兰州某医院医疗护理工作流程规范与质量控制

[兰州某医院]医疗护理工作流程规范与质量控制第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[兰州某医院]医疗护理工作中可能出现的各类突发事件，提升医院快速反应和应急处理能力，健全医疗护理应急机制，最大程度地减少突发事件及其造成的损害，保障[居民]生命健康和财产安全，维护正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及相关规定，结合[兰州某医院]实际，制定本规范与质量控制办法。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。兰州某医院成立医疗护理应急指挥体系（以下简称指挥体系），由院领导担任总指挥，全面负责医疗护理突发事件的应对处置工作。建立快速反应机制，确保信息接报、指挥调度、资源调配、现场处置等环节高效衔接，实现快速响应、精准施策、有效控制。

2.分级负责与属地管理。遵循医院内部层级管理和科室职责划分原则，发生医疗护理突发事件后，由相应级别的指挥机构或责任科室启动应急预案。各科室负责人是本科室医疗护理应急工作的“第一责任人”，在院级指挥体系统一领导下，落实属地（科室）管理，确保应急处置责任到人、措施到位。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合的方针，强化医疗护理风险排查和隐患治理，建立常态化风险评估和监测机制。加强日常巡查、病例监测、异常情况研判，实现早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗，第一时间采取控制措施，将事件影响控制在最小范围。

4.系统联动与群防群控。构建院前急救、院内诊疗、院感控制、后勤保障、信息沟通等环节联动的应急响应网络，实现各部门、各科室信息共享、资源统筹、协同作战。动员和组织医护、行政、后勤等人员积极参与，形成全院动员、全员参与的群防群控工作格局。

5.区分性质与依法处置。严格依据国家法律法规和医院规章制度，区分事件性质（如医疗安全事件、公共卫生事件、自然灾害事件等），采取相应处置措施。在应急处置过程中，必须尊重患者权利，保护患者隐私，保障[居民]合法权益，做到程序合法、处置得当、信息公开透明，维护医疗秩序和社会稳定。

第三条适用范围

本规范与质量控制办法适用于[兰州某医院]辖区内各类医疗护理突发事件的应急处置工作。本规范与质量控制办法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，医疗秩序受到严重影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边发生的涉及[居民]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、群体性医疗纠纷等事件，邪教的非法传教活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院及周边稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，医院内部治安事故，重大医疗设备故障，大型群体活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成医院[居民]健康严重损害的传染病疫情、群体性不明原因疾病、食品安全事故、职业危害事件等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对医院[居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：地震、洪水、暴雪等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络发布有害信息，进行反动、色情、迷信等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络信息安全的事件。

7.其他影响医院安全稳定的公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[兰州某医院]成立突发事件处置工作领导小组，领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、其他影响医院安全稳定的公共事件应急处置工作组、信息工作组等八个工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、护理、行政的副院长

成员：医务部、护理部、院办、纪检监察室、人力资源部、财务部、后勤保障部、保卫科、信息科、感控科、各临床科室负责人、各医技科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[兰州某医院]辖区内各类突发事件的应急响应行动，下达应急处置指令，协调资源配置，审定应急处置方案，向上一级主管部门汇报重大突发事件情况。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在院办，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、整理、分析突发事件相关信息，及时向领导小组报告；协助领导小组起草应急处置方案、决定和命令；协调各工作组、各部门的应急处置工作；负责应急处置信息的上传下达和发布；组织突发事件应急演练；总结突发事件应急处置经验教训；督导、检查各部门落实突发事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、保卫科、纪检监察室、人力资源部、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责维护医院内部秩序，处置医患纠纷、集体投诉等群体性事件；配合公安机关处置医院内发生的治安事件；分析事件原因，提出处置建议，协助开展调查工作；落实领导小组的决策部署，确保医院安全稳定。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管安全保卫的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、医务部、护理部、纪检监察室、人力资源部、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责现场警戒、人员疏散、证据保护；配合公安机关开展现场处置、人员搜查、调查取证等工作；维护现场秩序，防止次生事件发生；及时上报事件情况，落实领导小组的处置要求。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗或护理的副院长担任，副组长由医务部或护理部负责人担任。工作组成员由医务部、护理部、院办、后勤保障部、保卫科、信息科、感控科、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在事发部门或院办。

主要职责：负责组织救治伤员，开展医疗救治；组织疏散人员，保护财产；协调抢修受损设施设备；开展事故原因调查，提出防范措施；落实领导小组的应急处置指令，确保人员安全和医疗秩序。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗或护理的副院长担任，副组长由感控科负责人担任。工作组成员由医务部、护理部、感控科、院办、保卫科、信息科、后勤保障部、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在感控科。

主要职责：负责疫情监测、报告和信息发布；开展现场流行病学调查；落实隔离、消毒等防控措施；组织医疗救治；协调医疗资源；开展健康教育，提高[居民]防护意识；落实领导小组的应急处置指令，控制疫情传播。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、保卫科、后勤保障部、医务部、护理部、信息科、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责组织人员疏散和避险；维护现场秩序，保障基本生活；协调抢险救灾工作；组织医疗救治；及时上报事件情况，落实领导小组的处置要求。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息化的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务部、护理部、院办、保卫科、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责网络与信息安全事件的监测、预警和处置；开展应急处置技术支持，恢复信息系统运行；保护患者信息隐私；分析事件原因，提出防范措施；落实领导小组的处置要求，确保医院信息系统安全稳定运行。

7.其他影响医院安全稳定的公共事件应急处置工作组。组长由分管行政的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、保卫科、医务部、护理部、后勤保障部、信息科、感控科、涉事科室负责人组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责处置除上述类别外，可能影响医院安全稳定的其他突发公共事件，如大型活动安全、涉外事件等；分析事件原因，制定处置方案；协调各方力量，落实应急处置措施；维护医院正常秩序，保障[居民]安全。

8.信息工作组。组长由分管行政的副院长担任，副组长由院办主任担任。工作组成员由院办、医务部、护理部、信息科、保卫科等相关部门人员组成。工作组办公室设在院办。

主要职责：负责突发事件信息的收集、核实、分析、上报和发布；建立信息报告机制，确保信息畅通；负责撰写突发事件应急处置情况报告；协调媒体采访报道，维护医院声誉；为领导小组的决策提供信息支持。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防、及时发现和报告[兰州某医院]辖区内突发事件，建立科学规范的信息管理机制，特制定本规范。本规范适用于[兰州某医院]医疗护理工作中各类突发事件的预防预警信息管理。

1.信息报送核心原则

（1）及时性。信息报送必须迅速及时，确保第一时间掌握和传递突发事件信息。

（2）首报意识。任何部门或个人发现突发事件或隐患，均应第一时间向指定机构报告，不得延误。

（3）真实性。报送信息必须客观真实，不得歪曲、隐瞒或捏造事实。

（4）完整性。报送信息应包含应急信息核心要素，做到要素齐全、内容完整。

（5）续报要求。事件情况发生变化或未得到有效控制时，应及时续报最新进展和处置情况。

2.[兰州某医院]突发事件信息报送流程

（1）初报：信息发现部门或个人立即向所在科室负责人报告，科室负责人核实后向院办报告。

（2）核报：院办接到报告后，进行初步核实和信息汇总，立即向领导小组组长报告。

（3）上报：领导小组组长批准后，由院办按照事件级别和性质，向上一级主管部门报告。

（4）发布：根据领导小组指示，由信息工作组负责信息发布和舆论引导。

3.紧急书面信息报送流程

（1）事件发生后，信息发现部门或个人应立即电话报告院办，报告核心信息要素。

（2）院办在接到电话报告后，立即核实信息，并向领导小组组长报告。

（3）领导小组组长批准后，由院办在2小时内完成书面报告，内容包括应急信息核心要素，并附相关证据材料。

（4）书面报告通过内部网络或加密邮件发送至上级主管部门，并抄送相关单位。

4.应急信息核心要素清单

（1）时间：事件发生的确切时间，包括小时、分钟。

（2）地点：事件发生的具体位置，包括科室、楼层、区域。

（3）规模：事件影响范围，包括涉及人数、面积、设备等。

（4）伤亡：事件造成的人员伤亡情况，包括轻伤、重伤、死亡人数。

（5）起因：事件发生的原因，包括直接原因和间接原因。

（6）评估：事件性质和影响程度的初步评估。

（7）措施：已经采取的应急处置措施，包括人员疏散、现场控制、医疗救治等。

（8）进展：事件发展情况和处置进展，包括最新动态和预计结果。

（9）其他：需要补充说明的信息，包括相关证据材料、照片、视频等。

5.重大突发事件紧急报告要求

下列突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，并在2小时内书面报送信息至省委办公厅：

（1）重大自然灾害：如地震、洪水、暴雪等造成重大人员伤亡或财产损失的灾害事件。

（2）重大事故灾难：如医院内部火灾、建筑物倒塌、重大医疗设备故障等造成重大人员伤亡或财产损失的灾难事件。

（3）重大公共卫生事件：如传染病疫情、群体性不明原因疾病等造成或可能造成重大人员伤亡的公共卫生事件。

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态：如涉及国家安全、领土完整、外交关系等方面的紧急事件。

（5）重大预警动向：如可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向。

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况：如恐怖袭击、群体性事件等严重影响国家安全和社会稳定的紧急事件。

第九条预防预警行动

在[兰州某医院]突发事件处置工作领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关职能部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。各工作组、各部门依据职责分工，落实应急管理工作职责，定期检查评估应急机制运行情况，及时发现并解决存在问题，确保应急机制有效运转。

2.持续完善各类应急预案。定期组织对各类突发事件应急预案的评估和修订，确保预案的针对性、实用性和可操作性。根据法律法规变化、医院实际情况调整以及演练评估结果，及时更新预案内容，并做好预案的备案和宣传工作。

3.加强应急队伍建设。建立健全应急队伍管理制度，明确队伍组成、职责分工和培训要求。定期组织开展应急队伍培训，提升队员的专业技能、应急处置能力和协同作战能力。加强应急队伍日常管理和维护，确保队伍随时处于良好状态。

4.定期组织应急培训和模拟演练。制定年度应急培训和演练计划，定期组织开展不同类型、不同规模的应急培训和模拟演练，包括桌面推演、实战演练等，检验预案的可行性、队伍的实战能力和各部门的协同配合能力，并根据演练情况改进应急预案和处置措施。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据应急预案和实际需要，制定应急物资储备清单，明确物资种类、数量、存放地点和保管要求。定期检查和维护应急物资，确保物资的质量和有效性。建立应急物资出入库管理制度，确保物资管理规范、账物相符，并在需要时能够充足、及时地供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据突发事件造成的危害程度、影响范围、人员伤亡以及财产损失等因素，将[兰州某医院]辖区内突发事件分为以下四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大突发事件。指造成或可能造成重大人员伤亡（如100人以上伤亡）或重大财产损失（如直接经济损失1亿元以上），严重威胁医院正常运行和公共安全的重大事故灾难或公共卫生事件；或在[兰州某医院]辖区内发生需要动用省级应急力量的特别重大事件。

（2）II级事件（橙色预警）：重大突发事件。指造成或可能造成较大人员伤亡（如50人以上、100人以下伤亡）或较大财产损失（如直接经济损失5000万元以上、1亿元以下），严重影响医院正常运行和公共安全的重大事故灾难或公共卫生事件。

（3）III级事件（黄色预警）：较大突发事件。指造成或可能造成一定人员伤亡（如10人以上、50人以下伤亡）或一定财产损失（如直接经济损失1000万元以上、5000万元以下），对医院正常运行和公共安全造成较严重影响的事件。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般突发事件。指造成或可能造成少量人员伤亡（如10人以下伤亡）或轻微财产损失（如直接经济损失1000万元以下），对医院正常运行和公共安全造成一定影响，但影响范围和危害程度相对较轻的事件。

2.各级事件应急响应程序

突发事件发生后，[兰州某医院]应根据事件的性质、危害程度和发展态势，迅速启动相应等级的应急响应程序，做到快速反应、有效处置。

（1）I级事件（红色预警）应急响应

I级事件发生后，事发部门或个人必须在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即核实并报告领导小组组长，同时启动医院I级应急响应预案，成立现场指挥部。

核心动作：

①20分钟内：信息初报至院办，并启动I级预案。

②1小时内：院办将事件基本情况、已采取措施等详细报告至上级主管部门，并根据指示开展处置。

③核心动作：成立现场指挥部，组织开展现场应急处置，包括但不限于人员疏散、医疗救治、现场控制、信息核实与报告、后勤保障等，同时做好舆论引导和向上级汇报工作。

（2）II级事件（橙色预警）应急响应

II级事件发生后，事发部门或个人必须在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即核实并报告领导小组组长，同时启动医院II级应急响应预案，成立现场指挥部。

核心动作：

①20分钟内：信息初报至院办，并启动II级预案。

②1小时内：院办将事件基本情况、已采取措施等详细报告至上级主管部门，并根据指示开展处置。

③核心动作：成立现场指挥部，组织开展现场应急处置，包括但不限于人员疏散、医疗救治、现场控制、信息核实与报告、后勤保障等，同时做好舆论引导和向上级汇报工作。

（3）III级事件（黄色预警）应急响应

III级事件发生后，事发部门或个人必须在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即核实并报告领导小组组长，同时启动医院III级应急响应预案，成立现场指挥部。

核心动作：

①20分钟内：信息初报至院办，并启动III级预案。

②1小时内：院办将事件基本情况、已采取措施等报告至上级主管部门，并根据指示开展处置。

③核心动作：成立现场指挥部，组织开展现场应急处置，包括但不限于人员疏散、医疗救治、现场控制、信息核实与报告、后勤保障等，同时做好舆论引导和向上级汇报工作。

（4）IV级事件（蓝色预警）应急响应

IV级事件发生后，事发部门或个人必须在20分钟内将初步信息报告至院办，院办立即核实并报告领导小组组长，同时启动医院IV级应急响应预案，由分管领导或相关部门负责现场处置，并视情向领导小组汇报。

核心动作：

①20分钟内：信息初报至院办，并启动IV级预案。

②及时汇报：根据事件情况，及时向领导小组汇报处置进展。

③1小时内：院办将事件基本情况、已采取措施等报告至上级主管部门。

④核心动作：启动相应处置措施，控制事态发展，做好信息核实与初步报告，并根据需要协调资源，同时做好现场秩序维护和舆论引导工作。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部是突发事件现场应急处置的最高领导机构，其核心任务包括：

（1）控制事态：迅速制定现场处置方案，组织力量开展现场警戒、人员疏散、危险源控制等工作，防止事件扩大和次生灾害发生。

（2）掌握进展：通过信息收集、现场勘查、人员询问等方式，全面掌握事件发展态势、影响范围和人员伤亡情况，为决策提供依据。

（3）及时报告：按照信息报告规范和程序，及时、准确、全面地向上级指挥部和相关部门报告事件情况、处置进展和需要协调解决的问题。

（4）适时发布信息：根据上级指挥部授权，统一发布事件信息，澄清事实，回应关切，引导舆论，维护医院声誉和社会稳定。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

[兰州某医院]必须建立健全覆盖信息收集、传递、报送、处理全流程的运行机制，确保信息渠道的安全畅通和高效运转。具体要求如下：

1.信息收集：建立多渠道信息收集网络，包括但不限于临床科室信息报告、院办信息汇总、保卫科巡逻监控、网络信息安全监测等，确保第一时间获取事件信息。

2.信息传递：构建医院内部应急信息专用网络和通讯通道，确保信息传递的快速、准确。充分利用有线、无线、卫星等多种通讯方式，保障特殊情况下信息传递畅通。

3.信息报送：制定严格的信息报送标准和程序，明确不同等级事件的信息报送层级、时限要求。确保信息报送责任到人，杜绝迟报、漏报、瞒报。

4.信息处理：成立应急信息分析研判小组，对收集到的信息进行及时核实、分析、评估，为应急处置决策提供科学依据。建立信息共享机制，确保相关数据准确、完整、规范。

5.设备保障：定期检查和维护通讯设备和信息系统，确保设备完好、运行稳定。制定设备应急预案，明确故障处置流程和责任人，保障应急通讯和信息系统随时处于备用状态。

第十二条物资与资金保障

1.经费保障：[兰州某医院]将应急处置经费纳入年度预算，并根据实际需要动态调整，确保应急处置工作所需资金及时、足额到位。建立健全应急经费使用管理制度，规范资金管理，确保专款专用。

2.物资储备：建立和完善关键应急物资储备制度，根据医院实际及可能面临的突发事件风险，制定应急物资储备目录，明确物资种类、规格、数量和储存要求。定期检查、维护和补充应急物资，确保物资质量合格、数量充足、储存安全。

4.物资管理：明确应急物资的采购、储存、保管、发放、回收等环节的管理职责和操作规程。指定专人负责应急物资的日常管理和维护，确保物资管理规范、高效。

5.特殊物资管理：对特殊应急物资（如消毒用品、防护用品、药品等）实行严格的出入库管理制度，指定专人负责保管，确保物资专用、安全、可追溯。

第十三条人员与技术保障

1.人员保障：[兰州某医院]组建常备与预备相结合的应急队伍，明确队伍组成部门、人员构成和职责分工。常备应急队伍由医院医务人员、行政管理人员、后勤保障人员等组成，定期进行培训和演练，保持队伍的应急能力。预备应急队伍根据突发事件需要，由医院各部门人员临时抽调，补充常备队伍力量。定期评估和优化应急队伍结构，提升队伍的专业化水平和整体战斗力。

2.技术保障：加强医院应急技术和装备建设，提升应急处置的技术支撑能力。积极引进和推广应用先进的医疗设备、信息技术、检测检验技术等，提升应急处置的科技含量。建立技术专家库，为突发事件应急处置提供专业技术指导和支持。

第十四条培训与演练保障

1.培训保障：[兰州某医院]定期组织开展面向全体员工和应急队伍的应急处置技能培训，内容涵盖突发事件预防预警、信息报告、现场处置、医疗救治、心理疏导、后勤保障等方面。通过培训，提高员工的应急意识、知识和技能，提升应急处置能力。

2.演练保障：制定年度应急演练计划，定期组织不同类型、不同规模的应急模拟演练，包括桌面推演、实战演练等。通过演练检验应急预案的可行性、队伍的实战能力和各部门的协同配合能力，查找不足，完善机制。鼓励各部门、各科室积极参与演练，提升应急队伍的实战经验和协同作战能力。

3.交流协作：建立应急信息沟通和资源共享机制，加强与[兰州某医院]内部各部门以及[兰州某医院]外部的医疗机构、疾控机构、公安机关、消防部门、政府部门、相关企业等单位的交流协作，共同提升应急处置能力。积极参与区域性、行业性应急演练和交流活动，学习借鉴先进经验，拓展应急资源，提升应急处置水平。

第十五条加强保障建设

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