胫骨骨折闭合复位螺钉内固定术个案护理

胫骨骨折闭合复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，因“外伤后左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者系2小时前骑电动车时不慎与汽车相撞，摔倒后左小腿着地，当即感左小腿剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由急救中心送入我院，急诊行左小腿X线检查示“左胫骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。平素月经规律，育有1子，身体健康。否认家族遗传病史。（二）病史采集1.现病史：患者2小时前外伤后出现左小腿疼痛，呈持续性锐痛，VAS疼痛评分8分，活动后疼痛加剧，休息后无明显缓解。左小腿迅速肿胀，较右小腿周径增粗约4-，皮肤张力增高，可见皮下瘀斑，范围约5-×8-，以左小腿中段为主。左踝关节及膝关节活动受限，无法自主屈伸。急诊予左小腿夹板外固定后，疼痛稍有缓解，VAS评分降至6分。发病以来，患者精神紧张，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。2.既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。3.个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。平素饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1500ml。睡眠质量良好，每日睡眠时间约7-8小时。日常活动量中等，主要为家务劳动及散步。4.家族史：父母健在，否认家族中有与患者类似疾病史，否认遗传性疾病史。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。2.专科检查：左小腿中段明显肿胀，皮肤张力高，皮温较右侧稍高，可见5-×8-皮下瘀斑。左胫骨中段压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦感。左膝关节活动度：屈曲100°，伸直0°，活动时疼痛加剧。左踝关节活动度：背伸10°，跖屈30°，活动受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧一致，皮温正常，感觉无明显异常，左足各趾活动自如。右下肢未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左小腿正侧位X线片（片号：XR20250310056）示：左胫骨中段骨质连续性中断，可见粉碎性骨折线，骨折断端移位明显，累及髓腔，周围软组织肿胀。左腓骨未见明显骨折征象。左膝关节、踝关节X线片未见明显骨质异常。2.实验室检查：2025年3月10日急诊血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估与诊断1.疼痛：与胫骨骨折及软组织损伤有关。评估依据：患者主诉左小腿剧烈疼痛，VAS评分8分，活动后加剧，左小腿中段压痛（+++）。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、软组织损伤导致水肿有关。评估依据：左小腿较右小腿周径增粗约4-，皮肤张力高，可见皮下瘀斑。3.躯体活动障碍：与骨折后肢体疼痛、夹板固定及医嘱限制活动有关。评估依据：患者左踝关节及膝关节活动受限，无法站立及行走。4.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、夹板固定过紧及长期卧床*局部受压有关。评估依据：左小腿皮肤张力高，夹板固定部位皮肤易受压迫。5.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。评估依据：下肢骨折后患者需长期卧床，下肢静脉血流速度减慢。6.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及疼痛有关。评估依据：患者精神紧张，主诉担心手术能否成功，术后恢复时间过长。7.知识缺乏：与对胫骨骨折治疗过程、术后康复锻炼及注意事项不了解有关。评估依据：患者询问术后何时能下床活动，如何进行功能锻炼等问题。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者左小腿肿胀逐渐消退，周径恢复至接近右侧，皮肤张力正常。3.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，逐步恢复肢体功能，术后2周可在床上进行膝关节、踝关节主动屈伸锻炼，术后4周可借助助行器部分负重行走。4.患者皮肤完整性保持良好，无压疮、皮肤破损等情况发生。5.患者无深静脉血栓形成等并发症发生，下肢血液循环良好。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握胫骨骨折治疗过程、术后康复锻炼方法及注意事项。（二）具体护理计划1.疼痛管理护理计划（1）密切观察患者疼痛变化情况，每2小时评估一次疼痛程度，记录VAS评分、疼痛性质、部位及持续时间。（2）保持病室安静、舒适，减少外界刺激，指导患者采取舒适体位，避免骨折部位受压。（3）遵医嘱给予镇痛药物，如口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，或肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，必要时使用。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应。（4）采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练、转移注意力等，缓解患者疼痛。2.肢体肿胀护理计划（1）抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。使用软枕垫高，避免*局部受压。（2）密切观察左小腿肿胀情况，每日测量小腿周径（以骨折部位为中心，上下各5-处），并记录。观察皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，判断肢体血液循环。（3）在骨折复位固定前，可给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部出血和肿胀。复位固定后48小时可改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。（4）遵医嘱使用脱水消肿药物，如甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应。3.躯体活动障碍护理计划（1）术前指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20-30次，每日3-4组，防止肌肉萎缩。（2）术后根据医嘱逐步指导患者进行功能锻炼：术后6小时可进行踝关节主动背伸、跖屈锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次；术后1-3天逐渐增加膝关节屈伸锻炼，从被动锻炼过渡到主动锻炼；术后1周可进行直腿抬高训练，抬高角度逐渐增加至30°-45°，每次保持5-10秒，每组20次，每日3组。（3）协助患者翻身、坐起，避免长时间卧床导致体位性低血压。术后4周根据X线检查结果，若骨折愈合良好，指导患者借助助行器部分负重行走，逐渐增加负重程度。4.皮肤完整性护理计划（1）密切观察夹板固定部位皮肤情况，每2小时检查一次，观察有无皮肤发红、破损、压疮等迹象。（2）保持皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴，避免潮湿刺激皮肤。指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。（3）对于骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，使用气垫床或软枕保护，每2小时翻身一次，避免*局部长期受压。（4）若发现皮肤发红，及时采取*局部按摩、更换体位等措施，促进*局部血液循环，防止压疮进一步发展。5.深静脉血栓预防护理计划（1）密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，每日测量双下肢周径，对比两侧差异。（2）指导患者进行踝泵运动，即踝关节主动背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每分钟10-15次，每日3-4次，每次10-15分钟，促进下肢静脉回流。（3）遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周，交替进行，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。（4）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。避免在下肢进行静脉穿刺输液，尤其是下肢受伤侧。6.焦虑情绪护理计划（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者详细介绍胫骨骨折的治疗方法、手术过程、术后恢复情况及成功案例，增强患者对治疗的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。（4）若患者焦虑情绪严重，影响睡眠和饮食，遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮片2.5mg口服，每晚1次，并观察药物疗效。7.知识宣教护理计划（1）向患者及家属讲解胫骨骨折的病因、病理生理过程、治疗原则及预后情况。（2）术前向患者及家属介绍手术目的、手术方式、术前准备内容（如皮肤准备、禁食禁水时间、药物过敏试验等）及注意事项。（3）术后向患者及家属讲解术后护理要点，如伤口护理、引流管护理、体位护理、饮食护理、功能锻炼方法及药物使用方法和注意事项。（4）出院前向患者及家属讲解出院后的注意事项，如休息与活动、饮食要求、伤口护理、复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查X线片）及出现异常情况（如伤口红肿、疼痛加剧、肢体肿胀明显等）时的处理方法。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月10日）1.急诊入院接待：患者入院时，护士立即热情接待，协助患者平卧于病床上，避免左下肢活动。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充血容量。2.病情观察与评估：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳。评估患者疼痛程度，VAS评分8分，遵医嘱给予肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至5分。观察左小腿肿胀情况，测量左小腿中段周径为38-，右小腿为34-，皮肤张力高，皮温稍高，足背动脉搏动良好。3.体位护理：协助患者抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，使用软枕垫高，确保肢体舒适，促进静脉回流。告知患者避免左下肢受压，翻身时需有人协助，保持患肢中立位。4.夹板固定护理：检查急诊夹板固定情况，确保夹板松紧适宜，以能伸入一指为宜。观察夹板固定部位皮肤情况，无发红、破损。告知患者夹板固定的重要性，不可自行拆卸或调整。5.术前准备：遵医嘱完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等。协助患者进行皮肤准备，范围为左下肢膝关节上10-至踝关节下5-，剃除毛发，清洁皮肤。告知患者术前禁食12小时、禁水6小时，做好药物过敏试验（头孢类药物），结果为阴性。6.心理护理：患者精神紧张，焦虑明显，护士主动与患者沟通，向其介绍主管医生、责任护士及病房环境，减轻患者陌生感。详细讲解手术的必要性、手术过程及术后恢复情况，展示成功案例图片，增强患者信心。鼓励患者家属陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪有所缓解。（二）术后当日护理（2025年3月11日）1.术后返回病房：患者于10:00在硬膜外麻醉下行“左胫骨骨折闭合复位螺钉内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约150ml，未输血。11:30返回病房，护士与麻醉师、手术医生交接患者病情，了解手术情况。协助患者平卧于病床上，左下肢伤口处放置引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约30ml。2.生命体征监测：术后每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，直至生命体征平稳。患者返回病房时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。14:00体温升至37.2℃，考虑为术后吸收热，告知患者及家属无需紧张，嘱多饮水，密切观察体温变化。3.伤口及引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，记录引流液的颜色、性质和量。术后2小时引流液量约20ml，颜色仍为暗红色；术后4小时引流液量约10ml，颜色变淡。4.疼痛管理：患者术后主诉左小腿伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。指导患者采用深呼吸放松训练，转移注意力，减轻疼痛。5.体位与活动护理：继续抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。术后6小时协助患者进行踝关节主动背伸、跖屈锻炼，每次10分钟，每日3次，指导患者正确进行锻炼，避免过度活动影响骨折愈合。6.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，指导患者进食流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食，如面条、蒸蛋等。告知患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。7.并发症预防：指导患者进行踝泵运动，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。密切观察下肢有无肿胀、疼痛加剧等情况，测量左小腿中段周径为36-，较术前有所减小。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，腹部脐周注射，观察有无出血倾向。（三）术后1-3天护理（2025年3月12日-3月14日）1.病情观察：术后1天患者体温37.0℃，生命体征平稳。伤口敷料干燥，无渗血、渗液，引流液量明显减少，术后24小时引流液总量约80ml，遵医嘱拔除引流管。左小腿肿胀逐渐消退，测量左小腿中段周径为35-，皮肤张力正常，皮温与右侧一致，足背动脉搏动良好，感觉正常。术后2天体温36.8℃，左小腿周径34.5-；术后3天左小腿周径34-，接近右侧。2.疼痛管理：患者术后1天VAS疼痛评分3分，术后2天降至2分，术后3天降至1分。继续遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，患者疼痛控制良好，未出现明显疼痛不适。3.功能锻炼指导：术后1天指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，每次收缩保持5秒，放松2秒，每组20次，每日3组。术后2天逐渐增加膝关节被动屈伸锻炼，由护士协助进行，屈膝关节角度从30°逐渐增加至60°，每次锻炼10分钟，每日2次。术后3天指导患者进行膝关节主动屈伸锻炼，能自主屈膝关节至70°，伸直0°，锻炼过程中密切观察患者有无不适，及时调整锻炼强度。4.皮肤护理：每日协助患者擦浴，保持皮肤清洁干燥。观察夹板固定部位及骨隆突部位皮肤情况，无发红、破损。协助患者每2小时翻身一次，避免*局部长期受压，预防压疮发生。5.用药护理：遵医嘱给予抗生素预防感染，头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日2次，共使用3天。观察药物不良反应，患者未出现皮疹、瘙痒等过敏反应，无恶心、呕吐等胃肠道反应。继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，观察有无出血倾向，患者牙龈无出血，皮肤无瘀斑。6.心理护理：患者术后恢复良好，疼痛减轻，肿胀消退，焦虑情绪明显缓解。护士继续与患者沟通，了解其需求，鼓励患者积极配合功能锻炼，告知患者目前恢复情况良好，增强其康复信心。（四）术后4-7天护理（2025年3月15日-3月18日）1.病情观察：患者生命体征持续平稳，体温维持在36.5-36.8℃。伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口边缘有新鲜肉芽组织生长。左小腿肿胀完全消退，周径与右侧一致，均为34-。左膝关节主动屈伸角度可达90°，踝关节活动自如。2.功能锻炼x：术后4天指导患者进行直腿抬高训练，患者能自主将左下肢抬高至30°，保持5秒，每组20次，每日3组。术后5天抬高角度增加至45°，锻炼过程中患者无明显不适。术后6-7天逐渐增加直腿抬高的次数和组数，同时指导患者进行髋关节屈伸锻炼，促进下肢整体功能恢复。3.饮食与营养：患者饮食恢复正常，能自主进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，每日饮水量约2000ml，保证营养摄入，促进骨折愈合。4.并发症预防：继续指导患者进行踝泵运动和下肢功能锻炼，促进静脉回流，无深静脉血栓形成迹象。遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，观察患者下肢情况，无异常。5.出院指导准备：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括休息与活动、饮食要求、伤口护理、复查时间等。指导患者正确使用助行器，避免左下肢过度负重，术后4周可借助助行器部分负重行走，逐渐增加负重程度。告知患者术后1个月、3个月、6个月复查X线片，观察骨折愈合情况。（五）出院当日护理（2025年3月19日）1.出院评估：患者精神状态良好，生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线。左膝关节主动屈伸角度可达100°，踝关节活动自如，能借助助行器在床边短距离行走。左小腿无肿胀、疼痛，皮肤完整性良好，无并发症发生。2.出院宣教：再次向患者及家属强调出院后的注意事项，如避免剧烈运动、防止外伤、按时服药（如口服碳酸钙D3片0.6g，每日1次）、加强营养等。告知患者如出现伤口红肿、疼痛加剧、肢体肿胀、发热等异常情况，应及时就医。3.办理出院手续：协助患者及家属办理出院手续，整理病历资料，给予出院带药，告知药物使用方法和注意事项。送患者至病房门口，嘱咐患者按时复查，祝患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，护士及时遵医嘱给予镇痛药物，并结合非药物镇痛方法，有效控制了患者的疼痛，术后疼痛评分逐渐降至1分以下，提高了患者的舒适度和依从性。2.肿胀消退措施得当：通过抬高患肢、冷敷与热敷交替使用、遵医嘱使用脱水消肿药物等措施，患者左小腿肿胀在术后3天基本消退，周径恢复至正常水平，避免了因肿胀导致的皮肤破损、血液循环障碍等并发症。3.功能锻炼指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的功能锻炼计划，从术后6小时的踝关节活动到术后1周的直腿抬高训练，循序渐进，逐步增加锻炼强度和难度，促进了患者肢体功能的恢复，术后1周患者膝关节主动屈伸角度可达90°，为后续康复奠定了良好基础