踝融合术个案护理

踝融合术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，48岁，因“左踝关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现左踝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“左踝关节骨关节炎”，给予口服非甾体抗炎药、物理治疗等保守治疗，症状反复。3个月前患者左踝关节疼痛明显加重，行走时疼痛剧烈，夜间常因疼痛影响睡眠，日常活动严重受限，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左踝关节骨关节炎（晚期）”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）现病史患者入院前5年，无明显诱因出现左踝关节疼痛，呈间歇性钝痛，行走、上下楼梯时疼痛加重，休息后约30分钟可缓解，无夜间痛。外院行X线检查提示“左踝关节间隙变窄，软骨下骨硬化”，诊断为“左踝关节骨关节炎”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g，bid）、*局部热敷等治疗，症状可暂时缓解。此后患者症状反复发作，逐渐出现左踝关节活动范围减小，行走距离缩短至500米以内。3个月前，患者无明显诱因出现左踝关节疼痛加剧，转为持续性胀痛，夜间痛明显，常需口服“氨酚羟考酮片”（5mg，q6h）缓解疼痛，行走距离缩短至100米以内，严重影响日常生活及睡眠。为求手术治疗，遂来我院就诊，门诊以“左踝关节骨关节炎（晚期）”收入院。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠差，二便正常，体重近3个月下降约2kg。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：左踝关节明显肿胀，内踝、外踝及关节间隙处压痛（+），以内侧间隙压痛最为明显。左踝关节活动范围：背伸0°（正常约10°-15°），跖屈15°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻5°（正常约20°）。左足感觉、血运良好，足背动脉搏动可触及，末梢循环正常，趾端活动自如。右踝关节无肿胀、压痛，活动范围正常。双下肢无畸形，肌力、肌张力正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉25mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。2.影像学检查：左踝关节X线片（2025年3月8日，我院）：左踝关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化，关节边缘可见骨质增生，内踝及距骨软骨下可见囊性变，未见明显骨折征象。左踝关节CT（2025年3月9日，我院）：左踝关节软骨明显磨损，软骨下骨暴露，关节间隙消失，内踝、外踝及距骨可见骨质增生，距骨内侧软骨下囊性变，大小约0.8-×1.0-，关节腔内可见少量积液。左踝关节MRI（2025年3月10日，我院）：左踝关节软骨广泛损伤，T2WI示软骨信号减低、不连续，软骨下骨水肿，呈长T2信号，关节间隙内可见长T2液体信号（积液），周围软组织轻度肿胀，韧带结构未见明显撕裂征象。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）评估总结患者为中年女性，诊断明确为左踝关节骨关节炎（晚期），长期保守治疗效果不佳，症状逐渐加重，已严重影响日常生活质量。目前患者左踝关节疼痛明显，活动受限，血沉及C反应蛋白轻度升高，提示存在一定的炎症反应。影像学检查显示左踝关节软骨严重磨损，关节间隙消失，骨质增生及囊性变，具备踝融合术的手术指征。患者既往体健，无手术禁忌证，心理状态良好，对手术治疗有一定的认知和期待，但也存在对术后疼痛、康复过程的担忧。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与左踝关节骨关节炎、炎症反应有关。（2）睡眠形态紊乱：与夜间疼痛有关。（3）焦虑：与对手术治疗不了解、担心术后康复效果有关。（4）知识缺乏：缺乏踝融合术术前准备及术后康复相关知识。（5）有皮肤完整性受损的风险：与长期疼痛导致活动减少、*局部皮肤受压有关。2.护理目标（1）术前患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。（3）患者焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备。（4）患者及家属掌握踝融合术术前准备及术后康复的相关知识。（5）患者皮肤完整，无压疮发生。3.护理措施计划（1）疼痛管理：遵医嘱给予口服非甾体抗炎药，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等；抬高左下肢，促进静脉回流，减轻关节肿胀。（2）睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡；遵医嘱给予镇痛药物，缓解夜间疼痛；采用睡前温水泡脚、听舒缓音乐等方式促进睡眠。（3）心理护理：与患者及家属沟通，了解其焦虑原因，耐心解答患者疑问；向患者介绍手术医生的技术水平、手术成功率及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。（4）健康宣教：向患者及家属讲解踝融合术的手术目的、方法、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）及术后注意事项；发放术后康复指导手册，讲解术后功能锻炼的方法和重要性。（5）皮肤护理：协助患者定时翻身，每2小时一次；保持床铺平整、干燥、清洁；指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免*局部皮肤受压。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有出血的风险：与手术切口、血管损伤有关。（3）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。（4）肢体活动障碍：与术后石膏固定、疼痛有关。（5）有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少有关。（6）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、食欲下降有关。（7）便秘：与术后卧床、活动减少、饮食结构改变有关。2.护理目标（1）术后患者疼痛评分控制在4分以下。（2）患者手术切口无明显出血，引流管通畅，引流量在正常范围内。（3）患者手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染征象。（4）患者在石膏固定期间保持肢体于功能位，拆除石膏后逐渐恢复肢体活动能力。（5）患者术后无深静脉血栓形成的征象，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等。（6）患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围。（7）患者术后排便规律，无便秘发生。3.护理措施计划（1）疼痛管理：遵医嘱给予静脉镇痛泵或口服镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、看电视等；保持舒适的体位，避免肢体受压。（2）出血观察与护理：密切观察手术切口敷料有无渗血、渗液，记录渗血渗液的颜色、量、性质；保持引流管通畅，妥善固定引流管，记录引流液的颜色、量、性质，发现异常及时报告医生；术后抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减少出血。（3）感染预防与护理：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次；保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换；严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素治疗；指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁。（4）肢体护理：术后给予左下肢石膏固定，保持石膏固定牢固、整洁，避免石膏松动、变形或断裂；观察石膏内肢体的感觉、血运情况，如出现肢体麻木、肿胀、疼痛加剧、皮肤温度降低等情况，及时报告医生；指导患者进行未固定肢体的功能锻炼，如gu四头肌收缩、直腿抬高、踝关节活动（健侧）等。（5）深静脉血栓预防：遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钙注射液，观察药物不良反应；指导患者进行踝泵运动（在石膏固定允许范围内）、gu四头肌收缩等；鼓励患者早期床上活动，如翻身、坐起等；给予下肢气压治疗，促进静脉回流；观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象。（6）营养支持：评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；鼓励患者少量多餐，增进食欲；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（7）便秘预防与护理：指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml；多进食富含膳食纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等；指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次；必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士接到患者后，首先热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，安置床位。随后对患者进行全面的护理评估，包括基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等，建立护理病历。针对患者疼痛问题，入院时患者NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，bid。责任护士指导患者抬高左下肢，垫软枕，使患肢高于心脏水平20-，促进静脉回流，减轻关节肿胀。同时指导患者采用深呼吸放松法，即取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，每次10-15分钟，每日2-3次。用药后1小时复查NRS疼痛评分降至4分，2小时后降至3分。此后每日监测患者疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛方案，术前患者疼痛评分均控制在3分以下。关于睡眠形态紊乱，患者入院前每晚睡眠时间约4小时，且易醒。责任护士为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。指导患者睡前用温水泡脚15-20分钟，水温38-40℃，然后听舒缓的音乐，如古典音乐、轻音乐等。遵医嘱于睡前给予氨酚羟考酮片5mg口服，缓解夜间疼痛。经过干预，患者入院后第一晚睡眠时间达到6小时，第二晚达到7小时，术前每晚睡眠时间均维持在6-8小时。患者存在焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分（中度焦虑）。责任护士主动与患者及家属沟通，了解到患者担心手术疼痛、术后恢复时间长以及术后能否正常行走。针对这些担忧，责任护士向患者详细介绍了踝融合术的手术过程、手术时间、麻醉方式以及术后康复流程，展示了手术成功案例的图片和视频，介绍了主管医生的丰富经验和技术水平。同时鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。每日与患者沟通交流，及时解答患者的疑问，帮助患者树立手术信心。经过3天的心理护理，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），术前SAS评分降至40分（无明显焦虑），能积极配合术前准备。在健康宣教方面，责任护士采用口头讲解、发放资料、示范操作等方式，向患者及家属进行术前健康宣教。内容包括：术前禁食禁水时间（手术前12小时禁食，4小时禁水）；皮肤准备（术前1天剃除左下肢手术区域的毛发，范围为膝关节以下至足趾，并用温水清洗，碘伏消毒）；肠道准备（术前晚给予开塞露40ml塞肛，促进排便）；术前用药（术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染）；术后体位（术后抬高患肢，保持石膏固定牢固）；术后功能锻炼的方法等。为了确保患者及家属掌握相关知识，责任护士进行了提问和示范操作，如让患者家属示范如何协助患者进行gu四头肌收缩锻炼，患者能够正确回答术前禁食禁水时间、术后注意事项等问题。皮肤护理方面，责任护士协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换床单被套。指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免*局部皮肤受压。每日检查患者皮肤情况，特别是骶尾部、足跟部等骨隆突部位，未发现皮肤发红、破损等情况，皮肤完整性良好。术前各项准备工作有序进行，患者于2025年3月15日在硬膜外麻醉下行左踝融合术。术前1天完成皮肤准备、肠道准备，术前晚患者睡眠良好，术前禁食禁水时间符合要求，术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，术前生命体征平稳。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月15日14：00-16：30在硬膜外麻醉下行左踝融合术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术中输入生理盐水500ml，术后安返病房。带回左踝关节切口引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体，量约50ml。左下肢石膏固定于中立位，石膏完整，无松动。术后生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。1.疼痛管理术后返回病房时，患者NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予静脉镇痛泵持续泵入（药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，速率2ml/h），并告知患者及家属镇痛泵的使用方法和注意事项。责任护士密切观察患者疼痛情况，每小时评估一次疼痛评分。术后1小时疼痛评分降至5分，2小时降至4分，4小时降至3分。术后6小时患者诉疼痛有所加剧，NRS评分为5分，检查镇痛泵工作正常，遵医嘱将镇痛泵速率调整为3ml/h，30分钟后疼痛评分降至4分。术后第一天，患者NRS疼痛评分波动在3-4分之间，停用静脉镇痛泵，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，bid。术后第二天，疼痛评分降至2-3分，继续口服布洛芬缓释胶囊。术后第三天，疼痛评分降至2分以下，改为必要时口服布洛芬缓释胶囊。整个术后疼痛管理过程中，未出现药物不良反应，患者疼痛得到有效控制。2.出血观察与护理术后密切观察手术切口敷料情况，每30分钟观察一次，记录敷料渗血渗液的颜色、量、性质。术后2小时内，切口敷料有少量淡红色渗血，范围约3-×4-，给予更换敷料一次，更换时严格执行无菌操作。保持引流管通畅，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，每小时挤压引流管一次，观察引流液情况。术后第一天引流液量约80ml，颜色为暗红色；术后第二天引流液量约30ml，颜色转为淡红色；术后第三天引流液量约10ml，颜色为淡黄色。术后第三天遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口敷料无明显渗血渗液。术后抬高左下肢，垫软枕，使患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减少出血和肿胀。术后患者未出现大量出血情况，切口愈合良好。3.感染预防与护理术后密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，分别于6：00、10：00、14：00、18：00测量。术后第一天体温37.2℃，术后第二天体温37.0℃，术后第三天至第七天体温均在36.5-37.0℃之间，无发热情况。保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，如有渗湿及时更换。更换敷料时，严格遵守无菌操作原则，戴无菌手套，消毒切口周围皮肤，观察切口有无红肿、渗液、异味等感染征象。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，q12h，共使用5天，预防感染。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；保持皮肤清洁，协助患者进行擦浴，避免切口部位沾水。术后第七天复查血常规、血沉、C反应蛋白，结果显示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，均恢复正常范围。手术切口无红肿、渗液，愈合良好。4.肢体护理术后左下肢给予石膏固定于中立位，责任护士每日检查石膏固定情况，观察石膏是否完整、有无松动、变形或断裂，石膏边缘有无压迫皮肤。指导患者避免石膏部位受压、碰撞，保持石膏清洁干燥，避免尿液、汗液等污染石膏。观察石膏内肢体的感觉、血运情况，每2小时检查一次，询问患者有无肢体麻木、胀痛等不适，触摸足背动脉搏动是否有力，观察趾端皮肤颜色、温度、感觉及活动情况。术后第一天，患者诉石膏内轻微麻木感，检查足背动脉搏动良好，趾端皮肤颜色红润，温度正常，活动自如，考虑为石膏固定初期的正常反应，告知患者无需担心，密切观察即可。术后第二天，麻木感消失。指导患者进行未固定肢体的功能锻炼，如gu四头肌收缩锻炼：患者取平卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，使髌骨上抬，保持5-10秒，然后放松，重复10-20次为一组，每日3-4组；直腿抬高锻炼：患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°左右，保持5-10秒，然后缓慢放下，重复10-15次为一组，每日3-4组；健侧踝关节活动：包括背伸、跖屈、内翻、外翻等动作，每个动作重复10-15次，每日3-4组。患者能够积极配合功能锻炼，锻炼过程中无不适。5.深静脉血栓预防术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，qd，共使用7天，预防深静脉血栓形成。注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，注射后按压5-10分钟，观察有无出血点、瘀斑等不良反应。指导患者进行踝泵运动，在石膏固定允许范围内，患者主动进行踝关节的背伸和跖屈动作，每个动作保持3-5秒，重复20-30次为一组，每日3-4组。给予下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流。鼓励患者早期床上活动，术后第一天指导患者在床上进行翻身、坐起等活动，每次坐起时间不宜过长，逐渐增加坐起时间；术后第二天协助患者坐于床边，双下肢下垂，适应体位变化；术后第三天协助患者在床边站立，扶双拐行走（左下肢不负重）。密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等深静脉血栓形成的征象，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-处），并记录。术后第一天双下肢腿围基本一致，术后第三天左下肢髌骨上缘15-处腿围较右下肢增加0.5-，无明显疼痛、皮肤温度升高，考虑为术后轻度肿胀，继续加强踝泵运动和气压治疗，术后第五天左下肢腿围恢复正常。整个术后过程中，患者未出现深静脉血栓形成的征象。6.营养支持术后评估患者的营养状况，患者血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），血红蛋白120g/L，营养状况中等。根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。术后第一天，患者食欲较差，给予流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等，鼓励患者少量多餐。术后第二天，患者食欲有所改善，改为半流质饮食，如面条、馄饨、蒸蛋等，增加蛋白质的摄入。术后第三天，改为普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鱼肉、鸡蛋、豆制品、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜等）和水果（苹果、香蕉、橙子等）。指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。责任护士每日询问患者饮食情况，观察患者进食量，鼓励患者积极进食。术后第七天复查血清白蛋白36g/L，血红蛋白125g/L，营养状况良好，体重稳定。7.便秘预防与护理术后由于卧床活动减少、饮食结构改变，患者容易发生便秘。责任护士指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml；多进食富含膳食纤维的食物，如粗粮（燕麦、糙米等）、蔬菜（芹菜、韭菜等）、水果（香蕉、火龙果等）。指导患者进行腹部按摩，取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。术后第一天，患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，qd。术后第二天，患者排出软便一次，排便顺利。此后继续指导患者保持良好的饮食和排便习惯，术后患者排便规律，无便秘发生。8.术后康复指导术后一周开始，在医生指导下逐渐增加左下肢的负重训练，从部分负重（体重的10%-20%）开始，逐渐过渡到完全负重。指导患者正确使用双拐，避免左下肢过度负重。术后两周拆线，切口愈合良好，石膏固定继续维持。术后四周复查X线片，提示左踝关节融合处有少量骨痂形成，继续石膏固定。术后六周拆除石膏，指导患者进行左踝关节的功能锻炼，如踝关节的被动活动（由护士或家属协助进行背伸、跖屈、内翻、外翻等动作）、主动活动（患者自主进行踝关节活动）以及步态训练。同时指导患者进行下肢肌力训练，如gu四头肌收缩、直腿抬高、小腿肌肉收缩等，增强下肢肌肉力量，改善行走功能。患者积极配合康复训练，术后三个月复查X线片，提示左踝关节融合良好，患者能够独立行走，步态基本正常，日常生活活动能力恢复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后的疼痛特点，采用了多模式镇痛方法，包括药物镇痛（口服非甾体抗炎药、静脉镇痛泵）和非药物镇痛（放松疗法、体位护理），并根据患者的疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：通过与患者及家属的沟通交流，准确把握患者的焦虑原因，采取了信息支持、情感支持等针对性的心理护理措施，帮助患者缓解了焦虑情绪，树立了手术信心，积极配合治疗和护理。3.深静脉血栓预防措施到位：术后早期采取了抗凝药物、踝泵运动、下肢气压治疗、早期活动等综合预防措施，密切观察深静脉血栓形成的征象，及时发现并处理了术后轻度下肢肿胀，有效预防了深静脉血栓的发生。4.康复指导循序渐进：根据患者的术后恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从术前的功能锻炼指导到术后的石膏固定护理、负重训练、功能锻炼指导，逐步提高患者的肢体功能，促进了患者的康复。（二）护理不足1.术前健康宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了术前健康宣教，但在术后康复训