儿科肠内肠外营养支持

儿科肠内肠外营养支持演讲人：日期:目录CATALOGUE02肠内营养支持实施03肠外营养关键要素04特殊患儿营养管理05并发症监测与防治06过渡与随访管理01儿科营养评估基础01儿科营养评估基础PART生长发育指标评估需定期测量并与WHO或国家标准的生长曲线对比，身高应处于同年龄、同性别儿童P3-P97百分位范围内，体重增长速率需符合生长曲线趋势，异常可能提示营养不良或代谢疾病。身高与体重监测头围出生时约34cm，1岁达46cm，3岁约48cm；胸围在1岁时与头围基本持平（约46cm），若胸围持续落后可能提示慢性肺部疾病或营养不良。需结合月龄评估头围增速异常（如过快提示脑积水，过缓警惕小头畸形）。头围与胸围动态变化通过Gesell量表或ASQ筛查工具评估，正常儿童应具备与年龄相符的认知能力（如1岁模仿动作、2岁简单指令执行），行为异常（如过度迟钝或激惹）可能反映营养缺乏（如铁缺乏影响神经发育）。智力与行为发育匹配度包含4项参数（体重下降、饮食摄入、高危疾病、皮下脂肪减少），总分≥4分提示高营养风险，需立即干预；适用于住院患儿快速筛查营养不良风险。营养风险筛查工具STRONGkids量表应用结合实验室指标（如白蛋白、淋巴细胞计数）和临床指标（如消化道功能），对术后或重症患儿进行动态评分，≥5分需启动肠外营养支持。PNRS（儿科营养风险评分）通过病史（近1月摄食变化、胃肠道症状）、体格检查（肌肉消耗、水肿）综合判断营养状态，适用于慢性病患儿长期随访。SGA（主观全面评估）改良版基础能量消耗（BEE）校正公式早产儿需110-130kcal/(kg·d)，1岁内婴儿95-100kcal/(kg·d)，学龄儿童按Schofield公式计算（体重×系数+身高×系数+年龄×系数+常数），感染或创伤时需乘以1.2-1.5应激系数。蛋白质需求分层健康婴儿需2-3g/(kg·d)，烧伤或脓毒症患儿需3.5-4g/(kg·d)，肾功能不全时限制至1-1.5g/(kg·d)；需监测血尿素氮及前白蛋白调整剂量。微量元素与维生素补充肠外营养时需添加锌（早产儿1mg/(kg·d)）、硒（2μg/(kg·d)）及维生素D（400IU/d），长期禁食者需每周监测血锰、铜水平以防蓄积中毒。能量与营养素需求计算02肠内营养支持实施PART适应证与禁忌证判断适用于胃肠道功能基本正常但无法经口摄入足够营养的患儿，如早产儿、先天性消化道畸形术后、神经性厌食、严重烧伤或创伤等高代谢状态。需结合患儿营养风险评估（如体重下降、血清白蛋白水平等）综合判断。适应证完全性肠梗阻、严重消化道出血、肠缺血或坏死、顽固性呕吐或腹泻导致肠道吸收功能障碍。需优先处理原发病再评估营养支持方案。绝对禁忌证短肠综合征早期、急性胰腺炎（需根据病情分期选择）、部分肠道瘘（需避开瘘口远端喂养）。需个体化调整配方与输注速度。相对禁忌证喂养途径选择（口服/管饲）03造瘘管（胃造瘘/空肠造瘘）长期（>4周）喂养需求患儿适用，如脑瘫、遗传代谢病。需手术或内镜下放置，护理需注意感染预防与导管维护。02鼻胃管/鼻肠管短期（<4周）管饲首选，操作简便但可能引起鼻咽部刺激或反流。鼻空肠管适用于胃排空障碍或高误吸风险患儿，需影像学确认导管位置。01口服喂养适用于吞咽功能正常且能耐受足量经口摄入的患儿。可选择高能量密度营养液或模块化营养素（如蛋白质粉）强化日常饮食，需监测摄入量与生长曲线匹配度。年龄适配性如苯丙酮尿症患儿需低苯丙氨酸配方，短肠综合征患儿需含谷氨酰胺的要素膳，乳糜泻患儿需无麸质配方。需结合代谢检测结果调整。疾病特异性配方耐受性优化初始选择等渗或低渗配方（300-350mOsm/L），逐步提高浓度；含膳食纤维配方可改善腹泻，水解蛋白配方降低过敏风险。需监测腹胀、胃潴留等不良反应。早产儿需选用低渗透压、富含中链甘油三酯（MCT）及乳清蛋白的配方；1岁以上患儿可过渡至整蛋白型标准配方，避免渗透压过高导致腹泻。儿科专用配方选择要点03肠外营养关键要素PART优先选用经外周置入中心静脉导管（PICC）或隧道式导管，以减少感染风险并确保长期营养支持稳定性，需严格评估患儿血管条件及临床需求。中心静脉导管选择静脉通路建立与管理置管过程需遵循最高级别无菌技术，包括皮肤消毒、屏障防护和导管固定，术后定期更换敷料并监测穿刺点有无红肿、渗液等感染征象。无菌操作规范每日评估导管通畅性，采用肝素封管预防血栓形成，同时警惕导管相关性血流感染（CRBSI）、静脉炎等并发症，及时干预处理。导管维护与并发症预防宏量营养素配比方案葡萄糖供能比例控制根据患儿代谢能力调整葡萄糖输注速率，新生儿及婴儿需避免高渗性脱水，通常起始剂量为4-8mg/kg/min，逐步递增至目标热量需求。氨基酸供给策略选用儿科专用复方氨基酸溶液，足月儿推荐1.5-3g/kg/d，早产儿可增至3.5g/kg/d，需监测血尿素氮及酸碱平衡以防代谢负担过重。脂肪乳剂应用20%中长链混合脂肪乳剂为首选，初始剂量0.5-1g/kg/d，耐受后增至2-3g/kg/d，定期检测甘油三酯水平以避免高脂血症风险。微量元素与维生素添加水溶性维生素联合方案采用复合维生素制剂（如儿童型水乐维他），每日按体重计算剂量，确保维生素B1、B6、C等充足供应，预防韦尼克脑病等缺乏症。03脂溶性维生素监测与调整维生素A、D、E、K需根据血清浓度动态调整，尤其警惕维生素A过量导致的肝毒性及维生素D不足引发的代谢性骨病。0201微量元素个体化补充早产儿及长期肠外营养患儿需重点补充锌、铜、硒等，锌推荐剂量早产儿400μg/kg/d，足月儿250μg/kg/d，铜20μg/kg/d，硒2-3μg/kg/d。04特殊患儿营养管理PART早产/低体重儿营养策略针对早产儿营养需求高的特点，推荐使用母乳强化剂补充蛋白质、矿物质和维生素，同时需监测生长曲线调整强化比例，避免营养不足或过剩。强化母乳喂养根据早产儿校正胎龄和体重，选择早产儿过渡配方或标准配方奶，逐步调整能量密度（如从24kcal/oz降至20kcal/oz），确保肠道适应性。阶段性配方奶选择对于极低体重儿，需通过中心静脉逐步提供氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，同时密切监测电解质平衡及肝功能，避免胆汁淤积等并发症。肠外营养过渡管理消化道畸形术后支持术后早期肠内营养在吻合口愈合后优先启动微量肠内喂养（如0.5-1mL/kg/h），选择低渗、预消化配方以减少肠道负担，同时监测腹胀、呕吐等不耐受症状。营养代谢监测定期检测血氨、前白蛋白及微量元素（如锌、硒），预防术后高代谢状态导致的负氮平衡和免疫功能障碍。肠外营养个体化方案根据患儿术后肠道功能恢复情况，动态调整葡萄糖输注速率（4-8mg/kg/min）和脂肪乳剂量（1-3g/kg/d），并补充足量支链氨基酸以促进伤口愈合。慢性疾病营养干预采用高能量饮食（120-150%常规需求），补充胰酶改善脂肪吸收，并额外补充脂溶性维生素（A/D/E/K）以纠正缺乏症。根据心功能分级提供限制性液体配方（如80-100mL/kg/d），增加中链甘油三酯（MCT）比例以减少心脏负荷，同时强化铁和维生素B族预防贫血。控制蛋白质摄入量（0.8-1.2g/kg/d）以减轻氮质血症，优先选用富含必需氨基酸的配方，并严格监测血磷、钾水平以避免电解质紊乱。囊性纤维化患儿管理先天性心脏病营养支持慢性肾病营养调整05并发症监测与防治PART通过监测呕吐、腹胀、腹泻等临床表现，结合实验室指标（如胃残留量、腹部影像学）判断不耐受等级，区分功能性障碍与器质性病变。降低输注速度或改为间歇性喂养，必要时更换为低渗透压、低脂配方奶粉或水解蛋白配方，逐步适应患儿肠道功能。针对胃动力不足可使用促胃肠动力药（如多潘立酮），对反复呕吐或反流患儿可联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。排查感染（如坏死性小肠结肠炎）、机械性梗阻（如肠旋转不良）等潜在疾病，必要时暂停肠内营养并转为肠外支持。喂养不耐受处理流程评估症状严重程度调整喂养方案药物干预排除其他病因肠外营养相关肝损伤预防优化营养配方严格控制葡萄糖输注速率（<12-15mg/kg/min），避免过量供能；优先选用中长链脂肪酸制剂，减少肝内脂肪沉积风险。周期性输注策略实施循环输注（每日8-12小时间断）以模拟生理性进食周期，促进肝脏胆汁排泄和代谢恢复。微量元素监测定期检测血锰、铜水平，避免过量蓄积导致胆汁淤积；对长期肠外营养患儿补充牛磺酸以促进胆盐合成。早期肠内营养过渡即使微量喂养（10-20mL/kg/d）也可刺激肠道激素分泌，降低胆汁淤积发生率，逐步替代肠外营养。代谢性并发症管理电解质紊乱纠正密切监测血钾、钠、钙、磷水平，尤其关注再喂养综合征风险患儿，逐步增加热量供给并同步补充磷酸盐制剂。02040301代谢性酸中毒处理排查乳酸酸中毒或肾小管酸中毒可能，调整营养液中氯化物与醋酸盐比例，必要时补充碳酸氢钠。高血糖控制采用胰岛素微量泵调控血糖（目标范围4-8mmol/L），避免持续高血糖引发渗透性利尿及感染风险升高。血脂代谢监测每周检测甘油三酯水平（目标<2.5mmol/L），对高脂血症患儿减少脂肪乳剂量或改用橄榄油/鱼油基制剂。06过渡与随访管理PART肠外转肠内过渡时机胃肠道功能评估渐进式替代方案临床指标监测需综合评估患儿消化吸收能力，包括肠鸣音恢复、排便功能及耐受性测试，确保肠道具备基本营养吸收条件。当患儿血清白蛋白、前白蛋白等营养指标趋于稳定，且无严重感染或代谢紊乱时，可逐步减少肠外营养并过渡至肠内营养。初始阶段采用低浓度、小剂量肠内营养液，逐步增加输注速度和浓度，同时同步减少肠外营养供给，避免营养供给中断。家庭营养支持教育喂养操作规范指导家长掌握鼻饲管或胃造瘘管的日常护理方法，包括清洁消毒、固定技巧及异常情况（如堵塞、移位）的应急处理。营养配方选择教会家长观察腹泻、呕吐、腹胀等不良反应，并记录每日摄入量、体重变化，以便及时与医疗团队沟通。根据患儿年龄、体重及疾病特点，