先天性躯干部动静脉瘘的护理个案

先天性躯干布动静脉瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，12岁，因“发现腰背部搏动性包块10年，进行性增大伴活动后乏力2年”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生后6个月家长偶然发现其腰背部有一约1-×1-大小包块，质地柔软，触之有轻微搏动感，无明显疼痛、皮肤温度升高及肢体肿胀等症状。当时在当地医院就诊，行超声检查提示“腰背部异常血管团，考虑先天性动静脉瘘可能”，因患者年龄较小，家属暂未选择特殊治疗，仅定期随访观察。近2年来，患者腰背部包块逐渐增大至3-×4-，搏动感明显增强，同时出现活动后乏力、气促，步行约200米即需休息，偶伴腰背部酸胀不适，无头晕、头痛、咯血及肢体麻木等症状。为求进一步诊治，家属带其来我院就诊，门诊以“先天性腰背部动静脉瘘”收入血管外科。（二）现病史患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重近1年无明显变化。近2年活动耐力下降，活动后乏力明显，休息后可缓解。腰背部包块无破溃、出血，无明显疼痛，但酸胀感较前频繁。否认发热、咳嗽、胸痛、腹痛等不适。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：无特殊不良生活习惯，就读于当地小学六年级，学习成绩中等，因疾病原因体育活动受限。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。（四）体格检查T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，体重32kg，身高150-，BMI14.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动度正常。腰背部（L3-L5水平）可触及一3-×4-大小包块，质地柔软，边界欠清，触之有明显搏动感，可闻及连续性血管杂音，*局部皮肤温度较周围组织升高约1.5℃，无红肿、破溃，按压包块时患者无明显疼痛，双侧下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动对称有力，双下肢无水肿。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-0.5mmol/L。2.影像学检查：（1）超声检查：腰背部L3-L5水平可见一大小约3.2-×4.1-的异常血管团，由多条迂曲扩张的血管组成，内可见丰富的彩色血流信号，呈“五彩镶嵌”样，脉冲多普勒检测示高速低阻血流信号，动脉血流速度约180-/s，静脉血流速度约60-/s，提示动静脉瘘。（2）CT血管造影（CTA）：腰3-腰5椎体水平腰背部软组织内可见多发迂曲扩张的血管影，左侧腰动脉分支与腰静脉分支之间可见异常交通支，瘘口直径约0.8-，周围可见丰富的侧支循环血管，下腔静脉及双侧髂静脉未见明显扩张，双侧肾脏形态、大小及位置正常，未见异常密度影。（3）磁共振血管造影（MRA）：进一步明确腰背部动静脉瘘的位置、范围及瘘口情况，显示左侧腰动脉与腰静脉之间存在直接交通，血管团周围软组织无明显侵犯，脊髓血管未见异常。3.心电图检查：窦性心律，心率92次/分，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，无ST-T段异常改变。4.心脏超声检查：心脏各腔室大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态、结构及功能未见异常，心功能检查示射血分数65%，未见心内分流及血管异常通道。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与患者及家属对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。2.有感染的风险：与手术创伤、*局部皮肤温度升高易致皮肤破损有关。3.组织灌注不足：与动静脉瘘导致*局部血流动力学改变，可能引起远端组织供血不足有关。4.活动无耐力：与动静脉瘘造成的血流分流，机体氧供相对不足有关。5.疼痛：与手术创伤、术后*局部组织水肿及血管痉挛有关。6.知识缺乏：与患者及家属对先天性动静脉瘘的疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与*局部皮肤温度升高、摩擦及术后卧床有关。（二）护理目标1.术前：患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合各项检查及治疗；患者*局部皮肤保持完整，无感染迹象；患者活动耐力有所改善，能耐受日常轻微活动；患者及家属掌握疾病相关基础知识及术前注意事项。2.术后：患者生命体征平稳，伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象；患者组织灌注充足，远端肢体感觉、运动及血液循环正常；患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分；患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损；患者及家属掌握术后护理要点及康复锻炼方法。3.出院前：患者病情稳定，动静脉瘘得到有效治疗，无明显并发症；患者活动耐力恢复至术前水平或有所提高；患者及家属能独立完成出院后的自我护理及康复锻炼，掌握随访时间及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者年龄较小，因疾病导致体育活动受限，且对手术存在恐惧心理，家属也因担心手术效果及预后而焦虑。责任护士主动与患者及家属沟通交流，采用通俗易懂的语言向其讲解先天性躯干布动静脉瘘的疾病知识、手术的必要性、手术方式、麻醉方法及术后恢复过程。邀请同病种术后恢复良好的患者及家属进行经验分享，减轻患者及家属的心理负担。同时，关注患者的情绪变化，通过陪伴、鼓励、倾听等方式，给予患者心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。患者入院后第3天，焦虑评分由入院时的7分降至4分，能主动与护士交流病情。2.病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是心率、血压的变化，警惕因动静脉瘘分流导致的心功能改变。每天测量患者腰背部包块的大小、范围，观察包块的搏动感、血管杂音及*局部皮肤温度变化，记录相关数据。观察患者下肢感觉、运动及血液循环情况，检查足背动脉搏动情况，防止因*局部血流动力学改变导致远端组织缺血。患者入院后生命体征平稳，腰背部包块搏动感及血管杂音无明显变化，*局部皮肤温度较周围组织高1.5℃左右，双侧下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动对称有力。3.皮肤护理：保持患者腰背部皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压包块部位。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，防止皮肤破损。每天用温水清洁腰背部皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。观察*局部皮肤有无红肿、破损、渗液等情况，发现异常及时处理。患者术前皮肤保持完整，无感染及破损迹象。4.活动指导：根据患者的活动耐力情况，指导其进行适当的活动，避免剧烈运动及长时间站立、行走，防止加重乏力症状。鼓励患者在床上进行四肢关节的屈伸运动，促进血液循环。患者活动时由家属陪同，防止跌倒。患者术前可耐受步行100-150米，休息后乏力症状可缓解。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、CTA等，确保检查结果准确无误。术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括腰背部及双侧臀部，剃除毛发，并用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前取下患者身上的饰品、义齿等，更换手术衣。（二）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，警惕术后出血、感染等并发症的发生。患者术后2小时内生命体征平稳，心率85-95次/分，血压105-115/65-75mmHg，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。2.伤口护理：观察手术伤口敷料有无渗血、渗液，渗血、渗液的颜色、量及性质。保持伤口敷料清洁干燥，若敷料潮湿或污染，及时更换。遵医嘱给予伤口换药，换药时严格执行无菌操作，防止感染。观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛、发热等感染迹象。患者术后伤口敷料干燥，无明显渗血、渗液，术后第3天换药时见伤口边缘整齐，无红肿、渗液，愈合良好。3.体位护理：术后6小时内指导患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者翻身，采取健侧卧位或平卧位，避免压迫手术部位。翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口，防止伤口裂开。术后第1天可协助患者在床上坐起，逐渐增加活动量。术后第2天可协助患者下床站立，缓慢行走，根据患者耐受情况逐渐增加活动时间及距离。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，每4小时评估1次。若患者VAS疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液等。同时，采用非药物镇痛方法，如听音乐、讲故事等，转移患者注意力，减轻疼痛。患者术后VAS疼痛评分最高为5分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服后30分钟，疼痛评分降至2分。术后第2天疼痛明显缓解，VAS疼痛评分维持在1-2分。5.并发症的观察与护理：（1）出血：密切观察患者伤口渗血情况，同时观察有无面色苍白、头晕、心慌、血压下降等内出血表现。若发现异常，立即报告医生，及时处理。患者术后未出现明显出血情况。（2）感染：观察患者体温变化，每天测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予降温处理及抗感染治疗。观察伤口及全身有无感染迹象，如伤口红肿、疼痛加剧、渗液增多，或出现寒战、乏力等症状。患者术后体温维持在36.5-37.2℃，无感染迹象。（3）血栓形成：观察患者双侧下肢感觉、运动、血液循环情况，检查足背动脉搏动情况，观察下肢有无肿胀、疼痛等血栓形成的迹象。鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，防止血栓形成。患者术后双侧下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动对称有力，无下肢肿胀、疼痛等血栓形成迹象。6.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适症状，可给予少量温开水。术后第1天给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食，如面条、蒸蛋等，术后第2天可给予普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免进食辛辣、刺激性食物及油腻食物，防止引起胃肠道不适。7.康复锻炼：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。术后第1天指导患者进行四肢关节的屈伸运动，如握拳、伸腿等，每次10-15分钟，每天3-4次。术后第2天协助患者下床站立，缓慢行走，每次5-10分钟，每天2-3次，逐渐增加活动时间及距离。术后第3天可指导患者进行腰背部肌肉的等长收缩训练，避免剧烈运动及过度弯腰。康复锻炼过程中，密切观察患者的反应，若出现头晕、乏力、伤口疼痛加剧等情况，立即停止锻炼，休息片刻。（三）出院前护理1.健康指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：（1）休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及过度弯腰，逐渐增加活动量。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，保持营养均衡，避免辛辣、刺激性食物。（3）伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后7-10天可拆线，拆线后1周内避免伤口沾水。观察伤口愈合情况，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。（4）用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括超声检查、CTA等，观察动静脉瘘治疗效果及恢复情况。2.心理支持：出院前与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。告知患者术后恢复需要一定的时间，要保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张情绪。鼓励患者逐渐恢复正常的学习和生活，但要注意保护手术部位，避免外伤。3.出院随访安排：为患者建立出院随访当案，记录患者的基本信息、联系x、出院诊断、治疗方案及复查时间等。告知患者及家属随访的重要性，确保患者按时复查。出院时为患者及家属留下科室联系电化，方便其随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者术前焦虑情绪得到有效缓解，能积极配合各项检查及治疗；术前皮肤保持完整，无感染迹象；术后生命体征平稳，伤口愈合良好，无明显并发症发生；患者疼痛得到有效控制，活动耐力逐渐恢复；患者及家属掌握了疾病相关知识及术后护理要点，能独立完成出院后的自我护理及康复锻炼。患者出院时病情稳定，动静脉瘘得到有效治疗，对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.术后疼痛管理不够精准：虽然患者术后疼痛得到了控制，但在疼痛评估的及时性和镇痛药物使用的准确性方面还有待提高。例如，在患者术后早期疼痛评分较高时，未能及时调整镇痛药物剂量，导致患者疼痛缓解略有延迟。2.康复锻炼计划的个性化程度有待加强：虽然为患者制定了康复锻炼计划，但在根据患者的实际恢复情况调整锻炼强度和时间方面还不够灵活。例如，患者术后第2天下床活动时出现轻微头晕，未能及时减少活动时间，导致患者休息后才缓解。3.患者及家属对疾病认知的深度