先天性晶状体畸形的护理个案

先天性晶状体畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者王某，女，5岁，因“发现双眼视力不佳2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认孕期感染史及特殊用药史。患儿2年前体检时发现双眼视力低于同龄儿童，当时未予特殊处理。近3个月家长发现患儿看电视时频繁眯眼、歪头，偶有揉眼动作，遂至我院眼科就诊。门诊以“双眼先天性晶状体不全脱位”收入院。入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。（二）病史采集既往史：患儿平素体健，无外伤史、手术史，无药物过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。个人史：按国家计划免疫程序预防接种，生长发育与同龄儿童相符，目前就读幼儿园大班，学习能力较同班同学稍差，主要表现为视物模糊导致阅读绘本困难。家族史：父亲视力正常，母亲近视（-3.00DS），否认家族中有类似眼部疾病患者，无遗传性疾病史。（三）专科评估1.视力检查：采用标准对数视力表检查，患儿右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3（+1.50DS/+0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.15，矫正视力0.25（+1.75DS/+0.75DC×175°）。双眼均不能配合角膜地形图检查。2.裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。晶状体皮质轻度混浊，赤道部可见部分脱位，颞侧悬韧带松弛，晶状体向鼻侧偏移约1.5mm，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。晶状体皮质中度混浊，赤道部明显脱位，鼻侧悬韧带断裂约1/3，晶状体向颞侧偏移约2mm，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。3.眼底检查：因患儿晶状体混浊及脱位，眼底观察欠清晰。右眼隐约可见视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见；左眼视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光稍模糊。4.眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压12mmHg，左眼眼压13mmHg，均在正常范围内（正常儿童眼压8-15mmHg）。5.眼部B超检查：右眼轴长21.5mm，左眼轴长21.3mm（同龄儿童平均轴长约21.0-22.0mm），双眼玻璃体回声均匀，未见明显异常光团，视网膜在位。6.光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区视网膜厚度正常，各层结构清晰；左眼黄斑区视网膜厚度稍增厚，约280μm（正常儿童约220-260μm），提示轻度黄斑水肿。（四）护理评估1.生理状态：患儿双眼视力低下，影响日常生活及学习，偶有揉眼动作，无眼痛、畏光、流泪等症状。目前生命体征平稳，无其他躯体不适。2.心理状态：患儿因视力不佳，在幼儿园中与同伴玩耍时沟通交流稍显被动，性格略显内向。家长对疾病认知不足，担心手术效果及患儿术后视力恢复情况，存在焦虑情绪。3.社会支持系统：患儿父母均为公司职员，文化程度为大专，经济条件尚可，对患儿照顾周到，能积极配合医疗护理工作。家庭关系和睦，幼儿园老师也能给予适当的关心和帮助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力低下与先天性晶状体不全脱位、晶状体混浊有关。2.焦虑与家长对疾病认知不足、担心手术效果及患儿预后有关；患儿因视力问题导致社交互动减少有关。3.知识缺乏：家长及患儿缺乏先天性晶状体畸形的疾病知识、手术前后护理要点及视力康复相关知识。4.有感染的风险与手术创伤、术后眼部护理不当有关。5.有受伤的风险与视力低下导致视物不清有关。6.潜在并发症：术后眼压升高、视网膜脱离、黄斑水肿加重等。（二）护理目标1.患儿术后视力较术前有所改善，矫正视力逐步提高。2.家长焦虑情绪得到缓解，能正确认识疾病及手术预后；患儿性格逐渐开朗，社交互动增多。3.家长及患儿能掌握疾病相关知识、手术前后护理要点及视力康复方法。4.患儿术后未发生眼部感染。5.患儿住院期间及出院后未发生因视力低下导致的意外伤害。6.患儿术后未出现明显并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.眼部准备：指导患儿及家长保持眼部清洁，避免用手揉眼。术前3天遵医嘱予患儿双眼滴左氧氟沙星滴眼液，4次/日，预防感染。每次滴药前，向家长示范正确的滴药方法：洗净双手，患儿取平卧位或坐位，头部后仰，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后轻提上眼睑，使药液充分弥散，闭眼5-10分钟。同时告知家长滴药时注意观察患儿有无药液外溢，确保药量充足。术前1天予患儿双眼冲洗结膜囊及泪道，冲洗时动作轻柔，避免损伤角膜及结膜，冲洗后观察泪道是否通畅，有无分泌物溢出。2.术前检查配合：协助医生完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。对于眼部检查，如眼压、OCT等，耐心安抚患儿情绪，采用鼓励、表扬的方式，争取患儿配合。例如在测量眼压时，用玩具吸引患儿注意力，告知患儿“像给眼睛照个小照片一样，一点都不疼”，减轻患儿的恐惧心理。3.心理护理：针对家长的焦虑情绪，主动与家长沟通，详细讲解先天性晶状体不全脱位的病因、手术方式（双眼晶状体摘除+人工晶状体植入术）、手术过程、术前术后注意事项及预后情况。向家长展示类似病例的成功治疗案例，增强家长对手术的信心。对于患儿，因年龄较小，采用通俗易懂的语言和游戏的方式与患儿交流，例如用玩偶演示手术的过程，告诉患儿“医生叔叔阿姨会帮你的眼睛变得更明亮，术后你就能清楚地看到最喜欢的ka通贴纸了”。多陪伴患儿，与患儿一起玩玩具、看绘本，建立良好的护患关系，减轻患儿的陌生感和恐惧感。4.饮食与休息指导：指导家长给予患儿清淡、易消化、富含维生素的饮食，如蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保证患儿充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于10小时，创造安静、舒适的睡眠环境，睡前避免患儿过度兴奋。5.安全护理：由于患儿视力低下，住院期间加强安全防护。保持病房地面干燥、整洁，避免放置障碍物；病床加床档，防止患儿坠床；将患儿常用物品如玩具、水杯等放在患儿易于触及的地方；告知家长避免患儿独自活动，外出时需有家长陪同，防止跌倒、碰撞等意外伤害。（二）术后护理1.病情观察：术后密切观察患儿生命体征变化，尤其是体温变化，每4小时测量一次体温，警惕感染发生。重点观察眼部情况：观察患儿眼部有无疼痛、畏光、流泪、异物感等症状，注意眼睑有无肿胀、结膜充血程度、角膜透明度、前房深度、房水清澈度及人工晶状体位置等。术后当天患儿诉眼部轻微疼痛，告知家长为术后正常反应，遵医嘱予冷敷眼部15-20分钟，疼痛逐渐缓解。术后第一天检查：右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，人工晶状体在位；左眼结膜中度充血，角膜透明，前房深度正常，房水轻度混浊，人工晶状体在位。及时将检查结果告知医生，遵医嘱调整用药。2.眼部护理：术后保持眼部敷料清洁干燥，避免敷料脱落、污染。指导家长不要让患儿用手揉眼，避免眼部受压。术后第二天遵医嘱取下眼部敷料，予患儿双眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）、普拉洛芬滴眼液（4次/日）、玻璃酸钠滴眼液（4次/日）。滴药时严格执行无菌操作，先滴健眼再滴患眼，避免交叉感染。观察患儿滴药后的反应，如有无眼部不适加重等情况。3.并发症预防与护理：（1）感染：严格遵守无菌操作原则，加强眼部护理，密切观察眼部有无感染迹象，如眼部疼痛加剧、结膜充血明显、房水混浊加重、体温升高等。若出现上述症状，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（2）眼压升高：术后定期测量眼压，术后第一天右眼眼压14mmHg，左眼眼压16mmHg，均在正常范围内。术后第三天左眼眼压升至18mmHg，患儿诉眼部胀痛，遵医嘱予布林佐胺滴眼液滴眼，2次/日，并密切监测眼压变化。术后第四天左眼眼压降至15mmHg，胀痛症状缓解。（3）视网膜脱离：告知家长及患儿术后避免剧烈活动，如跑跳、哭闹等，防止眼部受到外力撞击。密切观察患儿有无视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感等视网膜脱离的早期症状，一旦出现，立即报告医生。（4）黄斑水肿加重：术后定期复查OCT，术后一周复查OCT显示左眼黄斑区视网膜厚度降至260μm，较术前有所改善，继续予玻璃酸钠滴眼液滴眼，促进黄斑水肿吸收。4.疼痛护理：术后患儿可能出现眼部疼痛，评估疼痛程度，采用数字评分法（NRS），因患儿年龄小，改为面部表情疼痛评分法。若疼痛较轻，可通过分散注意力的方式缓解，如给患儿讲故事、玩玩具等；若疼痛较明显，遵医嘱给予镇痛药物。术后当天患儿疼痛评分为3分，通过玩玩具分散注意力后，疼痛评分为1分，未使用镇痛药物。5.饮食与活动指导：术后给予患儿清淡、易消化的饮食，避免坚硬、辛辣刺激性食物，多吃富含纤维素的食物，如芹菜、菠菜等，防止便秘。术后第一天鼓励患儿适当床上活动，如翻身、坐起等；术后第二天可在家长陪同下在病房内缓慢行走，但避免剧烈活动。告知家长患儿排便时避免用力过猛，防止腹压升高导致眼部伤口裂开或人工晶状体移位。6.心理护理：术后及时告知家长患儿的手术情况及恢复情况，让家长放心。对于患儿，表扬患儿术后的勇敢表现，给予患儿小奖品（如ka通贴纸）作为奖励，增强患儿的自信心。继续与患儿保持良好的沟通，了解患儿的需求，及时给予满足，让患儿感受到关爱和支持。（三）出院指导1.用药指导：详细告知家长出院后患儿需使用的药物名称、剂量、用法、频次及注意事项。将药物用法、频次写在纸条上交给家长，并示范正确的滴药方法。强调按时按量用药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知家长药物的保存方法，如妥布霉素地塞米松滴眼液需避光保存，玻璃酸钠滴眼液需冷藏保存等。2.复查指导：告知家长出院后复查的时间安排：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年复查。复查项目包括视力、眼压、裂隙灯、眼底、OCT等。向家长说明复查的重要性，以便医生及时了解患儿眼部恢复情况，调整治疗方案。若患儿出现眼部疼痛、视力突然下降、畏光、流泪等异常情况，需及时就诊。3.眼部保护：指导家长教育患儿出院后仍需注意眼部保护，避免用手揉眼，避免眼部受到外力撞击。避免患儿长时间看电视、玩手机等电子产品，每次使用时间不超过20分钟，每天累计使用时间不超过1小时。外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激。4.生活习惯指导：保持患儿眼部清洁，洗脸时避免污水进入眼内。保证患儿充足的睡眠，养成良好的作息习惯。饮食均衡，继续给予富含维生素、蛋白质的食物，促进眼部恢复。鼓励患儿适当参加户外活动，但避免剧烈运动。5.视力康复指导：告知家长术后患儿视力恢复需要一个过程，出院后可在医生指导下进行适当的视力训练，如穿珠子、拼图等，锻炼患儿的视力功能。鼓励患儿多观察周围事物，促进视力发育。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患儿视力改善：患儿术后1周复查，右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6（+0.50DS）；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5（+0.75DS）。术后1个月复查，右眼矫正视力0.7，左眼矫正视力0.6，视力较术前明显提高，达到了预期的护理目标。2.家长及患儿心理状态改善：通过术前术后的心理护理，家长对疾病及手术有了正确的认识，焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合术后护理及复查工作。患儿性格变得开朗，与同伴的交流互动增多，能主动参与幼儿园的各项活动。3.知识掌握情况：出院时通过提问的方式评估家长及患儿的知识掌握情况，家长能准确说出药物的用法、频次及注意事项，了解术后复查时间及眼部保护要点；患儿能说出“不能用手揉眼睛”“看电视时间不能太长”等注意事项，知识掌握情况良好。4.并发症及感染预防：患儿术后未发生眼部感染，出现的左眼短暂眼压升高经及时处理后恢复正常，无其他严重并发症发生。住院期间及出院后未发生因视力低下导致的意外伤害。（二）存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然家长掌握了基本的疾病知识和护理要点，但对于人工晶状体的使用寿命、术后长期视力维护等方面的知识了解不够深入。在与家长沟通时，对这些方面的讲解不够详细。2.患儿术后视力训练的指导不够具体：出院时虽然告知家长可进行视力训练，但未根据患儿的年龄和兴趣制定个性化的视力训练方案，导致家长在指导患儿训练时缺乏针对性。3.心理护理的持续性有待加强：住院期间对患儿及家长的心理护理较为到位，但出院后缺乏对患儿心理状态的持续关注和跟进，无法及时了解患儿在学校的社交情况及心理变化。（三）改进措施1.优化健康教育内容：制定详细的健康教育手册，内容包括疾病知识、手术知识、术前术后护理要点、药物使用说明、复查计划、人工晶状体维护、长期视力保健等。在出院前向家长发放健康教育手册，并逐一讲解重点内容，对于家长提出的疑问耐心解答，确保家长全面掌握相关知识。定期通过电hua回访的方式，再次强化健康教育内容，了解家长的知识掌握情况。2.制定个性化的视力训练方案：根据患儿的年龄和兴趣爱好，制定具体的视力训练计划。例如，对于5岁的患儿，可推荐穿不同大小珠子、拼彩色拼图、找不同、观察动植物生长等训练方式，每周制定训练计划表，明确每天的训练项目和时间。在复查时，评估患儿的视力训练效果，根据患儿的x情况调整训练方案。3.建立长期的心理随访机制：出院后定期通过电hua、微xin等方式与家长沟通，了解患儿的心理状态、在学校的学习和社交情况。对于患儿出现的心理问题，及时给予指导和帮助。例如，若患儿因视力恢复不如预期而产生自卑情绪，可通过鼓励、表扬及