生产安全事故调查

生产安全事故调查一、总则

（一）目的与依据

为规范生产安全事故调查程序，准确查明事故原因，明确事故责任，落实整改措施，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等法律法规及标准规范，结合生产经营单位实际，制定本方案。

（二）适用范围

本方案适用于生产经营单位发生的造成人员伤亡、急性中毒或者直接经济损失的生产安全事故的调查处理，包括但不限于物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害等事故类型。事故等级按照《生产安全事故报告和调查处理条例》分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故。

（三）工作原则

生产安全事故调查遵循以下原则：

1.实事求是、尊重科学：以事实为依据，以法律为准绳，采用科学方法，客观、公正、准确地查明事故经过、原因和损失。

2.四不放过：事故原因未查清不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。

3.分级负责：按照事故等级实行分级调查，特别重大事故由国务院或者国务院授权部门组织调查，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地县级以上人民政府负责调查，生产经营单位配合调查工作。

4.权责一致：调查组在法定职权范围内开展工作，相关单位和个人应当配合调查，如实提供情况和资料。

二、调查组织与职责

（一）调查组组建

1.组建依据

生产安全事故调查组的组建以事故等级为基准，严格遵循《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定。特别重大事故由国务院或者国务院授权部门组织；重大事故由事故发生地省级人民政府负责；较大事故由设区的市级人民政府负责；一般事故由县级人民政府组织。调查组由牵头单位、参与单位及相关专家共同构成，确保调查工作的权威性与专业性。

2.启动条件

事故发生后，接到报告的县级以上人民政府应在24小时内成立调查组。启动条件包括：事故造成人员死亡或重伤；直接经济损失超过法定标准；社会影响较大或引发舆论关注。对于未达到法定等级但性质恶劣的事故，经上级部门批准，可参照相应等级组建调查组。

3.审批程序

调查组组建需经政府分管领导审批，明确牵头单位（通常为应急管理部门、行业主管部门或公安机关）。审批材料包括事故初步报告、伤亡情况、经济损失评估及组建方案。审批通过后，由政府办公厅（室）正式发文通知各成员单位，明确调查时限与任务要求。

（二）成员构成

1.核心成员

调查组核心成员包括政府相关部门负责人、技术专家及法律顾问。牵头单位负责人担任组长，全面负责调查工作；副组长由参与单位主要负责人担任，协助组长协调具体事务。成员单位涵盖应急、公安、卫健、工会、行业主管部门等，确保多部门协同联动。

2.专家库支持

根据事故类型，从安全生产、工程技术、医疗救援、法律等领域抽调专家。专家库由省级及以上应急管理部门建立，动态更新专家信息。对于复杂事故，可临时邀请外部专家参与，确保技术分析的专业性与客观性。专家需签署保密协议，独立发表意见，不受行政干预。

3.外部参与机制

事故涉及公众利益或社会关注度高时，可邀请人大代表、政协委员、媒体代表或群众代表列席调查组会议，参与部分环节的监督。外部参与人员不直接参与调查取证，但有权查阅公开信息，对调查程序提出质询，增强调查透明度。

（三）职责分工

1.组长职责

组长统筹调查工作，审定调查方案，签发重要文件，协调解决调查中的重大问题。组长有权要求相关单位和个人提供证据、资料，对拒不配合的单位可提请政府采取强制措施。调查结束后，组长负责审核调查报告，确保内容真实、结论准确。

2.副组长职责

副组长协助组长分管具体领域，如现场调查、证据收集、技术分析等。负责组织召开调查组会议，汇总各小组工作进展，协调成员单位之间的协作。副组长需对分管环节的质量负责，确保调查工作按计划推进。

3.专项小组职责

调查组下设综合组、技术组、管理组、后勤组等专项小组。综合组负责文件起草、会议组织、信息汇总；技术组分析事故直接原因、技术缺陷及设备问题；管理组调查安全管理漏洞、责任落实情况；后勤组保障调查物资、设备及人员安全。各小组明确负责人，制定详细工作计划，定期向组长汇报。

（四）工作流程

1.前期准备

调查组成立后，立即召开首次会议，明确分工、纪律及时间节点。制定调查方案，包括调查范围、方法、步骤及预期成果。准备调查工具，如相机、录音设备、检测仪器等，确保取证过程规范。同时，联系事故单位，调取监控录像、操作记录、培训档案等原始资料。

2.现场调查

调查组第一时间赶赴事故现场，划定警戒区域，保护现场痕迹。通过现场勘查、拍照录像、测量记录等方式，收集物证。询问目击者、当事人及管理人员，制作询问笔录，注意交叉验证信息。对于涉及技术复杂的事故，可委托第三方机构进行检测鉴定，如设备故障分析、材料性能测试等。

3.证据收集

证据收集包括书证、物证、电子数据及证人证言。书证包括事故报告、安全制度、操作规程；物证包括损坏设备、残留物、防护用品；电子数据包括监控视频、电脑记录、通讯记录。证据需注明来源、提取时间及提取人，确保证据链完整。对于可能灭失的证据，可采取先行登记保存措施。

4.原因分析

综合技术组与管理组的分析结果，区分直接原因与间接原因。直接原因包括设备故障、操作失误、环境异常等；间接原因包括安全培训不足、监管缺失、制度缺陷等。采用鱼骨图、事件树等分析方法，梳理事故发生的逻辑链条，避免主观臆断。

5.责任认定

根据调查结果，明确事故责任主体，包括直接责任者、主要责任者、次要责任者及领导责任者。责任认定以法律法规、行业标准及企业制度为依据，结合主观过错与客观后果，做到责任与过错相匹配。对涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

6.报告撰写

调查报告包括事故概况、调查过程、原因分析、责任认定、处理建议及防范措施。报告需客观、准确、简洁，避免模糊表述。撰写完成后，经调查组全体成员讨论通过，报请政府审批。审批通过后，向社会公开调查结果，接受社会监督。

三、调查程序与方法

（一）程序流程

1.事故报告接收

调查组需在接到事故报告后30分钟内启动响应机制，记录事故发生时间、地点、伤亡人数等基础信息。通过应急指挥系统同步向政府值班室报送初步情况，确保信息传递的时效性。对于涉及多人伤亡或重大财产损失的事故，应立即启动升级响应程序。

2.现场保护与初步勘查

调查组抵达现场后首要任务是划定警戒区域，设置警示标识，防止无关人员进入破坏证据痕迹。采用网格化分区法对事故现场进行编号记录，重点保护设备残骸、散落物、地面痕迹等原始状态。同步开展初步物证提取，如断裂部件、残留物样本等，并使用防水标签标注提取时间、位置及责任人。

3.证据保全措施

对可能灭失的证据采取先行登记保存措施，包括封存监控录像、操作日志、电子设备等。对涉及商业秘密或敏感信息的资料，由调查组指定专人保管并建立查阅登记制度。对于需要专业检测的样本，委托具备资质的第三方机构进行封存送检，确保检测过程的独立性和公正性。

（二）证据收集

1.物证提取规范

物证提取需遵循"最小干扰"原则，使用专业工具进行操作。例如对机械故障部件，应先进行三维扫描建模后再拆卸；对化学残留物，需使用惰性容器盛装并记录环境参数。所有物证均需制作提取笔录，由提取人、见证人及事故单位代表三方签字确认，形成完整的证据链。

2.书证调取清单

书证收集应覆盖安全生产全流程，包括但不限于：安全管理制度文件、员工培训记录、设备维护保养日志、特种作业人员资质证书、应急预案文本等。调取过程需制作《书证调取清单》，注明文件名称、页码、提取时间及提供人签字，确保资料的完整性和可追溯性。

3.证人询问技巧

证人询问采用"一对一"模式，避免群体压力导致证言失真。询问前需向证人说明作证义务及法律责任，询问过程全程录音录像。提问应采用开放式问题引导叙述，如"请描述您当时看到的操作流程"，而非诱导式提问。对关键证人进行二次询问时，需交叉比对不同证人的陈述细节，识别矛盾点。

（三）技术分析

1.直接原因判定

通过技术组的专业分析，将事故直接原因分为四类：设备设施缺陷（如安全装置失效）、作业环境异常（如有害气体超标）、操作行为违规（如未佩戴防护装备）、管理措施缺失（如未执行许可制度）。采用事故树分析法（FTA）建立逻辑模型，计算各致因因素的发生概率，确定关键触发点。

2.间接原因追溯

间接原因分析采用"5M1E"框架：人员（安全意识不足）、设备（维护不及时）、方法（操作规程不完善）、材料（使用劣质配件）、环境（照明不足）、管理（监管缺位）。通过查阅企业安全管理体系文件，识别制度执行与实际操作之间的偏差，形成管理漏洞清单。

3.技术鉴定流程

对涉及复杂技术的事故，委托具有司法鉴定资质的机构进行专项鉴定。鉴定程序包括：现场勘查取样、实验室检测分析、专家论证会、出具鉴定报告。鉴定报告需包含检测方法依据、数据分析过程、结论判定标准等要素，并由鉴定机构负责人及检测人员签字盖章。

（四）责任认定

1.责任层级划分

依据《安全生产法》相关规定，将责任主体分为三级：直接责任者（现场操作人员）、主要责任者（班组长/部门主管）、领导责任者（企业安全负责人）。责任认定需结合岗位职责说明书、安全培训记录、现场监控录像等证据，厘清各层级人员的履职情况。

2.过错程度量化

采用"责任矩阵法"量化过错程度，设置权重系数：故意违规（1.0）、重大过失（0.8）、一般过失（0.5）、无过失（0.0）。结合事故后果严重性，计算综合责任指数，作为处理建议的依据。例如，因未按规程操作导致的事故，直接责任者责任指数不低于0.8。

3.法律责任衔接

对涉嫌犯罪的责任人员，调查组需收集以下证据材料：主观故意证据（如伪造记录）、危害公共安全证据（如明知隐患未整改）、重大损失证据（如经济损失鉴定报告）。形成完整的证据卷宗后，由公安机关依法立案侦查。对尚不构成犯罪的责任人，移交应急管理部门依法实施行政处罚。

（五）文书管理

1.调查卷宗归档

调查结束后30日内完成卷宗整理，按"一事一卷"原则归档。卷宗材料包括：事故报告、现场照片、询问笔录、技术鉴定书、责任认定书等。采用统一编号规则，如"安调〔年份〕第XXX号"，电子档案同步上传至安全生产监管平台，实现永久保存。

2.文书制作规范

调查报告采用"四段式"结构：事故概况（时间地点伤亡）、调查过程（方法步骤）、原因分析（直接间接）、处理建议（责任追究）。文书语言需客观中立，避免使用"可能""大概"等模糊表述，所有结论必须附有证据支撑。关键数据需经调查组全体成员签字确认。

3.保密管理措施

对涉及商业秘密或个人隐私的调查信息，建立分级保密制度：核心卷宗标注"绝密"，仅限调查组成员查阅；一般卷宗标注"内部"，经审批后可向相关单位提供。查阅卷宗需填写《保密查阅登记表》，记录查阅人、时间、用途等信息，并全程监控。

（六）协作机制

1.部门联动机制

建立与公安、卫健、工会等部门的定期会商制度，每月召开联席会议通报调查进展。对跨区域事故，启动"双牵头"机制，由事故发生地与事故单位所在地应急管理部门共同组建联合调查组。建立信息共享平台，实时调取事故单位安全生产许可证、行政处罚记录等数据。

2.专家智库支持

组建安全生产专家库，按机械、电气、化工等专业领域分类管理。专家参与调查实行"一事一聘"，签订保密协议并支付劳务报酬。建立专家意见反馈机制，对技术分析结论存在争议时，组织专家论证会形成最终意见。

3.社会监督渠道

开通事故调查举报热线，接受社会公众对调查过程的监督。对媒体反映的问题，调查组需在48小时内予以回应。定期发布调查进展通报，主动公开非涉密信息，保障公众知情权。建立"回头看"机制，对整改措施落实情况进行跟踪评估，防止问题反弹。

四、调查结论应用

（一）整改措施制定

1.技术整改方案

针对事故暴露的设备缺陷，调查组需提出具体技术改造措施。例如某机械厂事故中，冲压设备安全联锁装置失效，整改方案应包含：更换符合国标的光电保护装置，增设双回路急停系统，并委托第三方机构进行功能测试。技术方案需明确实施步骤、时间节点及验收标准，确保整改后设备本质安全水平提升。

2.管理制度修订

依据事故责任认定，对现行安全管理制度进行系统性修订。某建筑工地坍塌事故后，应重点完善《危大工程专项施工方案管理办法》，增加专家论证环节的强制要求；修订《安全检查清单》，补充脚手架搭设关键参数的量化指标。修订过程需组织部门负责人、一线员工代表共同参与，确保制度可操作性。

3.培训体系升级

针对事故暴露的技能短板，制定针对性培训计划。某化工厂泄漏事故中，操作人员对应急处置流程不熟悉，应升级培训体系：增设VR事故模拟演练模块，开发应急处置微课，建立岗位安全技能认证机制。培训内容需覆盖新设备操作、新工艺规程及异常工况处置，每季度开展实操考核。

（二）责任追究实施

1.行政处分程序

对事故责任人员，按干部管理权限启动处分程序。某矿山透水事故中，安全总监未履行巡查职责，由上级主管部门下达《行政处分决定书》，明确警告至撤职的处分等级。处分过程需召开听证会，允许当事人申辩，最终结果记入干部档案并通报行业主管部门。

2.经济处罚执行

依据《安全生产法》相关规定实施经济处罚。某食品加工企业火灾事故中，对未落实消防责任的企业法人处以年收入30%的罚款，对安全主管处以月薪3倍的罚款。罚款由应急管理部门开具《行政处罚决定书》，15日内缴纳逾期加收滞纳金，拒不执行申请法院强制执行。

3.司法衔接机制

对涉嫌犯罪的责任人员，建立司法移送通道。某危化品爆炸事故中，明知隐患未整改的责任人，调查组制作《涉嫌犯罪案件移送书》，附事故调查报告、责任认定书等证据材料，由公安机关立案侦查。检察机关提前介入，确保刑事追责与行政处罚无缝衔接。

（三）长效机制建设

1.风险分级管控

建立基于事故教训的风险分级体系。某物流公司车辆伤害事故后，重新评估作业风险：将车辆盲区作业、装卸作业等列为重大风险，实施"一人一机"监护制度；将日常巡检列为低风险，采用电子签到抽查机制。风险清单每季度更新，重大风险变更需经总经理办公会审批。

2.隐患排查治理

构建"全员参与"的隐患排查网络。某纺织厂机械伤害事故后，推行"隐患随手拍"制度，员工通过手机APP上传隐患照片，系统自动派单整改；建立隐患整改"三查"机制：班组长每日查、部门每周查、公司每月查，形成闭环管理。重大隐患整改方案需经专家论证。

3.应急能力提升

完善基于事故场景的应急预案体系。某化工厂中毒事故后，修订《专项应急预案》，增加有毒气体泄漏处置流程；组建厂级应急小队，配备正压式空气呼吸器、气体检测仪等专业装备；每半年开展无脚本实战演练，模拟夜间停电、通讯中断等极端情况。

（四）社会监督参与

1.信息公开机制

依法公开事故调查处理结果。某桥梁坍塌事故调查报告经政府批准后，在政务网站全文发布，隐去个人隐私信息；定期召开新闻发布会，通报整改措施落实情况；主动回应媒体质疑，避免信息真空引发舆情风险。

2.举报奖励制度

建立安全生产有奖举报平台。某煤矿瓦斯事故后，开通"安全生产举报热线"，对举报重大隐患的员工给予5000-20000元奖励；实行"首报必查"机制，24小时内核查举报内容，查实后兑现奖励并保护举报人信息。

3.社区共建计划

推动企业安全与社区治理融合。某化工园区爆炸事故后，园区管委会建立"安全开放日"制度，每月邀请周边居民参观安全监控中心；组建社区安全监督员队伍，参与企业安全检查；在社区设立安全宣传站，普及应急避险知识。

（五）效果评估改进

1.整改验收标准

制定量化验收指标体系。某建筑工地高坠事故后，整改验收包含：安全防护设施合格率100%、员工培训覆盖率100%、隐患整改完成率100%，由第三方机构出具《整改验收报告》。验收不合格的项目，重新制定整改方案并延期验收。

2.追踪评估机制

建立整改效果动态评估系统。某钢铁厂灼烫事故后，采用"四不两直"方式突击检查，重点复查整改措施落实情况；每季度分析事故指标变化，对比整改前后的安全绩效；建立整改措施失效预警机制，对反弹问题启动新一轮调查。

3.持续改进循环

形成"调查-整改-评估-再调查"闭环。某家具厂粉尘爆炸事故后，每年开展"回头看"专项检查，将整改措施纳入新员工培训；建立事故案例库，定期组织跨企业交流；将整改成效纳入安全生产标准化评审指标，推动管理持续升级。

五、监督与改进机制

（一）动态监督体系

1.整改项目跟踪

调查组建立整改台账，对每项整改措施明确责任部门、完成时限及验收标准。采用红黄绿三色标识管理，绿色表示已完成，黄色表示延期，红色表示未启动。每周调度整改进展，对超期项目下达督办函，必要时约谈企业负责人。

2.定期复查制度

整改期满后，由调查组组织专家进行现场复查。重点核查设备改造是否到位、制度修订是否执行、培训效果是否达标。采用"四不两直"方式突击检查，避免企业提前准备。复查结果形成书面报告，作为企业安全生产许可证换发的依据。

3.第三方评估

对重大整改项目，委托具有资质的第三方机构进行独立评估。评估内容涵盖技术方案可行性、管理措施有效性、员工培训覆盖率等。评估报告需包含检测数据、现场照片及员工访谈记录，确保结果客观公正。

（二）持续改进流程

1.事故案例归档

建立标准化事故案例库，按行业、事故类型、致因因素分类存储。每个案例包含事故经过、技术分析、责任认定、整改措施及效果评估。案例库每季度更新，通过内部系统向企业推送相似事故警示信息。

2.整改效果评估

整改实施满6个月后，开展专项效果评估。采用对比分析法，统计整改前后的关键指标变化：如事故发生率下降比例、隐患整改完成率、员工安全知识测试通过率等。对未达预期的整改措施，启动二次调查并调整方案。

3.经验提炼转化

定期组织跨行业事故复盘会，邀请企业安全负责人、一线员工参与。提炼共性教训，形成《安全生产风险防控指南》，纳入新员工必修培训课程。将典型整改措施转化为行业标准，推动行业整体安全水平提升。

（三）责任落实保障

1.责任追溯机制

建立整改责任终身制，对敷衍整改、虚假整改的责任人，依法从重处罚。在政务公开平台公示整改责任人信息，接受社会监督。对造成重大事故的，终身禁止担任企业安全管理职务。

2.考核挂钩制度

将事故整改成效纳入地方政府安全生产考核体系，与领导干部绩效、评优评先直接挂钩。对整改不力的地区，暂停安全生产许可证审批权限，约谈主要负责人。

3.金融联动惩戒

与金融机构建立信息共享机制，对存在重大安全隐患未整改的企业，依法限制信贷支持。将事故调查结果纳入企业信用记录，实施联合惩戒措施，提高违法成本。

（四）技术创新应用

1.智能监控平台

开发事故整改智能监控系统，通过物联网技术实时监测整改项目进展。系统自动预警超期项目，推送整改建议。接入企业生产数据，分析整改措施对安全指标的影响，生成可视化报告。

2.数字孪生验证

对重大技术整改项目，构建数字孪生模型进行模拟验证。在虚拟环境中测试设备改造效果，优化设计方案。通过数字孪生技术提前发现潜在风险，避免整改过程中发生次生事故。

3.大数据分析预警

整合历年事故数据，建立风险预测模型。通过机器学习识别事故高发环节，精准推送防控建议。对整改后仍反复发生同类问题的企业，自动触发深度调查程序。

（五）文化建设促进

1.安全文化培育

推动企业建立"安全第一"的文化理念，将事故教训转化为安全行为准则。开展"安全标兵"评选活动，表彰主动发现隐患的员工。设立安全创新奖励基金，鼓励员工提出安全改进建议。

2.家庭参与机制

组织"安全开放日"活动，邀请员工家属参观企业安全设施。发放《家庭安全手册》，普及家庭应急知识。建立家属安全监督小组，定期收集家属对企业安全管理的意见建议。

3.社区共建计划

与周边社区建立安全互助联盟，共享应急资源。组织社区安全知识讲座，普及企业风险防控知识。建立事故信息通报机制，及时向周边居民发布安全警示信息。

（六）国际经验借鉴

1.标准对标研究

系统研究发达国家事故调查经验，重点分析欧盟SEVESO指令、美国OSHA标准等先进做法。结合中国实际，将国际标准转化为可操作的实施细则。

2.专家交流机制

定期组织国际安全专家研讨会，邀请国外资深调查员分享经验。选派国内骨干赴国际组织培训，学习事故调查先进技术。建立跨国事故案例库，促进国际经验共享。

3.联合调查演练

与周边国家开展跨境事故联合调查演练，模拟跨国企业事故场景。通过实战演练提升跨境事故协作能力，完善国际互助机制。

六、保障措施

（一）资源保障

1.人员配置

调查组需配备专职安全工程师、法务专员及医疗专家。某化工厂爆炸事故后，当地应急管理局增设5名事故调查编制岗位，重点吸纳具备化工背景的专业人员。建立调查人员轮训制度，每季度开展模拟演练，提升复杂事故处置能力。

2.经费保障

事故调查经费纳入财政专项预算，按事故等级分级拨付。某桥梁坍塌事故中，省级财政一次性划拨200万元专项调查经费，涵盖专家咨询、技术鉴定、设备租赁等开支。建立经费使用公示制度，每季度公开支出明细，接受审计监督。

3.设备支持

配备专业调查装备包，包含高速摄像机、红外热像仪、气体检测仪等。某煤矿透水事故后，省级应急管理局统一采购20套便携式多参数检测仪，配备给基层调查队伍。建立设备定期校验机制，确保检测数据准确可靠。

（二）制度保障

1.责任追究制度

建立"一案双查"机制，既查事故直接原因，又查监管责任。某建筑工地高坠事故中，除追究现场操作人员责任外，对住建部门审批环节的3名工作人员给予行政警告。制定《事故调查责任清单》，明确各环节责任人及追责情形。

2.绩效考核挂钩

将事故调查成效纳入地方政府安全生产考核指标体系。某省规定，重大事故整改完成率低于90%的地区，取消年度安全生产评优资格。建立"一票否决"机制，对瞒报谎报事故的部门，主要负责人年度考核直接定为不合格。

3.培训认证制度

实施调查人员持证上岗制度，通过理论考试和实操考核获取《事故调查资格证》。某市开展年度认证考核，未通过人员暂停调查权限。建立分级认证体系，初级侧重现场勘查，高级侧重技术分析，确保调查能力与事故等级匹配。

（三）技术保障

1.智能监测系统

开发事故调查信息管理平台，实现证据电子化存储。某工业园区试点应用区块链技术，确保物证数据不可篡改。建立智能分析模块，通过AI比对监控录像与操作记录，自动识别异常行为。

2.远程协作机制

建立跨区域调查视频会商系统，支持多方实时协作。某跨省高速公路连环碰撞事故中，三省调查组通过远程平台共享现场画面，同步开展技术分析。配备便