《2025年保险从业资格考试保险理赔与客户投诉处理试卷及答案》

《2025年保险从业资格考试保险理赔与客户投诉处理试卷及答案》一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.某客户投保了重大疾病保险，保单生效满90天后确诊罹患条款列明的恶性肿瘤，保险公司经调查未发现投保前病史，应作出的理赔结论为（）。A.拒赔，等待期未过B.通融赔付50%C.全额给付重大疾病保险金D.退还已交保费并终止合同答案：C2.理赔人员在审核医疗费用型案件时，发现客户提供的医院发票为手写收据且未加盖财政监制章，下列做法最符合监管要求的是（）。A.直接认定材料无效并拒赔B.要求客户补充加盖医院财务章的机打发票C.按50%比例酌情怀疑赔付D.先行赔付再向医院追偿答案：B3.客户投诉坐席在电话沟通中使用“你们这些客户就爱钻空子”等带有贬损色彩的用语，该行为违反了《银行业保险业消费投诉处理管理办法》中关于（）的规定。A.一次性告知义务B.禁止暴力催收C.尊重消费者人格尊严D.回避制度答案：C4.车险人伤案件中，受害方对伤残等级鉴定结论不服并反复投诉，保险公司为化解纠纷可优先建议其通过（）途径解决。A.向银保监会写信上访B.申请鉴定人出庭质证C.提起行政诉讼D.请求人民调解委员会调解答案：D5.根据《保险法》第二十三条，保险人对属于保险责任且资料齐全的理赔案件，应在与被保险人或受益人达成赔偿协议后（）日内履行给付义务。A.3B.5C.10D.15答案：C6.某寿险公司采用“区块链+医疗数据”直赔平台，客户授权后平台自动抓取电子病历，下列关于数据授权的说法正确的是（）。A.授权须以书面纸质形式作出B.授权范围可概括性表述为“所有医疗信息”C.授权应明确数据用途、期限及撤销方式D.授权一旦作出不可撤销答案：C7.客户投诉理赔人员索要红包，公司调查属实后，除对员工追责外，还应向监管机构报告的时限为（）工作日。A.1B.3C.5D.10答案：B8.健康险保单约定“若被保险人已从社保或第三方获得补偿，本公司仅对剩余部分按90%赔付”，该条款属于（）。A.免责条款B.比例给付条款C.免赔额条款D.等待期条款答案：B9.客户对理赔结论不满，在新浪微博上发布“XX保险公司骗保”并附截图，公司客服第一时间私信致歉并邀请线下沟通，此举体现了投诉处理的（）原则。A.先易后难B.诉源治理C.首问负责D.线上线下协同答案：D10.车险案件中被保险人主张车辆全损，但保险公司评估为推定全损，双方对残值归属产生争议，此时应优先依据（）确定残值处置权。A.保险条款约定B.4S店报价C.拍卖平台平均价D.交警事故认定书答案：A11.某意外险条款将“高空作业”定义为“距坠落高度基准面2米及以上”，被保险人站在1.8米梯子摔伤，保险公司应（）。A.以未如实告知职业类别拒赔B.按一般意外全额赔付C.比例赔付50%D.退还保费答案：B12.监管部门通报某险企投诉量激增，主要原因为“结案周期长”，公司整改措施中不符合监管导向的是（）。A.建立小额快赔通道B.引入智能理算系统C.将投诉量纳入绩效考核但权重仅5%D.对调解失败案件强制仲裁答案：D13.客户投诉电话录音显示坐席承诺“三日必复”，但实际第五日才联系，公司应给予的补救措施不包括（）。A.正式书面道歉B.赔偿通话费C.给付逾期利息D.赠送小礼品答案：C14.重疾险理赔调查中，调查员发现被保险人投保前已出现“甲状腺结节0.8cm”但未告知，投保两年后确诊甲状腺癌，结节与癌位于同一侧叶，保险公司可主张（）。A.不可抗辩条款限制，必须赔付B.解除合同时效已过，只能通融C.故意未如实告知，可拒赔并解除合同D.退还现金价值答案：C15.关于保险纠纷“诉调对接”，下列说法正确的是（）。A.法院调解书无强制执行力B.调解协议司法确认后可申请强制执行C.调解过程必须公开D.调解员由保险公司指定答案：B16.客户对定损金额不满，要求重新评估，公司应在收到书面申请后（）工作日内完成二次查勘。A.1B.3C.5D.7答案：B17.某寿险App上线“理赔进度可视化”功能，客户可实时查看节点状态，此举最能降低（）类型投诉。A.拖延B.拒赔C.金额争议D.服务态度答案：A18.团体意外险中被保险人名单更换未及时批改，出险人不在最新名单中，但公司已收取加费，依据《保险法司法解释（四）》，应（）。A.拒赔B.全额赔付C.比例赔付D.协商退保费答案：B19.客户投诉处理完毕后，公司应在（个工作日内对投诉人进行回访。A.1B.3C.5D.15答案：B20.医疗险条款约定“合理且必要”费用，下列项目通常被认定为不合理的是（）。A.三甲医院普通病房床位费B.医保目录外靶向药C.住院期间自行院外购买保健品D.医生开具的CT检查答案：C21.保险公司收到客户投诉信后，如不能当场答复，应在（）日内书面告知受理决定。A.1B.3C.7D.15答案：B22.车险人伤调解中，受害人主张误工费但仅提供手写收入证明，无银行流水，保险公司可建议按（）标准计算。A.当地最低工资B.上一年度职工平均工资C.同行业在岗职工平均工资D.实际主张额答案：C23.某年金险保单进入领取期后，客户发现生存金比计划书少，经查为演示利率与实际结算利率差异，公司应依据（）进行解释。A.最高利率演示B.保底利率C.条款约定的结算利率公告D.销售人员口头承诺答案：C24.客户投诉理赔人员泄露其罹患HIV信息给邻居，公司应首先（）。A.书面道歉B.启动信息泄露应急流程C.给予理赔通融D.报警答案：B25.监管部门对重复投诉率高的机构可采取的监管措施不包括（）。A.责令调整高管B.限制新产品报备C.罚款D.直接裁定赔付答案：D26.意外险条款中“猝死”通常被认定为（）。A.意外B.疾病C.不可抗力D.特约答案：B27.客户对理赔结论不服，向银保监会邮寄书面材料，监管机构应在收到后（）日内转办保险公司。A.3B.5C.7D.10答案：B28.保险公司与第三方公估公司签订合作协议，应重点审查其（）备案情况。A.银保监B.财政部C.商务部D.行业协会答案：D29.客户投诉处理完毕后，公司应保存投诉档案的最低年限为（）年。A.3B.5C.10D.永久答案：C30.健康险理赔中，客户提交境外医院英文病历，公司可要求其提供（）。A.公证处翻译B.驻华使领馆认证C.有资质的翻译机构翻译件D.自行翻译答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列情形中，保险公司可以依据《保险法》第十六条解除人身保险合同的有（）。A.投保人故意未如实告知既往冠心病史B.投保人因重大过失未告知5年前已痊愈的肺炎C.投保人故意虚构保险标的D.投保人未按期缴纳第二期保费答案：A、C32.关于保险消费投诉，下列属于监管机构统计的“投诉处理时效”考核节点的有（）。A.转办日B.受理告知日C.处理决定作出日D.客户收到决定日答案：B、C33.车险客户对配件价格争议较大，公司可采取的纠纷化解方式包括（）。A.共同委托第三方评估B.邀请4S店技师参与合议C.引导至行业价格争议调解点D.直接起诉客户答案：A、B、C34.以下关于理赔调查合规要求的说法正确的有（）。A.调查员须持证上岗B.不得冒充公职人员C.可在被调查人办公室秘密录音D.调查笔录应经被调查人签字确认答案：A、B、D35.客户投诉坐席服务态度恶劣，公司可给予的内部问责包括（）。A.扣减绩效B.调离岗位C.解除劳动合同D.行业通报答案：A、B、C36.人身险公司在理赔端可运用的风控科技包括（）。A.OCR识别医疗票据B.人脸识别防冒领C.区块链存证D.无人机查勘答案：A、B、C37.下列属于《保险法司法解释（三）》明确支持保险金请求权转让的情形有（）。A.被保险人签署权益转让书B.法院判决将请求权转让给债权人C.被保险人破产，清算组依法转让D.被保险人口头同意答案：B、C38.保险公司建立投诉预警机制可监测的指标有（）。A.重复投诉率B.升级投诉率C.结案周期D.客户满意度答案：A、B、C、D39.关于人身险保单质押贷款，下列说法正确的有（）。A.贷款金额不得超过现金价值80%B.逾期达约定天数可终止合同C.贷款期间保险责任中止D.贷款本息可优先于受益金受偿答案：A、B、D40.客户投诉理赔人员诱导其伪造病历，公司应立即采取的措施包括（）。A.暂停该调查员权限B.向公安机关报案C.书面告知投诉人处理进展D.销毁相关录音避免外泄答案：A、B、C三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.保险公司可以将投诉处理外包给第三方呼叫中心并免除自身责任。（）答案：×42.客户对调解结果不满意，可向法院提起诉讼，诉讼时效仍按保险法规定计算。（）答案：√43.车险案件达成调解协议后，保险公司可以内部流程未走完为由延迟支付。（）答案：×44.理赔调查取得的微信聊天记录截图，经公证后可作为诉讼证据使用。（）答案：√45.保险公司拒绝赔付时，必须在通知书中一次性列明全部拒赔理由，事后不得补充。（）答案：√46.客户投诉处理完毕后，公司无需再保存电话录音，只需保存文字记录即可。（）答案：×47.人身险合同效力中止期间发生保险事故，保险公司一律不承担赔偿责任。（）答案：×48.保险公司可以依据内部《理赔实务》拒赔，即使该实务未向客户出示。（）答案：×49.客户就同一事实向银保监会和人民银行同时投诉，视为重复投诉。（）答案：√50.保险公司与修理厂签订直赔协议后，客户无需再垫付维修款。（）答案：√四、案例分析题（共40分）案例一（12分）2024年3月，张某投保某寿险公司百万医疗险，健康告知栏均填“否”。2025年1月，张某因“急性心肌梗死”住院，花费28万元，向公司申请理赔。调查中发现：2023年11月张某曾在社区医院体检，心电图提示“ST段改变”，但体检报告未提示进一步就诊。公司据此以未如实告知拒赔并解除合同。张某投诉至银保监会，主张自己并非医学专业人士，对心电图异常无认知能力，且社区医院未建议复查，不存在故意或重大过失。问题：1.保险公司拒赔理由是否成立？请结合《保险法》第十六条及司法解释说明。（6分）2.若公司坚持拒赔，张某可采取哪些后续救济措施？（6分）答案：1.保险公司拒赔理由不充分。根据《保险法》第十六条，投保人未如实告知须以“故意或重大过失”为要件，且未告知事项须“足以影响保险人决定是否同意承保或提高费率”。本案中，ST段改变属专业医学表述，普通投保人无法自行判断其临床意义，社区医院亦未提示进一步诊疗，难以认定张某存在故意或重大过失；同时，ST段改变与急性心梗之间并无必然因果关系，公司需举证该未告知事项足以影响承保决定。若公司无法完成上述举证，应承担赔付责任。2.张某可：①向公司申请复核，要求书面说明拒赔依据；②向银保监会消保局书面投诉，请求监管协调；③向当地保险合同纠纷人民调解委员会申请调解；④依据合同约定申请仲裁；⑤向被告住所地法院提起民事诉讼，主张继续履行合同并给付保险金。案例二（14分）2025年5月，王某驾驶私家车与李某电动车碰撞，交警认定王某全责。李某小腿骨折住院，王某车辆投保交强险、商业三者100万元及不计免赔。李某治疗终结后，提供如下索赔材料：①住院发票18万元；②医院出具的“休息180天”诊断证明；③村委会出具的收入证明“李某务农，年收入约8万元”；④电动车购置收据3200元（2021年购买）。保险公司核定：医疗费扣减非医保3万元，误工费按120天、120元/天计算，电动车折旧后定损1800元。李某投诉认为：①非医保扣除无依据；②误工时间应按180天、标准应按其主张的8万元/年；③电动车应全赔3200元。问题：1.保险公司对非医保费用的扣除是否合规？说明理由。（4分）2.误工费计算应如何认定？（5分）3.电动车损失如何赔付？（2分）4.作为投诉处理人员，你如何与李某沟通化解争议？（3分）答案：1.非医保扣除需以条款明确约定为前提，且公司应举证对“非医保用药”免责条款履行了提示与明确说明义务。若条款未约定或未尽说明义务，则扣除不合规；若条款有效，公司还需证明所扣药品属非医保且不合理不必要，否则仍应赔付。2.误工时间应参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》胫腓骨骨折：误工120—180日，结合李某伤情及复查情况可折中认定150日；收入标准方面，村委会证明不足以证实实际收入，可参照受诉法院所在地农林牧渔业上一年度私营单位就业人员年平均工资，如该省标准为5.2万元/年，则每日142元，误工费合计142×150=2.13万元。3.电动车2021年购买，使用4年，按每年10%折旧率计算残值，3200×60%=1920元，可协商按1900元赔付。4.①向李某出示条款原文及医保目录，解释非医保扣除依据；②提供官方三期标准及省统计局收入数据，说明误工费计算依据；③邀请第三方评估电动车现值，提出一次性调解方案；④表达歉意并承诺3日内支付，争取签署调解协议。案例三（14分）2025年6月，某寿险公司上线“AI智能理赔”系统，客户上传住院资料后，