胫骨骨折闭合复位钢板螺丝钉内固定术个案护理

胫骨骨折闭合复位钢板螺丝钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，个体户，因“车祸致左小腿疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。平素体健，吸烟20年，每日约10支，偶有饮酒，家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2小时前骑电动车与小型汽车发生碰撞，摔倒后左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，伴*局部肿胀、畸形，无皮肤破损、出血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。家属立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊行左小腿X线片检查示：左胫骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，累及髓腔。急诊予以左小腿夹板外固定、患肢抬高、冷敷等处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自受伤以来，精神紧张，未进食水，大小便未解。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左小腿中段明显肿胀，周径较右侧增粗约4-，皮肤张力高，皮温稍高，未见皮肤破损及出血。左胫骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（+++），叩击痛（+++），踝关节及膝关节活动受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左足趾感觉正常，末梢血运良好，足趾活动自如。右侧下肢未见明显异常。（四）辅助检查1.急诊X线片（2025年3月10日）：左胫骨中段见粉碎性骨折线，骨折块分离移位，骨折断端成角畸形，髓腔受累，腓骨上段未见明显骨折征象。2.血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年3月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。4.血生化（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。5.心电图（2025年3月10日急诊）：窦性心律，大致正常心电图。6.胸部X线片（2025年3月10日急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）入院诊断左胫骨中段粉碎性骨折（AO分型：42-C2型）二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题（1）急性疼痛：与骨折断端移位、软组织损伤有关。（2）有皮肤完整性受损的风险：与患肢肿胀、夹板固定不当有关。（3）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。（4）知识缺乏：缺乏骨折术前护理及手术相关知识。（5）有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血液回流缓慢有关。2.护理目标（1）患者术前疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者患肢皮肤保持完整，无压疮、破损发生。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。患者及家属掌握骨折术前护理及手术相关知识。患者术前无下肢深静脉血栓形成。3.护理措施方向给予疼痛评估与干预，调整夹板固定，心理疏导，健康宣教，预防血栓等护理措施。（二）术后护理计划与目标1.护理问题（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有出血的风险：与手术切口、创面有关。（3）有感染的风险：与手术创伤、切口暴露有关。（4）肢体活动障碍：与术后制动、疼痛有关。（5）潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、伤口愈合不良等。2.护理目标（1）患者术后疼痛评分逐渐降低，48小时内控制在4分以下。（2）患者手术切口出血得到有效控制，无活动性出血。患者手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染征象。患者在医护指导下能进行适当的肢体功能锻炼，肢体活动能力逐渐恢复。患者术后无下肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征等并发症发生。3.护理措施方向做好疼痛管理、切口护理、病情观察、功能锻炼指导及并发症预防等护理。（三）出院前护理计划与目标1.护理问题（1）知识缺乏：缺乏出院后康复锻炼、伤口护理及饮食相关知识。（2）有跌倒的风险：与下肢活动能力未完全恢复有关。（3）自我护理能力不足：与术后肢体活动受限有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后康复锻炼、伤口护理及饮食知识。患者出院前掌握防跌倒技巧，无跌倒发生。患者能独立完成基本的自我护理活动。3.护理措施方向开展出院健康宣教、防跌倒指导及自我护理能力训练等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日15:00收入病房后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征并记录。针对患者的急性疼痛，首先采用NRS疼痛评分法评估疼痛程度，患者主诉疼痛剧烈，评分为8分。遵医嘱给予抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀；同时给予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左小腿肿胀处，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，以减轻*局部充血和疼痛。30分钟后再次评估疼痛评分，降至6分。遵医嘱肌肉注射盐酸布桂嗪注射液100mg，用药后1小时评估疼痛评分，降至3分，患者表示疼痛明显缓解。检查患者左小腿夹板固定情况，发现夹板边缘与皮肤接触处有轻微压痛，立即调整夹板松紧度，在夹板与皮肤之间垫以软毛巾，避免*局部受压。每2小时巡视一次，观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运情况，记录左足背动脉搏动情况，确保夹板固定牢固且不影响血液循环。入院当日晚，患者主诉左小腿肿胀略有加重，皮肤张力稍高，遵医嘱复查左小腿X线片，提示骨折断端位置无明显变化，给予调整患肢体位，继续抬高患肢，增加冷敷次数至每小时一次，每次15分钟。次日晨查房时，患者肿胀较前减轻，皮肤张力恢复正常。患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者详细介绍胫骨骨折闭合复位钢板螺丝钉内固定术的手术方法、优点、手术成功率及术后康复过程，展示同类手术患者的康复案例图片及视频，增强患者对手术的信心。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者。通过沟通交流后，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院次日夜间能安静入睡。为患者及家属开展术前健康宣教，内容包括：术前饮食要求（术前8小时禁食、4小时禁水）、术前准备（备皮、皮试、留置导尿管等）、手术时间及大概过程、术前用药的目的及注意事项等。发放健康宣教手册，采用提问的方式确保患者及家属掌握相关知识。患者及家属能准确复述术前注意事项，表示会积极配合。为预防下肢深静脉血栓形成，遵医嘱指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和环绕运动，每次10-15分钟，每2小时一次。同时指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每天3-4组。责任护士在旁示范指导，确保患者动作正确。入院期间，患者能按要求完成功能锻炼，未出现下肢肿胀加重、皮肤温度异常等血栓征象。术前完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，结果均未见明显手术禁忌证。3月12日术前准备完善，患者于当日08:30送入手术室行左胫骨骨折闭合复位钢板螺丝钉内固定术。（二）术中护理配合患者入室后，巡回护士热情接待，核对患者信息（姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等），建立静脉通路，协助麻醉医生进行硬膜外麻醉。麻醉成功后，协助患者取仰卧位，左下肢常规消毒铺巾。器械护士提前做好手术器械的准备和灭菌，术中准确传递手术器械，如复位钳、钢板、螺丝钉、电钻等，密切配合手术医生进行骨折复位和内固定操作。巡回护士密切观察患者生命体征变化，保持静脉通路通畅，及时供应手术所需物品。手术过程顺利，于12:00手术结束，患者安返病房，带回引流管一根，引流通畅，引出暗红色血性液体约50ml。（三）术后护理过程与干预1.病情观察：患者术后返回病房，责任护士立即给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳。术后1小时内，患者生命体征平稳：T36.9℃，P82次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO₂99%。观察患肢情况，左小腿手术切口敷料整洁，无明显渗血，引流管固定牢固，引流通畅，引出液为暗红色血性液体。左足背动脉搏动可触及，与右侧一致，左足趾感觉正常，末梢血运良好，足趾活动自如。术后6小时内每小时巡视一次，密切观察生命体征及患肢情况，未发现异常。2.疼痛管理：术后患者主诉手术切口疼痛，NRS评分5分。遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，用药后1小时评估疼痛评分降至3分。术后24小时内，患者疼痛评分波动在2-4分之间，遵医嘱按时给予止痛药物，并采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解患者疼痛。术后48小时，患者疼痛评分降至2分以下，未再使用止痛药物。3.切口及引流管护理：术后每日更换手术切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、渗血，测量切口周围皮温。术后第一天，切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，消毒切口周围皮肤，切口无红肿，皮温正常。引流管护理方面，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，每日记录引流液的颜色、性质和量。术后第一天引流液约80ml，暗红色；术后第二天引流液约30ml，淡红色；术后第三天引流液约10ml，淡黄色。遵医嘱于3月15日拔除引流管，拔管后观察切口无渗液、渗血。4.体位护理：术后6小时内给予平卧位，6小时后可协助患者翻身，取健侧卧位，翻身时注意保护患肢，避免患肢受压或扭曲。患肢持续抬高，高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀。每日检查患肢摆放位置，确保体位正确。5.并发症预防：（1）下肢深静脉血栓形成：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，连续使用7天。指导患者继续进行踝泵运动和gu四头肌等长收缩训练，术后第一天开始，每次踝泵运动15-20分钟，每2小时一次；gu四头肌等长收缩训练每组25次，每天4组。同时观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等血栓征象，每日测量双下肢周径并记录。术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（2）感染：保持切口清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日两次，预防感染。监测患者体温变化，每日测量体温4次，术后前三天患者体温波动在36.8-37.2℃之间，无发热。术后第七天复查血常规，白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.0%，均在正常范围。（3）骨筋膜室综合征：密切观察患肢有无剧烈疼痛、进行性肿胀、皮肤张力增高、感觉异常（如麻木、刺痛）、肌肉无力等骨筋膜室综合征的早期表现。每2小时观察一次，测量患肢周径，记录观察结果。术后患者未出现上述症状，排除骨筋膜室综合征的发生。6.功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划：（1）术后1-3天：主要进行肌肉等长收缩训练，如gu四头肌、腘绳肌等长收缩，踝泵运动，促进血液循环，防止肌肉萎缩。（2）术后4-7天：在肌肉等长收缩训练的基础上，逐渐进行膝关节和踝关节的被动活动，由护士协助进行膝关节屈伸训练，每次屈伸角度逐渐增加，避免过度用力。踝关节主动屈伸训练，每组30次，每天4组。（3）术后2周：切口愈合良好，拆线后，指导患者进行直腿抬高训练，即平卧时将患肢伸直，缓慢抬高至30-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每组20次，每天3-4组。同时进行踝关节的主动环绕运动，增强踝关节灵活性。（4）术后3-4周：逐渐增加患肢负重，先扶双拐行走，患肢不负重，适应后逐渐过渡到患肢部分负重，重量由轻到重，避免突然负重导致骨折移位。责任护士在旁指导，确保患者行走姿势正确，注意安全。患者能积极配合功能锻炼，术后4周时，膝关节屈伸活动度可达90°，踝关节活动度基本正常，能扶双拐患肢部分负重行走。7.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无恶心、呕吐等不适。术后第一天给予半流质饮食，如面条、馄饨等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨折愈合。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲良好，能按要求合理饮食。8.心理护理：术后患者担心骨折愈合情况及功能恢复，出现轻微焦虑。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术情况良好，骨折复位满意，向患者展示术后X线片，讲解术后康复进程，鼓励患者坚持功能锻炼。家属也给予患者充分的支持和鼓励，患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗护理。（四）出院前护理过程与干预患者术后恢复良好，于2025年4月5日达到出院标准。出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院健康宣教：1.康复锻炼指导：继续进行功能锻炼，逐渐增加患肢负重程度，术后6周可弃拐行走，但避免剧烈运动、重体力劳动及长时间站立行走。继续进行膝关节、踝关节的屈伸训练和肌肉力量训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，每天坚持锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。定期复查X线片，根据骨折愈合情况调整锻炼计划。2.伤口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免沾水，若出现切口红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时就医。术后14天可到医院拆线。3.饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，多晒太阳，促进钙的吸收，有利于骨折愈合。4.防跌倒指导：穿防滑鞋，保持地面干燥，避免在湿滑的地面行走。行走时注意安全，避免碰撞、摔倒。若需要起身或行走，先在床边坐片刻，无头晕等不适再缓慢站立行走。5.自我护理能力训练：指导患者独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活活动，逐渐恢复自我护理能力。为患者发放出院指导手册，留下科室联系电化，告知患者定期复查时间（术后1个月、3个月、6个月）。患者及家属能准确复述出院指导内容，掌握康复锻炼方法和防跌倒技巧，表示会按时复查。患者出院时，左小腿无肿胀，切口愈合良好，已拆线，膝关节屈伸活动度达100°，踝关节活动正常，能扶单拐行走。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前采用冷敷、抬高患肢及药物止痛相结合的方法，有效控制患者疼痛，术后根据疼痛评分及时给予止痛药物，并结合非药物止痛方法，减轻患者痛苦，提高患者舒适度。2.并发症预防措施到位：术前术后均加强下肢深静脉血栓形成的预防，指导患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，密切观察血栓征象，患者未发生深静脉血栓。同时密切观察骨筋膜室综合征、感染等并发症的早期表现，及时发现并处理异常情况，确保患者安全。3.个性化功能锻炼指导：根据患者术后不同阶段的恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，由责任护士亲自示范指导，确保患者动作正确，循序渐进地进行锻炼，促进患者肢体功能恢复。4.心理护理贯穿全程：术前术后均关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、健康宣教、展示康复案例等方式