安全第一、全员参与、全程核查、规范记录”原则，确保核查环节无遗漏、信息无误差、责任可追溯。

（五）责任主体

医疗机构是手术安全核查的责任主体，主要负责人为第一责任人。医务部门牵头组织落实，手术室、麻醉科、临床科室协同配合，确保制度执行到位。

二、核查流程

（一）核查前准备

1.信息收集

在手术安全核查开始前，手术团队需全面收集患者相关信息。这包括患者的基本身份信息，如姓名、年龄、性别和住院号，确保与病历记录一致。手术医师需核对手术类型、手术部位和手术方式，确认是否符合手术指征。麻醉医师则评估患者的麻醉风险，包括过敏史、用药史和既往手术史，以制定个性化麻醉方案。手术室护士负责收集患者体征数据，如血压、心率和血氧饱和度，并检查实验室报告，如血常规和凝血功能。信息收集过程中，三方人员需通过口头确认和书面记录相结合的方式，确保数据准确无误。例如，手术医师询问患者姓名，护士核对腕带信息，麻醉医师审查麻醉同意书，避免信息遗漏或错误。

2.资源准备

资源准备阶段，手术团队需确保所有手术相关设备和物资就绪。手术医师检查手术器械包是否完整，包括无菌器械、植入物和特殊工具，确认其有效期和消毒状态。麻醉医师准备麻醉设备，如监护仪、呼吸机和药品，确保药品剂量和类型匹配患者需求，并测试设备功能。手术室护士核对手术室环境，包括灯光、温度和湿度，以及急救设备如除颤器的可用性。资源准备强调预防性检查，例如，护士提前30分钟检查手术台和麻醉机，医师确认手术路径图，避免术中设备故障或物资短缺。三方人员共同参与资源清单审核，签字确认准备充分，为核查执行奠定基础。

3.人员到位

人员到位是核查前准备的关键环节，要求三方人员按时并按规定角色参与。手术医师需在术前30分钟到达手术室，熟悉手术方案，并担任核查主导者。麻醉医师提前20分钟到场，评估患者状态，准备麻醉诱导，并负责麻醉相关核查。手术室护士在术前15分钟到位，检查患者身份和手术部位，并担任记录员。人员到位时，三方需通过简短会议明确分工，例如，医师负责手术细节，护士核对患者信息，麻醉师监控生命体征。若人员迟到或缺席，需由替补人员接替，并重新进行信息确认，确保团队协作无间断，为核查执行创造条件。

（二）核查中执行

1.首次核查

首次核查在手术开始前进行，三方人员共同围绕患者身份、手术部位和麻醉安全进行确认。手术医师首先口头陈述患者姓名、手术类型和预期结果，护士通过腕带和病历验证信息，麻醉师补充麻醉风险评估，如气道管理和过敏反应预案。三方需逐项核对手术安全核查表，包括患者身份确认、手术标记、麻醉计划和抗生素使用。例如，医师询问患者姓名，护士检查手术部位标记，麻醉师确认禁食状态。首次核查强调即时互动，通过问答形式确保三方理解一致，避免误解。核查完成后，三方签字确认，方可开始麻醉诱导或手术切口，防止未准备就绪的手术进行。

2.再次核查

再次核查在手术关键步骤时执行，聚焦于手术进程中的动态变化。手术医师在切开皮肤或插入导管前，报告当前操作和潜在风险，如出血或器官损伤。麻醉师实时监测患者生命体征，如血压和心率变化，并调整麻醉深度，确保患者稳定。护士核对无菌操作和器械使用，如更换敷料或植入物，并记录时间点。三方需通过口头简报和视觉检查相结合，例如，医师提示关键步骤，护士确认器械计数，麻醉师报告药物剂量。再次核查的频率根据手术复杂度调整，如大型手术每30分钟进行一次，小型手术在关键节点进行。此环节确保三方及时响应术中变化，降低并发症风险。

3.最终核查

最终核查在手术结束前进行，三方共同确认手术完成情况和患者状态。手术医师报告手术结果，如切除范围或修复情况，并核对器械和敷料数量，确保无遗留物。麻醉师评估患者苏醒状态，如呼吸功能和意识水平，并准备转运计划。护士检查伤口包扎和引流管安置，并记录术后医嘱。三方需逐项核查手术安全核查表，包括手术记录、标本处理和患者转运安排。例如，医师确认手术完成，护士核对器械计数，麻醉师评估麻醉恢复。最终核查强调细节验证，通过三方签字确认，防止术后并发症或信息遗漏，为患者安全收尾。

（三）核查后处理

1.记录存档

记录存档是核查后的首要任务，手术团队需将核查信息系统化整理和保存。手术医师负责填写手术记录单，详细描述手术过程、发现和并发症，并签字确认。麻醉师记录麻醉用药、生命体征变化和苏醒时间，形成麻醉报告。护士则核查安全核查表，确保所有项目完整，并录入电子病历系统。记录存档要求实时性和准确性，例如，三方在手术室现场核对信息，避免事后修改。存档方式包括纸质和电子双备份，纸质文件由手术室保管，电子文件上传至医院信息系统，保存期限不少于患者出院后5年。此环节确保核查信息可追溯，支持后续质量评估。

2.问题反馈

问题反馈机制针对核查中发现的异常情况，促进及时处理和改进。手术团队需在核查后24小时内召开反馈会议，讨论问题根源，如信息错误或设备故障。三方共同分析问题，例如，护士报告患者身份核对失误，医师分析手术偏差原因，麻醉师评估麻醉相关风险。反馈会议需形成书面报告，包括问题描述、影响分析和改进建议，提交医务部门审核。问题反馈强调责任明确，如由护士长跟进整改，医师提供培训，麻醉师调整流程。通过定期反馈，如每月汇总报告，团队可识别系统性问题，如高频错误环节，并采取针对性措施，防止问题重复发生。

3.持续改进

持续改进基于核查反馈和数据分析，优化手术安全核查流程。手术团队需每季度评估核查数据，如错误率或延迟次数，识别趋势和薄弱点。三方参与改进讨论，例如，护士建议简化核查表，医师推荐技术培训，麻醉师提出设备升级。改进措施包括修订核查流程，如增加自动化核对系统，或开展模拟演练，提升团队协作能力。持续改进强调循环迭代，通过试点实施新流程，收集效果反馈，再全面推广。例如，在试点科室测试简化核查表后，根据护士反馈调整格式，再推广至全院。此环节确保制度动态适应，长期提升手术安全水平。

三、责任分工

（一）手术医师职责

1.核查主导

手术医师在核查流程中担任主导角色，负责统筹整体安全确认工作。在首次核查阶段，需主动陈述患者身份信息、手术类型及预期结果，确保三方理解一致。例如，通过口头明确患者姓名、住院号及手术部位标记情况，避免信息传递偏差。在关键步骤核查时，需实时报告手术进展，如切开皮肤前确认解剖位置正确，或植入物使用前核对型号规格，防止操作失误。

2.方案制定

手术医师负责制定个性化手术方案，并在核查前完成方案细节确认。需明确手术指征、预期风险及应急预案，例如对复杂手术制定多套备选方案，并在团队会议中说明。方案制定需结合患者既往病史和最新检查结果，如高血压患者需调整术中血压控制目标，糖尿病患者评估血糖监测频率。方案变更时，必须重新启动核查流程，确保三方同步更新信息。

3.风险沟通

手术医师承担与患者及家属的术前沟通责任，需清晰解释手术风险、替代方案及预期效果。沟通内容需记录在病历中，并由患者或家属签字确认。例如，对高龄患者重点告知麻醉风险，对恶性肿瘤患者说明手术范围及术后并发症可能性。沟通后需向麻醉医师和护士传递关键信息，如患者拒绝输血或存在特殊宗教禁忌，确保团队全面了解患者意愿。

（二）麻醉医师职责

1.麻醉评估

麻醉医师负责全面评估患者麻醉耐受性，核查前需完成麻醉风险评估表。评估内容包括ASA分级、气道状况、心肺功能及药物过敏史，例如对困难气道患者提前准备喉镜或纤维支气管镜。评估结果需在首次核查时向团队通报，如发现未控制的高血压或哮喘，建议延期手术或调整麻醉方案。评估过程需结合实验室检查，如凝血功能障碍患者需调整抗凝药物使用时机。

2.麻醉实施

麻醉医师主导麻醉药物选择及术中生命体征监测。在核查中需确认麻醉设备功能正常，如呼吸机参数设置、监护仪报警阈值等。例如，全麻患者核查气管插管工具备齐性，椎管内麻醉患者确认穿刺包无菌状态。术中需实时调整麻醉深度，根据血压、心率变化调整药物剂量，如失血患者加快补液速度，确保血流动力学稳定。麻醉苏醒阶段需评估患者意识状态、肌力恢复及疼痛控制情况，符合拔管标准后方可转运。

3.应急响应

麻醉医师负责术中突发状况的应急处置，需在核查前明确应急预案。例如，过敏性休克患者准备肾上腺素、甲泼尼龙等抢救药品，大出血患者备足血制品。核查中需确认急救设备就绪，如除颤器电量充足、吸引器功能正常。术中一旦发生恶性高热或心跳骤停，立即启动相应流程，同时通知手术团队暂停操作，优先保障患者生命安全。

（三）手术室护士职责

1.患者核对

手术室护士负责患者身份及手术部位双重核对，核查前需确认腕带信息与病历一致。例如，通过询问患者姓名、核对住院号及手术部位标记，确保“三确”原则（正确患者、正确手术、正确部位）。在转运患者至手术台时，需再次核对信息，避免接错患者。对于意识障碍患者，需通过家属或病历照片确认身份，防止信息混淆。

2.器械管理

护士负责手术器械及植入物的准备与清点，核查前需完成器械包完整性检查。例如，核对手术器械包灭菌指示卡，确认有效期；清点纱布、缝针等耗材数量，并记录在器械清点单上。术中需严格执行“双人核对”制度，如器械护士与巡回护士共同清点器械，防止异物遗留体内。特殊器械如吻合器、止血材料需提前测试功能，确保术中正常使用。

3.环境监控

护士负责手术室环境安全监控，核查前需确认设备状态及无菌条件。例如，调节手术室温度至22-25℃，湿度40-60%；检查无影灯、电刀等设备电源；确认手术间层流系统正常运行。术中需监督无菌操作执行情况，如手术人员手卫生合规性、无菌巾覆盖范围等。发现违规操作时，立即提醒纠正，如未戴无菌手套接触患者皮肤时要求重新更换。

（四）协作机制

1.信息同步

三方需建立即时信息共享机制，核查前通过简短会议同步关键信息。例如，手术医师说明手术难点，麻醉医师提示麻醉风险点，护士报告患者特殊需求。术中通过手势或暗号传递紧急信息，如大出血时护士快速传递吸引器，麻醉医师加快输血速度。术后需共同复盘核查过程，记录信息传递中的疏漏点，如患者过敏史未及时通报，优化沟通流程。

2.决策协同

对于核查中发现的问题，三方需共同决策处理方案。例如，手术部位标记模糊时，手术医师重新标记，护士拍照存档，麻醉医师暂停麻醉等待确认。若患者突发新发疾病，如术中心电图异常，麻醉医师暂停手术，手术医师评估病情，护士准备急救药品，共同决定是否继续手术或转ICU。决策过程需记录在核查表中，明确各方意见及最终方案。

3.责任追溯

建立责任追溯制度，核查表需三方签字确认。例如，手术医师对手术方案负责，麻醉医师对麻醉安全负责，护士对器械清点负责。若发生不良事件，通过核查表追溯责任环节，如器械遗留体内时核对清点单签字时间。定期召开责任分析会，核查高频失误点，如护士频繁漏记器械数量，需加强培训或引入智能清点系统。

四、监督与评估

（一）日常监督

1.巡查机制

医院质控部门每日派专人巡查手术区域，随机抽查正在进行的手术核查流程。巡查人员以观察员身份记录三方人员是否在规定时间点完成身份核对、手术标记确认等关键环节。例如，在首次核查阶段重点观察手术医师是否主动陈述患者信息，护士是否同时核对腕带与病历，麻醉医师是否同步报告麻醉风险评估。巡查中发现未按流程执行的案例，如三方未同时在场或遗漏核查项目，立即现场纠正并记录在案。巡查结果每周汇总至医务科，作为科室绩效考核依据。

2.抽查制度

每月随机抽取10%的手术病例进行核查记录复核。质控人员调取手术安全核查表与电子病历系统中的手术记录、麻醉记录进行比对，核查信息一致性。例如，核查手术部位标记是否与记录中的切口位置一致，抗生素使用时间是否符合规定。对发现的不符项标注为"高风险漏洞"，如麻醉用药剂量与核查表记录不符，由科室主任牵头在48小时内完成原因分析并提交整改报告。抽查结果纳入科室年度医疗质量评分。

3.记录审核

手术室护士长每日核查所有手术安全核查表的填写完整性，重点检查三方签字栏是否齐全、时间节点是否逻辑连贯。例如，核查首次核查时间是否早于麻醉开始时间，最终核查时间是否晚于手术结束时间。发现空项或时间矛盾记录时，立即联系相关人员补充说明。每月汇总记录缺陷数据，如连续三个月某科室签字缺失率超过5%，启动专项培训。

（二）定期评估

1.指标设定

建立手术安全核查质量评估指标体系，包含过程指标与结果指标。过程指标包括：核查完成率（≥98%）、三方同时在场率（100%）、记录完整率（100%）；结果指标包括：手术部位错误率（0）、异物遗留率（0）、麻醉相关并发症发生率（降低20%）。每季度采集全院手术数据，通过医疗质量管理系统自动生成指标趋势图。例如，若连续两季度核查完成率低于95%，触发全院警示。

2.数据分析

成立由医务科、麻醉科、手术室组成的专项分析小组，每季度召开评估会议。采用根因分析法对核查失败案例进行深度剖析。例如，针对某例手术部位标记错误事件，分析发现主因是术前标记环节未执行"双人确认"，随后修订制度要求标记必须由手术医师与护士共同完成。通过对比分析不同手术类型（如急诊手术与择期手术）的核查错误率，识别高风险场景，如夜间急诊手术的核查错误率较日间高30%，针对性增加人力配置。

3.结果应用

评估结果与科室绩效直接挂钩，设立"手术安全核查质量奖"，对季度指标达标率100%的科室给予奖励。对连续两季度未达标科室，由院长约谈科室负责人并制定整改计划。例如，某骨科手术器械清点错误率超标，整改措施包括引入智能器械管理系统、开展模拟清点演练。评估结果同时用于修订制度内容，如根据数据分析发现"麻醉诱导前核查"环节易遗漏，将该环节纳入强制核查项目。

（三）改进机制

1.问题整改

建立问题整改闭环管理机制，对监督评估中发现的问题实行"五定"原则：定责任人、定整改措施、定完成时限、定验收标准、定跟踪人。例如，针对"患者身份核对错误"问题，由护理部牵头制定《患者身份管理规范》，要求所有手术患者必须同时核对腕带、病历及口头确认，培训覆盖率需达100%，两周内完成全院考核。整改完成后由质控部门现场验收，未达标者重新培训。

2.流程优化

根据评估数据持续优化核查流程。例如，针对"核查表填写繁琐"导致执行率下降的问题，简化表格内容，将非必要字段移至电子系统后台，保留12项核心核查项目。同时开发移动端核查APP，实现三方实时电子签名与数据上传，减少纸质记录耗时。又如发现"最终核查"环节常因手术结束匆忙而遗漏，将其调整为患者转运前必须完成的独立环节，由巡回护士专项负责。

3.持续培训

建立分层级培训体系：新入职人员接受岗前标准化培训，每年不少于4学时；资深人员每半年参加案例复盘会；科室主任每年组织1次应急演练。培训内容聚焦典型错误案例，如模拟"手术部位标记错误"情景，让三方人员现场演示正确处置流程。培训效果通过情景考核评估，如要求受训者在模拟手术中准确完成所有核查项目，错误超过3项者需复训。培训记录纳入个人继续教育档案。

五、应急处理

（一）应急响应机制

1.预案制定

医院需针对手术中可能出现的突发状况制定专项应急预案，涵盖麻醉意外、大出血、设备故障等常见风险。预案内容需明确处置流程、人员分工及物资准备，例如对过敏性休克患者，要求立即停止可疑药物注射，给予肾上腺素0.5-1mg肌注，同时呼叫麻醉医师协助抢救。预案制定需结合临床实际，如针对老年患者术中突发心律失常，提前准备胺碘酮、利多卡因等急救药品，并明确除颤仪的使用步骤。预案每季度更新一次，确保与最新诊疗指南同步。

2.启动流程

当术中发生紧急情况时，由现场最高职称人员启动应急响应。例如，麻醉医师发现患者血氧饱和度骤降至85%以下，立即发出红色警示，手术团队暂停操作，同时启动心肺复苏流程。启动流程需遵循"先处置后汇报"原则，抢救生命优先，同时由巡回护士通知医务科和科室主任。响应分级采用颜色标识：红色代表危及生命，需全员参与；黄色代表潜在风险，需密切观察；蓝色代表设备故障，需技术支持。

3.资源调配

手术室配备应急资源箱，内置气管插管包、心包穿刺包等急救器械，固定放置于易取位置。应急小组由麻醉医师、外科医师、护士组成，24小时待命。例如，当发生术中大出血时，应急小组10分钟内到位，外科医师负责止血，麻醉医师快速输血，护士准备凝血酶和止血材料。资源调配需建立绿色通道，如紧急输血时，检验科30分钟内完成血型鉴定和配血，手术室优先使用。

（二）常见场景处置

1.麻醉相关

麻醉意外是最常见的紧急情况，需快速识别并干预。例如，全麻患者出现支气管痉挛时，立即加深麻醉并给予沙丁胺醇雾化，同时监测气道压力变化。椎管内麻醉发生全脊麻时，立即面罩给氧，准备气管插管设备，并给予血管活性药维持血压。处置过程中需保持沟通畅通，如麻醉医师每30秒向团队报告生命体征变化，避免信息断层。

2.手术相关

手术中突发状况需精准应对。例如，肝脾手术发生大出血时，术者用纱布填塞压迫止血，助手吸引积血，麻醉医师快速补充血容量，护士准备自体血回输设备。肠道手术发生吻合口瘘时，立即用缝线加固瘘口，放置引流管，术后转入ICU监护。对于复杂手术如心脏搭桥，需提前建立体外循环应急预案，确保突发停跳时能迅速转机。

3.设备故障

术中设备故障需快速切换备用方案。例如，麻醉机突然失灵时，立即启用备用呼吸机，同时手动通气维持患者氧合。电刀故障时，改用止血钳结扎或超声刀止血。手术室配备UPS电源保障供电，关键设备如监护仪、除颤器均有备用电池。故障发生后需记录具体时间、现象及处置措施，48小时内由设备科完成检修报告。

4.患者突发状况

患者自身疾病突然加重需多学科协作。例如，高血压患者术中血压骤升至200/120mmHg，暂停手术给予硝普钠降压，心内科医师会诊调整用药。糖尿病患者发生低血糖时，立即静脉推注50%葡萄糖溶液，监测血糖变化。对精神异常患者，由麻醉医师给予镇静药物，必要时请精神科医师到场。

（三）事后管理

1.事件记录

应急处置结束后，24小时内完成详细记录。内容包括事件发生时间、具体表现、处置措施、用药剂量及患者转归。例如，某例过敏性休克事件需记录：患者注射抗生素后5分钟出现皮疹、血压降至70/40mmHg，给予肾上腺素1mg静推、地塞米松10mg静推，30分钟后血压回升至100/60mmHg。记录需三方共同签字确认，确保信息准确完整。

2.原因分析

每月召开应急事件分析会，采用"5Why"方法深挖根源。例如，某次手术部位错误事件分析发现：主因是术前标记未执行"双人核对"，根本原因是人员培训不足。分析会需形成书面报告，明确直接原因、间接原因及系统漏洞，如手术室照明不足导致标记不清，需调整照明设备。

3.流程改进

根据分析结果优化应急流程。例如，针对"设备故障频发"问题，将关键设备检查纳入术前核查清单，增加每日开机测试环节。对"沟通不畅"问题，引入标准化警示用语，如红色警报时统一使用"立即暂停手术"的指令。改进措施需验证效果，如新流程实施后应急响应时间缩短50%，则予以固化。

4.培训演练

每季度组织应急演练，模拟真实场景提升实战能力。例如，模拟术中大出血场景，考核团队在压力下的分工协作：术者止血、麻醉医师输血、护士记录。演练后进行复盘，重点讨论处置中的不足，如某次演练中发现备用呼吸机位置隐蔽，随即调整存放位置。培训采用"情景+案例"模式，通过真实案例讲解增强记忆。

六、保障措施

（一）组织保障

1.领导机制

医院成立手术安全核查专项领导小组，由院长担任组长，医务科、护理部、麻醉科、手术室及各手术科室主任为成员。领导小组每季度召开专题会议，审议核查制度执行情况，协调解决跨部门协作问题。例如，针对急诊手术核查流程延误问题，会议决定由急诊科与手术室建立绿色通道，确保核查人员10分钟内到位。领导小组下设办公室，负责日常督查与反馈，确保制度落地。

2.部门协作

建立跨部门联席会议制度，每月召开一次医务科、麻醉科、手术室、设备科、信息科参与的协调会。会议聚焦核查流程中的衔接痛点，如信息传递滞后问题，信息科开发移动端核查APP，实现三方实时电子签名与数据同步。又如针对器械清点效率问题，设备科引入智能计数系统，减少人工清点时间。部门协作强调责任共担，如麻醉设备故障由设备科牵头维修，手术室提供备用设备。

3.考核激励

将手术安全核查纳入科室绩效考核体系，设置"核查完成率""三方同时到场率""记录完整率"等核心指标。对连续三个月达标率100%的科室给予绩效加分，如骨科手术室因核查规范获评"安全示范科室"，奖励团队活动经费。对未达标科室实行"一票否决"，取消年度评优资格。同时设立"核查之星"个人奖项，表彰主动发现并纠正隐患的医护人员，如护士长在核查中发现患者过敏史未记录，获通报表扬。

（二）资源保障

1.人员培训

建立分层级培训体系：新入职人员需完成16学时标准化培训，通过情景考核后方可上岗；资深人员每半年参加案例复盘会，分析典型错误；科室主任每年组织1次应急演练。培训采用"理论+实操"模式，例如模拟手术部位标记错误场景，让三方人员现场演示"双人确认"流程。培训效果通过闭卷考试与模拟操作双重评估，新员工错误率超过3项需复训。培训记录纳入个人晋升档案，如晋升主治医师需核查培训合格证明。

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