距骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理

距骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，38岁，因“车祸致左踝部疼痛、活动受限3小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（左踝部制动）。（二）受伤经过患者于入院当日11:00骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，摔倒后左踝部先着地，当即感左踝部剧烈疼痛，伴肿胀、活动受限，无法站立及行走。现场无昏迷、呕吐，无头痛、胸痛、腹痛等不适。由急救中心医护人员送至我院急诊，急诊行左踝部X线检查提示“左距骨骨折”，为求进一步治疗收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科检查：左踝部明显肿胀，皮肤张力高，*局部可见皮下瘀斑，以内踝及足背外侧为著。左踝关节周围压痛明显，尤以距骨处压痛最剧，可触及骨擦感，左踝关节主动及被动活动均受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，足趾活动自如，毛细血管充盈时间约2秒。3.辅助检查：急诊左踝部正侧位X线片（片号：DR20250510086）示：左距骨体部可见不规则骨折线，骨折端移位明显，关节面不平整，左踝关节间隙未见明显狭窄。急诊血常规示：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能检查示：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能、电解质、血糖等检查结果均在正常范围内。入院后完善左踝部三维CT检查（片号：CT202505X52）示：左距骨体粉碎性骨折，骨折块分离移位，累及距上关节面及距下关节面，距骨颈未见明显骨折征象，周围软组织肿胀。（四）诊断与手术方式入院诊断：左距骨粉碎性骨折（SandersⅣ型）。完善各项术前检查及准备后，于2025年5月12日09:00在全身麻醉下行“左距骨骨折开放性复位+锁定钢板内固定术+同种异体骨植骨术”。手术历时2小时30分钟，术中出血约300ml，未输血，术毕安返病房，左踝部敷料包扎整洁，弹力绷带适度加压包扎，左足末梢血运良好。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：疼痛（与距骨骨折及软组织损伤有关）。护理目标：患者术前疼痛评分控制在3分以下。护理措施：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次；遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛；指导患者采取舒适体位，避免左踝部受压；分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。2.护理问题：焦虑（与担心手术效果及术后恢复有关）。护理目标：患者术前焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。护理措施：主动与患者及家属沟通，介绍手术的目的、方法、过程及术后恢复情况；邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流经验；耐心解答患者及家属的疑问，消除其顾虑；给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.护理问题：有皮肤完整性受损的风险（与左踝部肿胀、制动有关）。护理目标：患者术前左踝部皮肤保持完整，无压疮发生。护理措施：密切观察左踝部皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况；定时协助患者翻身，每2小时一次，避免左踝部长期受压；保持床单位整洁、干燥、平整，避免异物刺激皮肤；指导患者穿着宽松、柔软的衣物。4.护理问题：知识缺乏（与对距骨骨折的治疗及术前准备不了解有关）。护理目标：患者及家属掌握距骨骨折的相关知识及术前准备要点。护理措施：向患者及家属讲解距骨骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后；告知患者术前各项检查的目的、注意事项；指导患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）；讲解术前皮肤准备、胃肠道准备的重要性及配合方法。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：疼痛（与手术创伤有关）。护理目标：患者术后疼痛评分控制在4分以下。护理措施：术后返回病房即刻评估疼痛程度，每2-4小时评估一次；遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mg，每12小时一次，必要时追加；保持左下肢抬高体位，高于心脏水平20-30-；指导患者深呼吸、放松训练，缓解疼痛；避免左踝部活动及受压。2.护理问题：有感染的风险（与手术切口、植入物有关）。护理目标：患者术后切口无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内。护理措施：密切观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换；遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，共使用5天；监测体温变化，每4小时测体温一次，若体温超过38.5℃及时报告医生处理；指导患者保持切口周围皮肤清洁，避免沾水；严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套、铺无菌巾。3.护理问题：有深静脉血栓形成的风险（与术后卧床、下肢制动有关）。护理目标：患者术后无深静脉血栓形成的征象。护理措施：密切观察左下肢肿胀情况、皮肤温度、足背动脉搏动及末梢血液循环；指导患者进行左足趾主动屈伸活动，每小时10-15次；协助患者进行下肢肌肉等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每2小时一次，每次10-15分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。4.护理问题：肢体活动障碍（与手术创伤、术后制动有关）。护理目标：患者术后逐步恢复左踝关节活动功能，出院时能完成左足趾主动屈伸及下肢肌肉等长收缩训练。护理措施：术后早期指导患者进行左足趾主动活动及下肢肌肉等长收缩训练；术后2周根据切口愈合情况，指导患者在医生指导下进行左踝关节被动屈伸训练；术后4周开始指导患者进行左踝关节主动屈伸训练，逐渐增加活动范围；协助患者使用助行器进行下床活动，避免左下肢负重。5.护理问题：营养失调（低于机体需要量）（与手术创伤、机体消耗增加有关）。护理目标：患者术后营养状况良好，体重维持稳定，血清白蛋白水平在正常范围内。护理措施：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；必要时遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等营养支持；定期监测血常规、血清白蛋白等营养指标。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年5月10日14:30入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安置床位，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。随后进行详细的入院评估，重点评估左踝部肿胀、疼痛及活动情况，并协助患者完成各项检查。针对患者术前疼痛，入院时NRS评分为6分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg后，30分钟再次评估疼痛评分降至4分。指导患者抬高左下肢，高于心脏水平25-，患者自觉疼痛有所缓解。之后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分维持在2-3分之间。患者入院时表现出明显的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复时间。责任护士主动与患者沟通，详细介绍手术的必要性、手术方式及术后康复计划，并邀请一名术后2周恢复良好的距骨骨折患者与该患者交流。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，能主动向护士询问术前准备相关事宜。术前每日协助患者翻身4次，保持左踝部皮肤清洁干燥，观察皮肤情况，未出现压疮及皮肤破损。术前一日为患者进行皮肤准备，范围为左下肢膝关节以下至足趾，剃净毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料包裹。术前晚给予患者口服地西泮片5mg助眠，患者睡眠质量良好。术前8小时禁食，4小时禁水，术前30分钟遵医嘱给予阿托品注射液0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射。（二）术后护理过程1.生命体征监测：患者术后于11:30返回病房，麻醉未清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后1小时内每15分钟监测一次生命体征，1-2小时每30分钟监测一次，2-4小时每小时监测一次，平稳后改为每4小时监测一次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃之间，脉搏75-88次/分，呼吸18-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。2.切口及肢体护理：术后密切观察左踝部切口敷料情况，术后6小时敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料一次，之后每日观察敷料情况，至术后3天敷料均保持干燥整洁。左踝部弹力绷带加压包扎适度，观察左足末梢血液循环，足背动脉搏动清晰，与右侧对比无明显差异，左足趾皮肤颜色红润，温度正常，感觉良好，毛细血管充盈时间约2秒。术后持续抬高左下肢，高于心脏水平25-，促进静脉回流，减轻肿胀。术后第1天左踝部肿胀较前有所减轻，术后第3天肿胀明显消退。3.疼痛护理：患者术后返回病房时NRS评分为5分，遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mg，30分钟后评估疼痛评分降至3分。之后每2-4小时评估疼痛一次，术后12小时再次给予帕瑞昔布钠40mg静脉输注，疼痛评分维持在2-3分。术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，患者疼痛控制良好，未出现明显疼痛不适。4.并发症预防护理：（1）感染预防：遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，共使用5天。每日监测体温4次，患者体温均在正常范围内。术后第3天复查血常规示：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58.3%，均在正常范围内。指导患者保持切口周围皮肤清洁，避免沾水，切口愈合良好，无红肿、渗液。（2）深静脉血栓预防：术后6小时指导患者进行左足趾主动屈伸活动，每小时10-15次。术后第1天开始协助患者进行gu四头肌收缩、腓肠肌收缩训练，每2小时一次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天。每日观察左下肢肿胀情况、皮肤温度及足背动脉搏动，未出现左下肢明显肿胀、皮肤温度升高或降低、足背动脉搏动减弱等深静脉血栓形成的征象。术后第7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（3）距骨缺血性坏死预防：距骨骨折后距骨缺血性坏死是常见的并发症，术后密切观察左踝关节有无疼痛加剧、活动受限加重等情况。指导患者严格遵医嘱进行患肢制动，避免过早负重。术后定期复查左踝部X线片及CT，观察距骨血运情况。5.功能锻炼指导：（1）术后早期（术后1-7天）：指导患者进行左足趾主动屈伸活动，每小时10-15次；进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每2小时一次；进行腓肠肌等长收缩训练，即用力收缩小腿后侧肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每2小时一次。（2）术后中期（术后8-14天）：患者切口愈合良好，术后10天拆线。指导患者在医生指导下进行左踝关节被动屈伸训练，由护士协助进行，每次10-15分钟，每日2次，逐渐增加活动范围，避免过度用力。（3）术后后期（术后15天至出院）：指导患者进行左踝关节主动屈伸训练，患者自行缓慢屈伸左踝关节，每次10-15分钟，每日3次。协助患者使用助行器下床站立，逐渐适应患肢不负重状态下的活动，每次站立时间从5分钟逐渐增加至15分钟，每日2次。6.营养支持护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。每日评估患者饮食情况，患者食欲良好，每日进食主食约250g，蛋白质约50g，蔬菜水果约500g。术后第3天复查血清白蛋白为38g/L，在正常范围内，营养状况良好。7.出院指导：患者于2025年5月22日出院，共住院12天。出院时患者左踝部切口愈合良好，已拆线，左踝关节肿胀基本消退，疼痛评分1分，能完成左踝关节主动屈伸训练及下肢肌肉等长收缩训练，可使用助行器下床不负重活动。出院指导内容包括：继续保持左下肢抬高，避免负重，术后3个月内禁止左下肢负重行走；坚持进行功能锻炼，逐渐增加左踝关节活动范围及下肢肌肉力量训练；保持切口周围皮肤清洁，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就诊；定期复查，术后1个月、3个月、6个月返院复查左踝部X线片及CT，了解骨折愈合情况；注意饮食营养，进食富含蛋白质、钙及维生素的食物，促进骨折愈合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，从口服药物到静脉用药，再到口服药物维持，疼痛控制效果良好，患者舒适度较高。同时结合体位护理、心理干预等非药物镇痛措施，进一步增强了镇痛效果。2.并发症预防措施到位：针对距骨骨折术后常见的感染、深静脉血栓、距骨缺血性坏死等并发症，制定了全面的预防措施并严格执行。通过密切观察生命体征、切口情况、肢体血液循环，合理使用抗生素及抗凝药物，指导患者早期功能锻炼等，成功预防了并发症的发生，患者术后恢复顺利。3.功能锻炼指导个体化：根据患者术后恢复阶段的不同，制定了个体化的功能锻炼计划，从术后早期的足趾活动、肌肉等长收缩训练，到中期的被动关节活动训练，再到后期的主动关节活动训练及下床活动，循序渐进，符合骨折愈合及肢体功能恢复的生理过程，患者能够积极配合，功能恢复效果良好。4.心理护理贯穿全程：患者术前存在明显的焦虑情绪，责任护士及时给予心理支持，通过沟通交流、经验分享等方式缓解患者焦虑，使患者能积极配合治疗及护理。术后在患者康复过程中，不断给予鼓励和指导，增强患者康复的信心，促进了患者的身心恢复。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致度有待提高：虽然制定了个体化的功能锻炼计划，但在实际指导过程中，对于患者功能锻炼的动作规范性指导不够细致。例如在指导患者进行gu四头肌等长收缩训练时，部分患者对肌肉收缩的力度和方法掌握不够准确，导致训练效果可能受到一定影响。2.患者出院后的延续性护理不足：患者出院后需要长期进行功能锻炼和康复治疗，但目前仅通过出院指导和定期复查来进行延续性护理，缺乏有效的远程随访和指导机制。患者出院后在功能锻炼过程中可能会遇到问题，无法及时得到专业的指导和解决，可能会影响康复进度。3.对患者及家属的