先天性瞳孔膜残留的护理个案

先天性瞳孔膜残留的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，3岁6个月，因“发现双眼瞳孔区异常3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿既往体健，无眼部外伤史、手术史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿出生后40天，家长无意间发现其双眼瞳孔区存在灰白色膜状物质，无眼红、畏光、流泪等症状。遂至当地医院眼科就诊，诊断为“双眼先天性瞳孔膜残留”，建议定期随访观察。此后患儿每3-6个月复查一次，检查提示双眼瞳孔膜残留范围无明显变化，但双眼视力发育较同龄儿童稍迟缓。为求进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“双眼先天性瞳孔膜残留”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便规律，体重稳步增长。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿平素健康状况良好，无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：患儿出生发育正常，按时进行预防接种，目前能说简单句子，可独立行走、跑跳，认知能力与同龄儿童基本一致，但视力较同龄儿童差，对远处细小物品反应不敏感。家族史：父母身体健康，否认家族中有类似眼部疾病患者，否认遗传性疾病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。2.眼部专科检查：（1）视力检查：采用儿童视力表及优先注视法检查。右眼裸眼视力0.1，左眼裸眼视力0.1+1；双眼矫正视力均无法配合检查。（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼眼压12mmHg，左眼眼压13mmHg（正常范围10-21mmHg）。（3）裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛排列正常。结膜无充血，球结膜光滑。角膜透明，前房深度正常，房水清澈。双眼瞳孔呈圆形，直径约3mm，对光反射灵敏。双眼瞳孔区可见灰白色膜状物质残留，右眼残留膜覆盖瞳孔约1/2面积，呈网状结构，部分与虹膜相连；左眼残留膜覆盖瞳孔约1/3面积，膜状物质较薄，同样呈网状。晶状体透明，未见混浊。（4）眼底检查：散瞳后行眼底检查，双眼视盘边界清晰，颜色淡红，C/D比值约0.3。视网膜血管走行正常，动静脉比例约2:3，黄斑区中心凹反射可见，但因瞳孔膜遮挡，眼底细节观察欠清晰。（五）辅助检查1.眼部B超检查：双眼轴长度右眼21.5mm，左眼21.3mm（3岁儿童正常眼轴长度约20-22mm）。玻璃体透明，视网膜未见明显异常，双眼球壁结构完整。2.光学相干断层扫描（OCT）检查：双眼黄斑区结构大致正常，中心凹厚度右眼178μm，左眼175μm（正常范围160-190μm），视网膜各层结构清晰，未见明显水肿或缺损。3.视觉诱发电位（VEP）检查：双眼P100波潜伏期右眼118ms，左眼115ms（正常范围≤110ms），振幅右眼8.5μV，左眼9.2μV（正常范围≥5μV）。提示双眼视觉传导通路功能稍受损，但未出现明显异常。（六）护理评估1.生理评估：患儿双眼存在先天性瞳孔膜残留，视力发育迟缓，裸眼视力均为0.1左右。目前无眼部疼痛、畏光、流泪等不适症状，眼压正常，无明显并发症。患儿年龄较小，对眼部检查及治疗的配合度较低。2.心理评估：患儿因年龄小，对医院环境及医护人员存在陌生感和恐惧感，表现为哭闹、抗拒检查。家长对患儿病情较为担忧，担心疾病影响患儿视力发育及未来生活，渴望了解疾病的治疗方法、预后及护理要点。3.社会评估：患儿家庭经济条件良好，父母文化程度较高，对患儿的医疗护理重视程度高，能够积极配合医护人员进行治疗和护理。但家长缺乏先天性瞳孔膜残留的相关知识，在日常眼部护理及视力训练方面存在困惑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力低下与先天性瞳孔膜残留遮挡瞳孔，影响光线进入眼内有关。2.焦虑与患儿对医院环境陌生、害怕检查治疗，家长担心患儿病情预后有关。3.知识缺乏：家长缺乏先天性瞳孔膜残留的疾病知识、治疗方法、术后护理及视力训练相关知识。4.有受伤的风险与患儿视力低下，对周围环境感知能力差有关。5.潜在并发症：感染、出血、瞳孔粘连、白内障等与手术操作及术后护理不当有关。（二）护理目标1.患儿术后视力得到改善，视觉功能逐步恢复。2.患儿焦虑情绪得到缓解，能够配合各项检查及治疗操作；家长焦虑情绪减轻，对疾病治疗有信心。3.家长能够掌握先天性瞳孔膜残留的相关知识、术后护理要点及视力训练方法。4.患儿住院期间无意外伤害发生。5.患儿术后无明显并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施框架1.术前护理：包括眼部准备、术前检查配合、心理护理、健康教育及安全护理等。2.术后护理：重点关注病情观察、眼部护理、疼痛护理、饮食护理、活动指导、并发症预防及心理护理等。3.出院指导：涵盖用药指导、眼部护理、复查安排、视力训练及生活管理等方面。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.眼部准备：术前3天遵医嘱为患儿双眼滴用妥布霉素滴眼液，4次/日，以预防感染。滴药时，协助家长固定患儿头部及眼部，避免患儿哭闹导致药液流失。滴药后轻压泪囊区3-5分钟，防止药液经鼻泪管进入鼻腔引起全身吸收。术前1天为患儿进行眼部清洁，用无菌生理盐水冲洗双眼结膜囊，操作时动作轻柔，避免损伤角膜及结膜。术前1小时遵医嘱滴用复方托吡ka胺滴眼液散瞳，每隔15分钟滴1次，共滴3次，确保瞳孔充分散大，便于手术操作。2.术前检查配合：协助医生完成各项术前检查，如眼部B超、OCT、VEP等。由于患儿年龄小，配合度低，检查前耐心安抚患儿情绪，可通过玩具、动画片等方式转移其注意力。检查过程中，协助家长固定患儿体位，确保检查顺利进行。及时了解检查结果，向医生反馈患儿情况。3.心理护理：患儿入院后，主动与患儿沟通交流，用温和的语气、亲切的态度与患儿建立良好的护患关系。向患儿介绍医院环境、医护人员，通过玩游戏、讲故事等方式消除患儿的陌生感和恐惧感。对于患儿的哭闹行为，给予耐心安慰，避免大声呵斥。与家长进行充分沟通，向其介绍疾病的病因、治疗方法、手术过程及预后，展示成功案例，减轻家长的焦虑情绪，增强其对治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，给予患儿更多的关爱和支持。4.健康教育：向家长详细讲解先天性瞳孔膜残留的相关知识，包括疾病的特点、对视力的影响、手术的必要性等。告知家长术前注意事项，如术前禁食禁水时间（术前6小时禁食，4小时禁水）、术前避免患儿感冒发热等。指导家长如何配合医护人员进行术前准备，如协助患儿滴眼药水、做好眼部清洁等。5.安全护理：由于患儿视力低下，对周围环境感知能力差，需加强病房安全管理。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。将患儿常用物品放置在固定位置，便于患儿取用。床栏拉起，防止患儿坠床。告知家长要看护好患儿，避免患儿自行走动时碰撞受伤。（二）术后护理1.病情观察：术后密切观察患儿生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸一次，并做好记录。重点观察眼部情况，包括眼睑有无红肿、结膜充血程度、角膜透明度、前房深度、房水是否清澈、瞳孔大小及对光反射情况、瞳孔膜残留切除后的愈合情况等。观察患儿有无眼部疼痛、畏光、流泪、分泌物增多等症状，若出现异常及时报告医生处理。术后第一天复查裂隙灯，可见患儿双眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，瞳孔区残留膜已切除干净，未见明显出血及渗出。2.眼部护理：术后遵医嘱为患儿双眼滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，促进炎症消退；滴用玻璃酸钠滴眼液，4次/日，滋润角膜。滴药时严格执行无菌操作，避免交叉感染。协助家长固定患儿头部，轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上。滴药后轻压泪囊区3-5分钟。保持眼部清洁，若患儿眼部有分泌物，用无菌棉签蘸无菌生理盐水轻柔擦拭，从内眦向外眦方向擦拭，避免反复擦拭。告知患儿及家长不要用手揉眼睛，防止眼部感染及伤口裂开。3.疼痛护理：术后患儿可能会出现眼部轻微疼痛不适，表现为哭闹、烦躁不安。评估患儿疼痛程度，可采用儿童疼痛评估x（如FLACCx）进行评估，患儿疼痛评分为2分（轻度疼痛）。通过播放动画片、讲故事、给予玩具等方式转移患儿注意力，缓解疼痛。若疼痛明显加剧，遵医嘱给予镇痛药物。术后24小时内，患儿疼痛症状逐渐缓解，哭闹次数减少。4.饮食护理：术后给予患儿清淡、易消化、富含营养的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免给予辛辣、刺激性食物及过硬食物。鼓励患儿多饮水，保持大便通畅，避免用力排便导致眼压升高。告知家长术后饮食的重要性，指导家长合理安排患儿饮食。5.活动指导：术后患儿需卧床休息，避免剧烈活动。指导患儿在床上进行适当的活动，如翻身、肢体伸展等，但避免头部剧烈晃动。术后第二天可协助患儿下床适当活动，但需家长陪同，避免患儿跑动、跳跃。告知患儿及家长术后活动的注意事项，防止眼部受伤。6.并发症预防：密切观察患儿有无感染、出血、瞳孔粘连、白内障等并发症的迹象。保持眼部清洁，严格无菌操作，预防感染。观察眼部有无出血，若出现前房出血，及时报告医生，采取半坐卧位，遵医嘱应用止血药物。术后遵医嘱滴用散瞳剂，防止瞳孔粘连。定期复查眼底及晶状体情况，及时发现白内障等并发症。7.心理护理：术后患儿可能因眼部不适及活动受限而出现情绪波动，继续给予患儿心理支持。多与患儿沟通交流，给予表扬和鼓励，增强患儿的信心。向家长反馈患儿术后恢复情况，减轻家长的担忧。（三）出院指导1.用药指导：详细告知家长出院后患儿需使用的药物名称、剂量、用法及注意事项。妥布霉素地塞米松滴眼液需逐渐减量，术后1-2周4次/日，3-4周3次/日，5-6周2次/日，7-8周1次/日，之后停药。玻璃酸钠滴眼液继续使用4周，4次/日。指导家长正确滴药，强调按时按量用药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知家长药物的储存方法，避免药物变质。2.眼部护理：指导家长保持患儿眼部清洁，避免患儿用手揉眼睛。洗脸时避免污水进入眼内。若眼部出现分泌物增多、红肿、疼痛等异常情况，及时到医院就诊。3.复查安排：告知家长患儿出院后需定期复查，复查时间为术后1周、2周、1个月、3个月、6个月。复查项目包括视力检查、裂隙灯检查、眼底检查、眼压检查等，以便医生了解患儿眼部恢复情况，及时调整治疗方案。强调按时复查的重要性，不可延误。4.视力训练：向家长介绍视力训练的方法，如遮盖疗法、精细目力训练等。遮盖疗法：由于患儿术前双眼视力均较低，术后可根据视力恢复情况，对视力较好的眼睛进行遮盖，促进视力较差眼睛的视力发育。遮盖时间需根据患儿年龄及视力情况由医生决定。精细目力训练：可让患儿玩串珠子、拼图、搭积木等游戏，锻炼眼睛的调节能力和视物能力。指导家长每天坚持为患儿进行视力训练，每次训练时间不宜过长，以患儿不感到疲劳为宜。5.生活管理：指导家长合理安排患儿的生活作息，保证患儿充足的睡眠，避免过度劳累。避免患儿长时间看电视、玩手机等电子产品，减少眼部疲劳。注意患儿的安全，避免患儿眼部受到外伤。鼓励患儿多参加户外活动，接触自然光线，促进视力发育。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、配合度低的特点，采用玩具、动画片、讲故事等方式进行心理干预，有效缓解了患儿的焦虑情绪，提高了患儿对检查和治疗的配合度。同时，与家长进行充分沟通，给予心理支持，增强了家长对治疗的信心。2.细致的病情观察：术后密切观察患儿眼部情况及生命体征变化，及时发现异常并报告医生处理，确保了患儿术后恢复顺利，未出现明显并发症。尤其是在裂隙灯检查中，仔细观察角膜、前房、瞳孔等情况，为医生评估手术效果提供了准确依据。3.全面的健康教育：在术前、术后及出院时，为家长提供了系统的健康教育，包括疾病知识、治疗方法、护理要点、用药指导及视力训练等方面。通过口头讲解、示范操作、发放健康教育手册等方式，确保家长能够掌握相关知识和技能，为患儿的术后康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.术前眼部准备的配合度有待提高：患儿在滴用散瞳滴眼液时，虽然采取了多种方法固定患儿，但仍有部分药液流失，影响了散瞳效果。需要进一步探索更有效的固定方法，提高药液的利用率。2.术后疼痛评估的精准度不够：采用FLACCx评估患儿疼痛程度时，由于患儿表达能力有限，评估结果可能存在一定偏差。需要学习更多的疼痛评估方法，结合患儿的表情、肢体动作等综合判断疼痛程度，提高评估的精准度。3.视力训练指导的深度不足：在出院指导中，虽然向家长介绍了视力训练的方法，但对训练过程中的注意事项、效果评估等方面的指导不够详细。家长在实际操作中可能会遇到问题，影响训练效果。（三）改进措施1.优化术前眼部准备方法：对于滴用散瞳滴眼液，可采用“一人固定头部，一人拉开眼睑，一人滴药”的三人配合模式，确保药液准确滴入结膜囊内。同时，选择合适的滴眼液剂型，如凝胶剂，减少药液流失。滴药后延长按压泪囊区的时间至5-10分钟，进一步提高散瞳效果。2.提升疼痛评估能力：加强对儿童疼痛评估知识的学习，掌握多种疼痛评估工具的使用方法，如脸谱疼痛评估x（Wong-Bakerx）等。在评估过程中，结合患儿的哭闹程度、面