2025版医嘱书写规范及中西医结合临床范本

2025版医嘱书写规范及中西医结合临床范本前言医嘱是医师根据患者病情制定的诊疗指令，是医疗护理活动的核心依据，其书写质量直接关系患者安全与医疗纠纷处置。本规范严格遵循《2025新版护理文书书写规范》“客观、真实、准确、及时、完整、规范”核心原则，结合《电子病历共享文档规范第52部分：住院医嘱》技术要求，融入中西医协同诊疗特色，重点补充肠内营养、中医辨证施治等专科场景书写细则，适用于各级医疗机构医师、护士及医疗质控人员。一、医嘱书写核心规范（2025版）（一）通用原则资质要求：仅限经注册的执业医师/执业助理医师下达医嘱，实习医师、进修医师医嘱需经本院医师审核签名后方可生效。时限精度：所有医嘱起始/执行时间需精确到分钟（格式：YYYY-MM-DDHH:MM），如“2025-11-1509:18”，符合电子病历时间戳标准。术语规范：使用国家统一医学术语，药品名称采用通用名（禁用商品名），中医证型、方剂名称需符合《中医病历书写基本规范》，如“脾胃虚弱型”“健脾益气汤”。签名要求：医师下达医嘱后需手写或电子签名确认，护士执行后同步签名并标注执行时间；特殊治疗（如输血、深静脉穿刺）需双人核对签名。修改规范：医嘱需一次性准确下达，确需修改时标注“取消”并签名，不得涂改、刮擦或删除原记录，电子医嘱修改需留存操作痕迹。（二）特殊场景规则抢救口头医嘱：严格执行“复述-确认-执行-补记”流程：护士复述医嘱→医师确认→执行后保留空安瓿→抢救结束60分钟内医师补记医嘱并签名，护士补记执行信息。医嘱重整：患者病情变化或长期医嘱超过30项时需重整，在原医嘱单标注“重整医嘱”并签名，新医嘱单按时间顺序排列，遗漏或错抄需承担责任。跨科协作医嘱：多学科会诊医嘱需注明发起科室与协作科室，如“请营养科会诊（评估肠内营养方案）”，会诊意见需纳入临时医嘱。二、医嘱单分类及书写范本（一）长期医嘱单（模板+示例）序号医嘱内容起始时间停止时间医师签名执行护士执行时间1护理级别：二级护理2025-11-1508:30-张XX李XX2025-11-1508:352饮食：低脂流质饮食2025-11-1508:30-张XX李XX2025-11-1508:353肠内营养：能全素500ml鼻饲q6h（喂养速度50ml/h）2025-11-1509:18-张XX王XX2025-11-1509:254西药：奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服bid2025-11-1508:30-张XX李XX2025-11-1508:405中药：健脾益气汤150ml口服tid（辨证：脾胃虚弱型）2025-11-1510:05-刘XX陈XX2025-11-1510:126中医技术：足三里艾灸15minqd2025-11-1510:05-刘XX陈XX2025-11-1514:307监测：肠内营养耐受性评分q4h（参照专科评分表）2025-11-1509:18-张XX王XX2025-11-1513:188停止医嘱：低脂流质饮食2025-11-1709:002025-11-1709:00张XX李XX2025-11-1709:05书写要点：肠内营养医嘱需明确制剂名称、剂量、频次及喂养参数，同步关联耐受性监测要求，呼应此前肠内营养评分表应用场景；中医医嘱需标注辨证结果，技术类医嘱明确操作时长与频次；停止医嘱需同步填写停止时间，执行护士确认后签名。（二）临时医嘱单（模板+示例）序号医嘱内容下达时间执行时间医师签名执行护士备注1血常规+生化全套2025-11-1508:002025-11-1508:10张XX李XX标本已送检2腹部B超（肝、胆、胰、脾）2025-11-1508:002025-11-1515:30张XX赵XX已预约3西药：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠2.0givgttst2025-11-1508:452025-11-1508:52张XX李XX皮试（-）4肠内营养评估：首次鼻饲前耐受性筛查2025-11-1509:002025-11-1509:08张XX王XX评分1分（良好）5中医技术：中脘穴贴敷st（针对腹胀）2025-11-1516:202025-11-1516:28刘XX陈XX症状缓解6抢救医嘱：肾上腺素1mgivst2025-11-1607:122025-11-1607:13张XX李XX王XX双人核对，空安瓿留存7会诊：请营养科会诊（调整肠内营养方案）2025-11-1609:302025-11-1610:00张XX赵XX会诊已完成8出院带药：参苓白术散6g口服tid×7天2025-11-2210:15-张XX陈XX已告知用法书写要点：紧急医嘱标注“st”（立即执行），抢救医嘱需双人签名并注明核对情况；检查类医嘱需明确项目名称，中医技术医嘱关联症状；肠内营养相关临时医嘱需记录评分结果，为方案调整提供依据；出院带药需注明疗程，执行护士需确认告知义务完成。（三）专科专项医嘱（肠内营养适配版）针对脾胃病科、骨伤科等需肠内营养支持的场景，按耐受性分级制定专项医嘱模板：1.耐受良好（0-3分）长期医嘱：-肠内营养：预消化型营养液600ml鼻饲q6h（速度60ml/h）-中医茶饮：陈皮山药煎剂100ml口服bid（健脾和胃）-监测：肠内营养耐受性评分bid（早8时、晚8时）临时医嘱：-每周复查电解质+血糖-胃残留量监测qd（早餐前）2.耐受一般（4-6分）长期医嘱：-肠内营养：原营养液500ml鼻饲q6h（速度降至30ml/h，稀释浓度50%）-中医技术：足三里艾灸15minqd+中脘穴贴敷qd-监测：肠内营养耐受性评分q4h临时医嘱：-立即复查腹围+胃残留量-中药灌肠：白术茯苓煎剂100ml保留灌肠st3.耐受极差（≥10分）长期医嘱：-停止肠内营养-肠外营养：全合一营养液1440mlivgtt持续泵入（24h匀速）-中医：柴胡疏肝散150ml口服tid（辨证：肝胃不和型）-监测：生命体征q2h+出入量记录q8h临时医嘱：-急查血气分析+电解质-中西医协同会诊st（消化科+中医科）三、常见错误示例与纠正指南错误类型错误示例纠正后示例违规原因时间精度不足“2025-11-15上午”“2025-11-1509:20”未精确到分钟，不符合电子病历规范中医辨证缺失“中药：健脾益气汤口服tid”“中药：健脾益气汤150ml口服tid（辨证：脾胃虚弱型）”无辨证依据，不符合中医诊疗规范肠内营养参数不全“肠内营养：能全素鼻饲”“肠内营养：能全素500ml鼻饲q6h（速度50ml/h）”缺剂量、频次及喂养参数，易导致执行偏差抢救医嘱补记延迟抢救后2小时补记口头医嘱抢救后45分钟补记口头医嘱超出60分钟补记时限，违反安全管理规定术语不规范“消炎药2片口服”“头孢呋辛酯片0.25g口服bid”使用“消炎药”等非通用术语，易致用药错误四、中医医院特色医嘱书写要求辨证关联：所有中医方剂、技术类医嘱需同步标注辨证结果，如“痰湿内阻型”“气滞血瘀证”，与肠内营养评分表中医证型记录保持一致。中西医协同：西药与中药、中医技术医嘱需明确协同逻辑，如“肠内营养+足三里艾灸（促进消化吸收）”，避免诊疗冲突。专科适配：脾胃病科：突出胃阴保护，如“避免高糖营养液+麦冬玉竹煎剂口服”；骨伤科：兼顾活血理气，如“肠内营养+桃仁红花煎剂（改善腹胀）”；心病科：控制输注总量，如“肠内营养400ml/d分4次鼻饲（监测心功能）”。五、质控与管理要求实时核查：护