胫骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理

胫骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，农民，因“车祸致左小腿疼痛、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自述车祸时被小型货车撞击左小腿，当即出现左小腿剧烈疼痛，无法站立及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由家属拨打120急救电hua送入我院，急诊行左小腿X线检查后以“左胫骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。（二）主诉与现病史主诉：车祸致左小腿疼痛、活动受限2小时。现病史：患者2小时前遭遇车祸，左小腿被撞击后出现持续性剧烈疼痛，呈刺痛样，疼痛评分8分（NRS评分法），活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解。伴左小腿肿胀、畸形，皮肤完整无破损，可触及骨擦感及异常活动。急诊查左小腿正侧位X线片示：左胫骨中段可见粉碎性骨折线，骨折端移位明显，累及髓腔，腓骨上段未见明显骨折征象。急诊予左小腿夹板外固定、抬高患肢、冷敷处理后，疼痛评分降至6分，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神差，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年4月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高160-，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位（左下肢制动）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科评估：左小腿明显肿胀，较对侧增粗约3-，中段可见畸形，皮肤完整，皮温稍高，未见张力性水疱。左小腿中段压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左踝关节及膝关节活动受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒，左足趾可自主活动。（五）辅助检查1.X线检查：2025年5月10日急诊左小腿正侧位片示：左胫骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显，骨折线累及髓腔，骨折块间可见游离骨碎片，腓骨上段骨质连续，未见骨折征象；左踝关节及膝关节关节间隙正常，关节面光滑。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均在正常范围。3.心电图检查：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。4.胸部X线检查：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与胫骨骨折及软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险与左小腿肿胀、夹板固定及卧床活动减少有关。3.肢体活动障碍与骨折制动、疼痛及术后康复训练不足有关。4.有深静脉血栓形成的风险与下肢骨折、长期卧床、肢体活动减少导致静脉血流缓慢有关。5.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及医疗费用有关。6.知识缺乏与对骨折愈合过程、术后康复训练方法及注意事项不了解有关。7.有感染的风险与手术创伤、切口存在及机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下。2.患者左小腿皮肤保持完整，无压疮、张力性水疱等皮肤损伤发生。3.患者术后肢体功能逐渐恢复，能按照康复计划进行适当的肢体活动，出院时左膝关节、踝关节活动度达到正常范围的80%。4.患者住院期间无深静脉血栓形成等并发症发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。6.患者及家属掌握骨折愈合过程、术后康复训练方法及注意事项。7.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，顺利拆线。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采用冷敷、抬高患肢、舒适体位等非药物镇痛措施，观察镇痛效果及药物不良反应。2.皮肤护理：密切观察左小腿皮肤状况，定时检查夹板固定部位皮肤，调整夹板松紧度，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，避免*局部皮肤长期受压。3.肢体功能锻炼：根据患者病情制定个性化康复训练计划，术前指导患者进行gu四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈等训练，术后循序渐进增加训练强度和内容，促进肢体功能恢复。4.深静脉血栓预防：抬高患肢，指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，遵医嘱使用抗凝药物，观察下肢血液循环情况，监测凝血功能。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，讲解疾病治疗过程及成功案例，缓解焦虑情绪。6.健康宣教：向患者及家属讲解骨折愈合过程、术前术后注意事项、康复训练方法等知识，发放健康宣教资料，定期评估掌握情况。7.感染预防：术前做好皮肤准备，术后保持切口敷料清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于骨科普通病房，给予一级护理，持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂每2小时1次，记录于护理单。密切观察患者意识状态、面色、末梢循环情况，重点关注左小腿肿胀、疼痛变化，每4小时测量左小腿周径（以骨折部位为中心，上下各10-处）并记录，观察有无张力性水疱出现。入院时左小腿中段周径为38-，右侧为35-，16:30复查左小腿周径为39-，遵医嘱予20%甘露醇250ml快速静脉滴注脱水消肿，18:30复查周径降至37.5-，患者疼痛评分由6分降至4分。2.疼痛护理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度并记录。入院时疼痛评分8分，急诊已予夹板外固定及冷敷，入院后遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至6分。指导患者取舒适卧位，左下肢抬高30°，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。告知患者避免活动左下肢，防止骨折端移位加重疼痛。18:00患者疼痛评分升至5分，遵医嘱予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后疼痛评分降至3分，夜间患者睡眠良好，未诉明显疼痛。3.夹板固定护理：检查夹板固定情况，确保夹板松紧度适宜，以能伸入1-2指为宜。观察夹板边缘及骨突部位皮肤状况，有无压红、破损，每2小时按摩夹板边缘皮肤1次，促进*局部血液循环。告知患者及家属不可自行调整夹板松紧度，如出现肢体麻木、疼痛加剧、末梢发凉等情况及时告知医护人员。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸部X线等，确保检查结果及时回报。术前1天予患者备皮（左下肢皮肤），范围上至膝关节上10-，下至足趾，备皮后用温水清洗，更换清洁病号服。术前晚予肥皂水灌肠，清洁肠道。告知患者术前12小时禁食、6小时禁水，术晨测量生命体征，留置导尿管，遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。5.心理护理：患者入院后因担心手术效果及医疗费用，出现焦虑情绪，情绪低落，不愿与人交流。责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其顾虑，向其讲解胫骨骨折切开复位螺钉内固定术的手术方法、手术优势及术后康复过程，介绍科室同类手术成功案例，增强患者治疗信心。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。经过沟通后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问术前术后注意事项，积极配合护理工作。6.健康宣教：向患者及家属讲解术前饮食、休息、禁食禁水等注意事项，指导患者进行术前功能锻炼，如gu四头肌等长收缩训练（收缩大腿肌肉5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日3次）、踝关节背伸跖屈训练（踝关节尽量背伸5秒后跖屈5秒，每次10分钟，每日3次），告知患者术前锻炼的重要性，为术后康复打下基础。（二）术中护理配合患者于2025年5月11日8:30在硬膜外麻醉下行左胫骨骨折切开复位螺钉内固定术。术前30分钟，责任护士与手术室护士进行患者交接，核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等信息，协助患者转运至手术室。术中配合：手术室护士建立静脉通路，协助麻醉师进行硬膜外麻醉，麻醉成功后协助患者取仰卧位，左下肢常规消毒铺巾。术中密切观察患者生命体征变化，监测BP、HR、SpO₂等，及时传递手术器械，确保手术顺利进行。手术历时2小时30分钟，于11:00结束，患者术中生命体征平稳，出血约200ml，未输血，术毕安返病房。（三）术后护理1.术后病情观察与生命体征监测：患者术后返回病房，安置于监护病房，给予一级护理，持续心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，4小时后改为每2小时1次。术后1小时患者T：37.2℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO₂：99%。密切观察患者意识状态、面色、末梢循环情况，观察左下肢伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液颜色、量、性质。术后2小时伤口敷料有少量淡红色渗液，约5ml，予更换敷料，保持切口干燥。观察左足背动脉搏动情况，每小时触摸1次，与右侧对比，确保搏动良好，左足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，末梢温暖。2.疼痛护理：术后患者诉左小腿切口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至2分。术后6小时患者疼痛评分升至3分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛缓解。采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛措施，避免疼痛影响患者休息和康复。指导患者取舒适卧位，左下肢抬高30°，垫软枕，保持膝关节微屈，减轻切口张力，缓解疼痛。3.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。术后第1天切口敷料干燥，无红肿；术后第3天切口*局部轻度红肿，皮温稍高，遵医嘱予红外线照射切口，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，减轻炎症反应；术后第5天切口红肿消退，无渗液。监测患者体温变化，每日测量体温4次，术后前3天患者体温波动在37.0-37.5℃之间，考虑为术后吸收热，予物理降温（温水擦浴）后体温可降至正常范围；术后第4天体温恢复正常，未再升高。遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共使用5天，预防感染。4.引流管护理（若有）：本例患者手术切口未放置引流管，故无需引流管护理。若患者术后放置引流管，应妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液颜色、量、性质，记录引流情况，每日更换引流袋，严格执行无菌操作，待引流液量少于50ml/天时遵医嘱拔除引流管。5.肢体功能锻炼：术后早期指导患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢复，预防并发症。术后6小时指导患者进行踝关节背伸跖屈训练，每次10分钟，每日3次；术后第1天指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次15分钟，每日3次；术后第2天协助患者进行直腿抬高训练，先被动抬高，再主动抬高，抬高角度由30°逐渐增加至60°，每次10-15分钟，每日3次；术后第3天指导患者进行膝关节屈伸训练，先被动屈伸，再主动屈伸，活动度由小到大，每次10分钟，每日3次。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度锻炼导致疼痛加剧或骨折移位，根据患者耐受情况调整锻炼强度和时间。6.深静脉血栓预防：术后抬高患肢30°，促进静脉回流，避免下肢静脉受压。指导患者进行踝泵运动（踝关节最大限度背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日4-6次）、gu四头肌收缩训练，促进下肢血液循环，防止静脉血流缓慢。遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天，预防深静脉血栓形成。监测患者凝血功能，术后第1天、第3天、第7天复查凝血功能，结果均在正常范围。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成征象，每日测量双下肢周径并记录，术后第7天左小腿中段周径为36-，右侧为35-，与术前相比明显消肿，未出现深静脉血栓形成征象。7.饮食护理：术后6小时予患者少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥等），术后第1天改为半流质饮食（面条、馄饨等），术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和骨折愈合。告知患者避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。8.排便护理：术后患者卧床休息，活动减少，易发生便秘。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，每次10-15分钟，每日2次。术后第2天患者未解大便，遵医嘱予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，术后第3天患者顺利排便，无便秘发生。9.心理护理：术后患者担心切口愈合情况及肢体功能恢复，再次出现焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者手术顺利，切口愈合良好，向其展示术后X线片，显示骨折复位良好，螺钉固定牢固，增强患者康复信心。指导患者正确进行功能锻炼，告知患者康复训练的重要性及预期效果，鼓励患者坚持锻炼。家属陪伴在旁，给予患者情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合康复训练。10.健康宣教：向患者及家属讲解术后注意事项，如保持切口敷料清洁干燥，避免沾水；避免左下肢负重，术后3个月内禁止下地行走，需借助助行器或轮椅活动；遵医嘱按时服药，定期复查。指导患者及家属正确进行家庭康复训练，如gu四头肌收缩、膝关节屈伸、踝关节活动等，告知训练过程中的注意事项。发放康复训练计划表，指导患者记录训练情况。（四）出院护理患者于2025年5月21日康复出院，共住院11天。出院时患者精神状态良好，生命体征平稳，左小腿切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左下肢无明显肿胀，左足背动脉搏动良好，末梢循环正常。左膝关节活动度：屈曲90°，伸直0°；左踝关节活动度：背伸15°，跖屈30°，达到出院时护理目标。患者及家属已掌握术后康复训练方法及注意事项。出院指导：1.休息与活动：保证充足休息，避免劳累，术后3个月内左下肢禁止负重，可借助双拐或轮椅活动，避免剧烈运动及外伤。术后1个月、3个月、6个月复查左小腿X线片，根据骨折愈合情况逐渐增加负重。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、高钙食物，保持营养均衡，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。3.康复训练：坚持进行gu四头肌收缩、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈训练，逐渐增加训练强度和时间，避免过度训练。4.切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免搔抓，若出现切口红肿、疼痛、渗液等情况及时就医。5.用药指导：遵医嘱继续服用促进骨折愈合药物（如接骨七厘片），每日3次，每次5片，饭后服用，共服用1个月。6.复诊时间：术后1个月按时来院复诊，如有不适随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时采取药物和非药物镇痛措施，将患者疼痛评分控制在3分以下，保证患者舒适，促进患者休息和康复。术前术后疼痛管理的连贯性和有效性，提高了患者的治疗依从性。2.深静脉血栓预防措施到位：术后早期指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练等，遵医嘱使用抗凝药物，密切观察下肢血液循环情况，每日测量双下肢周径，监测凝血功能，患者住院期间未发生深静脉血栓形成等并发症，确保了患者的安全。3.个性化康复训练计划：根据患者病情和恢复情况制定个性化康复训练计划，术后循序渐进增加训练强度和内容，由被动训练逐渐过渡到主动训练，充分考虑患者的耐受情况，避免过度训练，促进了患者肢体功能的顺利恢复。4.心理护理贯穿全程：术前术后密切关注患者心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式给予心理支持，缓解患者焦虑情绪，增强患者治疗信心，使患者能积极配合治疗与护理工作。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在康复训练的细节指导上还不够深入，如膝关节屈伸训练的具体角度控制、训练后的放松方法等讲解不够详细，导致患者在训练过程中偶尔出现动作不规范的情况。此外，对患者家属的健康宣教重视程度不够，家属对患者术后护理的协助作用发挥不充分。2.皮肤护理的关注度有待提高：术后患者卧床期间，虽然指导患者定时翻身，但对患者骶尾部、足跟等骨突部位的皮肤观察不够频繁，术后第3天发现患者骶尾部皮肤出现轻度压红，及时采取*局部按摩、更换气垫床等措施后压红消