肩胛骨-锁骨和胸廓楔形骨切开术个案护理

肩胛骨-锁骨和胸廓楔形骨切开术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，因“右侧肩关节活动受限伴疼痛5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛，活动时加重，休息后可缓解，未予系统治疗。3个月前上述症状加重，右肩关节前屈、外展活动明显受限，日常生活如穿衣、梳头困难，遂来我院就诊。门诊以“右侧胸廓出口综合征（Ⅱ型）伴肩胛骨发育异常”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：右侧肩关节活动受限伴疼痛5年，加重3个月。现病史：患者5年前劳累后出现右侧肩关节隐痛，活动时疼痛加剧，尤其在外展超过90°时明显，休息后疼痛可减轻。曾在外院行理疗、口服非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊，0.3gbid）治疗，症状可暂时缓解，但反复发作。3个月前无明显诱因疼痛加重，呈持续性钝痛，VAS评分由原来的3-4分升至6-7分，右肩关节前屈最大角度约60°，外展约45°，后伸约20°，无法完成穿衣、梳头、提物等日常动作。为求进一步诊治，来我院门诊，行右侧肩关节X线片提示：右侧肩胛骨位置异常，锁骨中段轻度上抬。胸部CT平扫+三维重建示：右侧胸廓上口狭窄，肩胛骨内侧缘与胸廓间隙变窄，锁骨下血管受压。门诊以“右侧胸廓出口综合征（Ⅱ型）伴肩胛骨发育异常”收入院。（三）既往史与个人史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：右侧肩关节无明显肿胀，皮肤温度正常，肩胛骨内侧缘压痛明显，锁骨中段压痛（±）。右侧肩关节活动度：前屈60°（左侧170°），外展45°（左侧180°），后伸20°（左侧60°），内收30°（左侧45°），内外旋均受限（内旋约20°，外旋约30°，左侧内旋80°，外旋90°）。右侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，指端活动正常。Adson试验（+）：患者坐位，头转向右侧，深吸气后屏气，右侧桡动脉搏动减弱。Wright试验（+）：患者右侧上肢外展90°、外旋位，桡动脉搏动减弱。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月8日我院门诊右侧肩关节X线片（片号：XR250308012）：右侧肩胛骨位置较左侧上移约1.5-，锁骨中段轻度上抬，肩关节间隙未见明显狭窄，骨质未见明显增生或破坏。2025年3月9日我院门诊胸部CT平扫+三维重建（片号：CT250309025）：右侧胸廓上口前后径约3.2-，左侧约4.5-，右侧肩胛骨内侧缘与胸廓壁间隙约0.8-，左侧约1.5-，锁骨下动脉在胸廓上口处受压变窄，管径约0.5-，远端管径约0.8-，未见血栓形成。肩胛骨形态欠规则，内侧缘增厚。2.实验室检查：2025年3月10日入院血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均正常。风湿三项：类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素O阴性，C反应蛋白5.2mg/L（正常＜10mg/L）。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：用力肺活量3.2L（占预计值85%），第一秒用力呼气量2.5L（占预计值82%），肺功能轻度下降，结合患者无呼吸系统症状，考虑与年龄相关。（六）术前评估1.营养评估：患者BMI22.1kg/m²，白蛋白42g/L，营养状况良好，能够耐受手术创伤。2.心理评估：患者因长期肩关节疼痛及活动受限，日常生活受到影响，对手术效果存在担忧，表现为轻度焦虑。采用焦虑自评x（SAS）评分52分，提示轻度焦虑。3.皮肤评估：右侧肩关节周围皮肤完整，无破损、感染及湿疹等情况，符合手术皮肤条件。4.功能评估：患者右侧肩关节功能严重受限，日常生活活动能力（ADL）评分65分，属于中度依赖。5.手术风险评估：采用ASA分级为Ⅰ级，手术风险较低，但手术部位解剖结构复杂，涉及肩胛骨、锁骨及胸廓，术中可能出现血管神经损伤、出血等风险。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肩关节周围组织受压、手术创伤有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。3.肩关节活动受限：与胸廓出口综合征导致的肩胛骨位置异常、肌肉痉挛有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部皮肤受压有关。5.有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。6.有血管神经损伤的风险：与手术部位解剖结构复杂、术中操作有关。7.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法不了解有关。（二）护理目标1.疼痛控制：患者术后疼痛VAS评分维持在≤3分，能够耐受。2.焦虑缓解：患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗护理。3.肩关节功能改善：术后1个月肩关节前屈达90°，外展达70°；术后3个月肩关节前屈达120°，外展达100°；术后6个月肩关节活动度基本恢复正常。4.皮肤完整性：术后无压疮发生，皮肤保持完整。5.感染预防：手术切口甲级愈合，无红肿、渗液，体温及血常规正常，无感染发生。6.血管神经保护：术后患者右侧上肢感觉、运动正常，桡动脉搏动有力，无血管神经损伤表现。7.知识掌握：患者及家属能够掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复训练方法，能够独立完成康复训练。（三）护理措施计划1.疼痛管理：术前根据患者疼痛程度遵医嘱给予非甾体抗炎药；术后采用多模式镇痛，包括静脉自控镇痛（PCA）、口服镇痛药，配合物理镇痛如冷敷、红外线照射等。2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，向患者及家属详细讲解手术方法、效果及术后恢复过程，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。3.体位护理：术前指导患者正确的卧位姿势，避免压迫右侧肩关节；术后根据手术方式及医嘱采取合适的体位，如半坐卧位或平卧位，垫软枕抬高右侧上肢，促进静脉回流，减轻肿胀。4.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥、平整，定时协助患者翻身，按摩受压部位皮肤，使用防压疮垫，预防压疮发生。5.感染预防：术前做好皮肤准备，术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液，遵医嘱使用抗生素，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，及时拔管。6.血管神经监测：术后密切观察右侧上肢的感觉、运动、皮温、颜色及桡动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。7.健康教育：术前向患者及家属讲解疾病知识、手术前后的注意事项；术后指导患者进行康复训练，包括关节活动度训练、肌力训练等，告知训练的方法、强度和频率。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动与患者沟通交流，每天至少与患者交谈30分钟，了解患者的心理状态。针对患者担心手术效果的问题，向患者详细介绍手术医生的资历、手术技术水平及本院开展此类手术的成功案例，并展示术后患者康复的图片和视频，增强患者对手术的信心。同时，向患者讲解手术的具体过程、麻醉方式、术中可能出现的情况及应对措施，让患者对手术有充分的了解，减少未知带来的焦虑。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，给予心理支持。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，入院第3天SAS评分降至45分。2.术前准备：（1）皮肤准备：术前1天协助患者进行全身清洁，尤其是右侧肩关节及胸部皮肤，剃除手术区域的毛发（范围包括右侧肩部、胸部上1/3及腋窝），用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml塞肛，促进排便，预防术后腹胀。（3）呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每天指导患者练习3-4次，每次10-15分钟，以预防术后肺部感染。（4）术前检查完善：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、肺功能等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。（5）物品准备：准备好术后所需的物品，如气垫床、软枕、引流袋、静脉自控镇痛泵等。3.功能锻炼指导：术前指导患者进行左侧上肢的功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节、肩关节活动等，以维持左侧上肢的功能，为术后日常生活自理做准备。同时，指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每天练习2-3次，每次15-20分钟，改善肺功能。4.用药护理：术前1天遵医嘱给予头孢二代抗生素（头孢呋辛钠1.5g）静脉滴注，预防感染。告知患者药物的作用、用法及可能出现的不良反应，如过敏反应等，观察患者用药后的反应。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在全麻下行“右侧肩胛骨-锁骨和胸廓楔形骨切开术”。术中护理配合如下：1.患者入室后，核对患者信息，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。2.协助麻醉医生进行全麻诱导，气管插管。3.手术开始前，协助手术医生进行手术区域的消毒、铺巾，准备好手术所需的器械、物品和药品。4.术中密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，保持输液通畅，及时补充血容量。5.注意手术区域的无菌操作，及时传递手术器械，配合医生完成手术操作。6.手术结束后，协助医生包扎手术切口，连接引流管，将患者安全送回病房。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后6小时内每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.疼痛护理：术后采用静脉自控镇痛泵（PCA）进行镇痛，药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCA泵的使用方法，指导患者在疼痛时自行按压。同时，术后6小时内给予右侧肩关节周围冷敷，每次20-30分钟，间隔1-2小时1次，减轻手术创伤引起的肿胀和疼痛。术后第1天评估患者疼痛VAS评分2分，患者表示疼痛能够耐受。术后第3天停用PCA泵，改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），患者疼痛VAS评分维持在2-3分。3.体位护理：术后患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），右侧上肢用软枕垫高，使肘关节屈曲90°，腕关节中立位，促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者避免右侧卧位，防止压迫手术切口和影响肩关节恢复。定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时注意保护右侧上肢，避免牵拉。4.切口及引流管护理：术后密切观察手术切口敷料的清洁干燥情况，观察切口有无红肿、渗液、渗血。手术切口处放置1根负压引流管，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无渗液，定期更换切口敷料，术后7天切口拆线，切口甲级愈合。5.血管神经功能监测：术后每小时观察右侧上肢的感觉、运动、皮温、颜色及桡动脉搏动情况。患者术后右侧上肢皮肤感觉正常，手指活动灵活，桡动脉搏动有力，皮温、颜色与左侧上肢一致，未出现血管神经损伤的表现。术后第3天协助患者进行右侧手指的屈伸活动，促进血液循环。6.并发症预防护理：（1）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打。给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每天2次，稀释痰液，促进痰液排出。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，未发生肺部感染。（2）深静脉血栓预防：指导患者进行右侧踝关节的屈伸、旋转活动，每天3-4次，每次10-15分钟。协助患者进行左侧下肢的直腿抬高、屈膝屈髋活动，促进下肢血液循环。患者术后未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓的表现。（3）压疮预防：保持床单位整洁、干燥、平整，使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，按摩受压部位皮肤，如骶尾部、肩胛部等，每次按摩5-10分钟，促进*局部血液循环。患者术后未发生压疮。7.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止腹胀、腹泻。患者术后食欲良好，进食正常，无胃肠道不适。8.康复训练指导：术后康复训练是促进肩关节功能恢复的关键，根据患者的恢复情况制定循序渐进的康复训练计划。（1）术后1-3天：进行右侧手指的屈伸、握拳活动，每次10-15分钟，每天3-4次；进行右侧腕关节的屈伸、旋转活动，每次10分钟，每天3次。（2）术后4-7天：在上述训练的基础上，进行右侧肘关节的屈伸活动，开始时被动活动，由护士协助进行，逐渐过渡到主动活动，每次10-15分钟，每天3次；进行右侧肩关节的被动前屈、外展活动，前屈从30°开始，逐渐增加至60°，外展从20°开始，逐渐增加至40°，每次10分钟，每天2次。（3）术后2-4周：进行右侧肩关节的主动前屈、外展、后伸活动，前屈逐渐增加至90°，外展逐渐增加至70°，后伸逐渐增加至40°；进行右侧肩胛骨的内收、外展活动，每次15-20分钟，每天3次。（4）术后1-3个月：进行右侧肩关节的进一步活动度训练，前屈增加至120°，外展增加至100°，后伸增加至50°；进行右侧上肢的肌力训练，如使用哑铃进行屈肘、伸肘训练，哑铃重量从0.5kg开始，逐渐增加至1kg，每次15分钟，每天2次。（5）术后3-6个月：进行右侧肩关节的全面功能训练，如梳头、穿衣、提物等日常生活活动训练，逐渐恢复正常的肩关节功能。在康复训练过程中，密切观察患者的反应，如出现疼痛加剧、头晕、乏力等不适，立即停止训练，休息后缓解。指导患者掌握正确的训练方法和强度，避免过度训练导致损伤。（四）出院护理干预患者于2025年3月25日出院，共住院15天。出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，手术切口甲级愈合，右侧肩关节前屈达70°，外展达50°，后伸达30°，右侧上肢感觉、运动正常，桡动脉搏动有力。出院护理干预如下：1.出院指导：（1）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，保持营养均衡。（2）休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免过度劳累。继续进行康复训练，按照术后康复训练计划进行，逐渐增加训练强度和时间，避免剧烈运动和重体力劳动。（3）切口护理指导：出院后保持手术切口处皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。（4）用药指导：遵医嘱继续口服塞来昔布胶囊（200mgbid）3天，缓解疼痛，告知患者药物的用法、剂量及注意事项。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括右侧肩关节X线片、CT等，评估肩关节功能恢复情况，根据复查结果调整康复训练计划。2.延续性护理：建立患者康复当案，记录患者的基本信息、手术情况、康复训练x及复查结果。责任护士每周通过电hua随访1次，了解患者的康复训练情况、饮食、休息及有无不适症状，及时给予指导和解答患者的疑问。患者出院后1个月电hua随访，患者右侧肩关节前屈达90°，外展达70°，无疼痛不适，康复训练x顺利。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.心理护理到位：术前针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如沟通交流、介绍成功案例、同伴支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术和护理。2.疼痛管理有效：术后采用多模式镇痛，包括PCA泵、口服镇痛药及冷敷等，疼痛控制效果良好，患者疼痛VAS评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度。3.康复训练计划合理：根据患者的术后恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，训练内容具体、可行，指导耐心细致，患者能够掌握正确的训练方法，肩关节功能恢复良好。4.