肩胛骨骨折切开复位钢针内固定术个案护理

肩胛骨骨折切开复位钢针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右肩部疼痛、活动受限4小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。（二）受伤经过患者当日在工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，不敢活动，伴*局部肿胀。工友立即拨打120，急诊送至我院。途中患者未出现意识障碍、恶心呕吐、呼吸困难等症状。急诊行右肩部X线检查提示“右肩胛骨粉碎性骨折”，为求进一步治疗收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科检查：右侧肩部明显肿胀，较左侧增宽，肩胛部皮肤无破损，皮下可见轻度瘀斑。右肩胛冈、肩胛下角压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。右肩关节主动及被动活动均受限，前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约15°，内外旋不能完成。右手感觉、运动正常，桡动脉搏动有力，指端血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。3.全身状况：头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，四肢其他关节活动正常。4.心理社会状况：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响后续工作，表现出焦虑情绪，对疾病相关知识了解较少，渴望得到详细的病情解释和护理指导。家属支持度较高，积极配合治疗。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊右肩部X线片（片号：XR20250315089）示：右肩胛骨体部及肩胛颈可见多条骨折线，骨折块移位明显，关节面尚平整。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋骨未见骨折征象。入院后完善右肩部CT平扫+三维重建（片号：CT20250315156）示：右肩胛骨粉碎性骨折，累及肩胛体、肩胛颈及肩胛冈，骨折块分离移位，最大骨折块大小约3.5-×2.0-，肩胛盂未见明显损伤，肩袖附着点完整。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）诊断与治疗方案1.诊断：右肩胛骨粉碎性骨折（AO分型：14-B3型）。2.治疗方案：患者骨折移位明显，保守治疗效果不佳，具备手术指征。经科室讨论及与患者家属充分沟通后，决定行“右肩胛骨骨折切开复位钢针内固定术”。术前予右肩部制动、冷敷、止痛等对症处理，完善术前相关检查，排除手术禁忌证，择期手术。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：焦虑与担心手术效果及术后恢复有关；急性疼痛与骨折创伤有关；知识缺乏与对疾病治疗及护理知识不了解有关；有皮肤完整性受损的风险与*局部肿胀、制动有关。2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，疼痛评分控制在3分以下；掌握疾病相关知识及术前注意事项；皮肤保持完整，无压疮发生。3.护理措施：加强与患者沟通，讲解手术的必要性、方法、成功率及术后恢复过程，介绍同类成功案例，缓解焦虑情绪；遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，配合冷敷右肩部（每次15-20分钟，每日3-4次），观察疼痛缓解情况；发放疾病知识手册，一对一讲解术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物过敏试验等）；协助患者定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：疼痛与手术创伤有关；有感染的风险与手术切口有关；有深静脉血栓形成的风险与术后卧床、活动减少有关；躯体活动障碍与术后制动、疼痛有关；知识缺乏与对术后康复锻炼知识不了解有关。2.护理目标：患者疼痛得到有效控制；手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染发生；未发生深静脉血栓；逐步恢复肩关节活动功能；掌握术后康复锻炼方法。3.护理措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察疼痛变化；加强切口护理，定期换药，观察切口情况；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩锻炼，必要时使用气压治疗；根据病情指导患者进行循序渐进的肩关节功能锻炼；制定康复锻炼计划，详细讲解并示范锻炼方法。（三）出院指导计划与目标1.护理诊断：知识缺乏与对出院后康复护理、饮食、复查等知识不了解有关；有受伤的风险与术后肢体功能未完全恢复有关。2.护理目标：患者及家属掌握出院后相关知识及注意事项；无意外受伤发生。3.护理措施：向患者及家属详细讲解出院后饮食、休息、康复锻炼、切口护理、药物服用等注意事项；强调定期复查的重要性及时间；指导患者日常生活中注意保护患肢，避免负重及剧烈活动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月15日10：00入院，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征平稳。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。针对患者的焦虑情绪，责任护士于当日14：00与患者进行深入沟通，患者表示“担心手术做不好，以后不能干活，家里还等着我赚钱”。护士耐心倾听后，向其讲解肩胛骨骨折的治疗x及手术的安全性，展示同类患者术后康复的图片和视频，告知患者术后通过规范康复锻炼可恢复正常工作能力，家属也在旁给予安慰和鼓励，患者焦虑情绪有所缓解，情绪评分从入院时的7分（0-10分制）降至4分。疼痛护理方面，患者入院时右肩部疼痛评分6分，遵医嘱于11：00给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，13：00评估疼痛评分降至4分。15：00给予右肩部冷敷，用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，每次20分钟，冷敷后疼痛评分降至3分。之后每12小时按时给予口服镇痛药，每日冷敷3次，疼痛评分持续维持在2-3分。术前准备方面，3月16日完善各项术前检查，结果均未见明显异常，无手术禁忌证。3月17日术前1天，责任护士向患者讲解术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），并进行手术区域皮肤准备（右肩部及同侧腋窝皮肤清洁、剃毛），更换清洁病号服。遵医嘱于16：00行头孢类药物皮肤过敏试验，结果阴性。晚20：00给予肥皂水灌肠，清洁肠道。告知患者术前晚保证充足睡眠，必要时可遵医嘱给予镇静药物。患者表示已掌握术前注意事项，积极配合准备。皮肤护理方面，患者因右肩部制动，卧床休息时易压迫肩胛部及骶尾部皮肤。责任护士协助患者每2小时翻身一次，翻身时保持患肢中立位，避免压迫受伤部位。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。3月16日检查皮肤情况，无红肿、破损，皮肤完整性良好。（二）术中配合患者于2025年3月18日8：30接入手术室，手术室护士核对患者信息无误后，建立静脉通路，给予生理盐水500ml静脉滴注。协助患者取左侧卧位，右肩部垫高，充分暴露手术区域。麻醉医生行全身麻醉，麻醉成功后，手术医生常规消毒铺巾。术中护士密切配合，传递手术器械（如骨撬、持针器、钢针等），及时补充手术用品，观察患者生命体征（心率、血压、血氧饱和度等）变化。手术过程顺利，于12：00完成“右肩胛骨骨折切开复位钢针内固定术”，术中出血约200ml，未输血。术毕患者安返病房，带回右肩部引流管一根，接负压引流袋，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约30ml。（三）术后护理过程1.生命体征监测：患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。术后1小时内每15分钟测量一次，1-2小时每30分钟测量一次，2-4小时每小时测量一次，平稳后改为每4小时测量一次。术后体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%。术后6小时体温升至37.5℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.2℃。术后24小时体温恢复正常，生命体征持续平稳。2.切口及引流管护理：术后切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。引流管固定妥善，保持通畅，避免扭曲、受压。每小时观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。术后24小时引流液量约80ml，颜色由暗红色逐渐转为淡红色。术后48小时引流液量减少至15ml，遵医嘱于3月20日上午拔除引流管，拔除后观察切口无渗液，给予无菌敷料覆盖。术后每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、压痛，3月22日切口愈合良好，无感染迹象。3.疼痛管理：术后患者主诉右肩部疼痛，评分5分，遵医嘱于术后返回病房时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至3分。之后每12小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，疼痛评分维持在2-3分。术后48小时改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，患者疼痛控制良好。同时指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛，效果满意。4.体位护理：术后患者取半卧位或左侧卧位，避免右侧卧位压迫手术部位。卧床时在右肘部垫软枕，使患肢保持轻度外展（约30°）中立位，减轻肩部张力，促进伤口愈合。协助患者翻身时，一手托住患肢肘部，另一手托住肩胛部，保持患肢平稳，避免过度活动导致骨折移位。5.功能锻炼指导：术后早期功能锻炼对恢复肩关节功能至关重要，根据患者病情制定循序渐进的锻炼计划：（1）术后1-3天：指导患者进行手指及腕关节的主动活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸、旋转等，每次10-15分钟，每日3-4次。同时进行上臂肌肉的等长收缩锻炼，即用力收缩上臂肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3次。患者能积极配合锻炼，动作规范。（2）术后4-7天：在前期锻炼基础上，增加肘关节的主动屈伸锻炼，每次10-15分钟，每日3次。指导患者用健侧手辅助患肢进行肩部前屈、后伸运动，幅度以不引起明显疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2次。3月23日评估患者肘关节屈伸活动正常，肩部前屈可达60°，后伸可达30°。（3）术后2-4周：逐渐增加肩部活动范围，进行肩部外展、内收、内外旋锻炼。指导患者进行“钟摆运动”，即身体前倾，患肢自然下垂，以肩为中心，像钟摆一样前后、左右摆动，每次10-15分钟，每日2-3次。同时进行爬墙运动，患者面对墙壁站立，用患肢手指沿墙缓慢向上爬行，直至达到最大疼痛耐受度，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日2次。3月30日患者肩部外展可达90°，内收可达45°，内外旋可完成30°左右。（4）术后4-8周：加强肩部力量训练，如用哑铃进行肩部前屈、外展训练（哑铃重量从0.5kg开始，逐渐增加至1kg），每次10-15分钟，每日2次。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、梳头、洗脸等，逐步恢复生活自理能力。6.并发症预防：（1）感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱按时使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天）。监测体温变化，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。患者术后体温正常，切口愈合良好，无感染发生。（2）深静脉血栓形成预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节跖屈、背伸，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日4-5次）和gu四头肌收缩锻炼（用力收缩大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次）。术后第2天开始使用气压治疗，每日2次，每次30分钟。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量下肢周径（髌骨上10-、髌骨下10-），与健侧对比，无明显差异。术后复查凝血功能，D-二聚体0.4mg/L，无深静脉血栓形成迹象。（3）压疮预防：继续协助患者每2小时翻身一次，按摩受压部位，保持床铺清洁平整、干燥无渣屑。使用气垫床，减轻*局部压力。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（四）出院指导患者于2025年4月1日（术后14天）切口拆线，愈合良好，无红肿、渗液，肩关节活动功能较前明显改善（前屈90°，后伸40°，外展90°，内收50°，内外旋40°），生命体征平稳，各项检查指标正常，准予出院。责任护士向患者及家属进行详细出院指导：1.饮食指导：进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。2.休息与活动：保证充足睡眠，避免过度劳累。继续坚持功能锻炼，遵循循序渐进的原则，避免患肢负重（术后3个月内避免提重物）及剧烈活动。日常生活中注意保护患肢，避免再次受伤。3.切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免搔抓、摩擦，若出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。4.药物指导：出院后可继续口服钙片（碳酸钙D3片0.6g，每日一次）和维生素D（维生素D滴剂400IU，每日一次），促进钙吸收。若疼痛明显，可口服布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时服用。5.复查指导：分别于术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括右肩部X线片或CT，评估骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况。如有不适，随时就诊。患者及家属认真听取指导，对出院后的注意事项表示理解，并能复述主要内容。责任护士将出院指导内容整理成书面材料交给患者，方便其随时查阅。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者因担心手术效果及家庭经济压力产生的焦虑情绪，护士不仅进行常规的心理疏导，还通过展示同类患者康复案例、鼓励家属参与支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。2.疼痛管理规范化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，按时给药，及时评估疼痛缓解情况，根据疼痛评分调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.功能锻炼系统化：根据患者术后恢复阶段，制定了详细的功能锻炼计划，由浅入深、循序渐进地指导患者进行锻炼，并及时评估锻炼效果，调整锻炼强度和内容，促进了肩关节功能的早期恢复。4.并发症预防全面化：针对术后可能出现的感染、深静脉血栓、压疮等并发症，采取了一系列有效的预防措施，如严格无菌操作、使用抗生素、指导功能锻炼、气压治疗、定时翻身等，患者住院期间未发生任何并发症。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在术后早期功能锻炼阶段，虽然向患者讲解了锻炼方法，但在实际操作过程中，对患者动作的规范性指导