先天性唾液腺瘘的护理个案

先天性唾液腺瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，3月龄，因“发现左侧面颊部反复流液3月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿生后即被家长发现左侧面颊部近耳屏下方有一细小瘘口，间断流出清亮液体，进食时流液量明显增多，无发热、哭闹不安、吞咽困难等表现。曾于当地医院就诊，诊断为“先天性唾液腺瘘”，建议转x医院进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性左侧腮腺瘘”收入院。（二）主诉与现病史主诉：左侧面颊部反复流液3月，进食时加重。现病史：患儿生后当日，家长发现其左侧面颊部近耳屏下方约0.5-处有一针尖大小瘘口，间断流出清亮透明液体，量约1-2ml/日，无异味。每当患儿吸吮母乳或配方奶时，瘘口流液量明显增加，可达5-6ml/次，液体质地稀薄，偶有乳白色絮状物。患儿无发热、呕吐、腹泻，精神状态良好，吃奶正常，体重增长可。为求进一步诊治，家长带患儿来我院，门诊行左侧腮腺超声检查后以“先天性左侧腮腺瘘”收入院。自发病以来，患儿睡眠佳，大小便正常，体重由出生时3.2kg增长至6.5kg。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认新生儿窒息史，否认黄疸病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养至2月龄，后混合喂养，按时进行预防接种，目前已完成ka介苗、乙肝疫苗第一针接种。家族史：父母身体健康，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史及传染病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，体重6.5kg，身长62-，头围40-。神志清楚，精神反应好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-，张力不高。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。2.*局部检查：左侧面颊部近耳屏下方约0.5-处可见一瘘口，呈针尖大小，周围皮肤轻度潮红，无明显肿胀、破溃及脓性分泌物。挤压瘘口周围组织，可见清亮透明液体溢出，量约0.5ml。进食模拟试验（给予5%葡萄糖溶液5ml口服），瘘口流液量明显增多，1分钟内流出液体约2ml，液体pH值检测为6.8（唾液pH值正常范围6.6-7.1）。右侧面颊部未见异常，双侧腮腺区无明显肿胀、压痛，张口度正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT250×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常。C反应蛋白（CRP）0.8mg/L，降钙素原（PCT）0.05ng/ml，提示无明显感染征象。瘘口分泌物涂片检查：可见少量上皮细胞，无细菌及真菌。2.影像学检查：左侧腮腺超声检查（2025年3月10日）：左侧腮腺大小约2.5-×1.2-×1.0-，形态尚可，实质回声均匀，于腮腺前缘近耳屏处可见一细小条索状无回声区，自腮腺实质延伸至皮肤表面瘘口，内径约0.1-，CDFI：未见异常血流信号。提示左侧腮腺瘘。头颅MRI检查（2025年3月11日）：脑实质未见明显异常信号，左侧腮腺区可见一细管样结构，自腮腺组织通向左侧面颊部皮肤表面，周围软组织无明显异常。鼻窦、中耳未见异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿生命体征平稳，营养状况良好，体重增长正常。左侧面颊部瘘口持续流液，进食时加重，存在皮肤完整性受损风险。无发热、感染等并发症表现。吸吮、吞咽功能正常，未影响进食。2.心理社会评估：患儿年龄较小，无明显情绪异常，但家长因患儿疾病持续3月未愈，担心治疗效果及预后，表现出焦虑情绪。家长对先天性唾液腺瘘的疾病知识、护理方法及治疗方案了解不足，渴望获取相关信息。3.家庭支持评估：患儿父母均为上班族，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。父母对患儿照顾细致，但缺乏专业护理知识，需要医护人员给予详细指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有皮肤完整性受损的风险：与瘘口持续流出唾液刺激*局部皮肤有关。2.潜在并发症：感染，与瘘口长期开放、唾液积聚有关。3.焦虑（家长）：与担心患儿疾病预后及治疗效果有关。4.知识缺乏（家长）：与对先天性唾液腺瘘的疾病知识、护理方法及治疗方案不了解有关。5.有营养失调的风险（低于机体需要量）：与进食时瘘口流液过多导致部分营养物质丢失有关（虽然目前患儿营养状况良好，但需预防长期流液可能带来的影响）。（二）护理目标1.患儿左侧面颊部瘘口周围皮肤保持完整，无潮红、破损及感染征象。2.患儿住院期间无感染发生，体温、血常规、CRP等感染指标维持在正常范围。3.家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.家长掌握先天性唾液腺瘘的疾病知识、瘘口护理方法及居家照护要点。5.患儿营养状况维持良好，体重按正常生长发育曲线增长。（三）护理措施制定1.皮肤护理措施：（1）保持瘘口周围皮肤清洁干燥，每次进食后及瘘口流液较多时，用无菌生理盐水棉球轻柔擦拭瘘口及周围皮肤，避免用力摩擦。（2）擦拭后用无菌纱布轻轻吸干皮肤表面水分，涂抹医用凡士林保护皮肤屏障，每日3-4次，或根据流液情况增加涂抹次数。（3）观察瘘口周围皮肤情况，每日评估皮肤颜色、完整性、有无红肿、破损等，做好记录。（4）给患儿穿柔软、宽松的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激瘘口周围皮肤。2.感染预防措施：（1）严格执行无菌操作，护理瘘口时戴无菌手套，使用无菌物品，避免交叉感染。（2）监测患儿体温变化，每日测量4次体温，如体温超过37.5℃，及时通知医生。（3）观察瘘口分泌物的颜色、性质、量，如有异常（如变为脓性、有异味），及时采集分泌物送检。（4）保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面每日用含氯消毒剂擦拭1次。（5）指导家长注意患儿口腔卫生，每次喂奶后给予少量温开水清洁口腔。3.家长心理护理措施：（1）主动与家长沟通，耐心倾听其担忧，向家长详细介绍疾病的病因、治疗方案、预后情况及成功案例，缓解其焦虑情绪。（2）及时向家长反馈患儿的病情变化及护理x，让家长了解治疗效果。（3）鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助擦拭瘘口周围皮肤、观察皮肤情况等，增强其照顾信心。（4）提供心理支持资源，如介绍相关疾病的科普资料、病友交流群等（需注意保护隐私）。4.健康宣教措施：（1）向家长讲解先天性唾液腺瘘的定义、病因、临床表现及自然病程，告知多数患儿可随着年龄增长自行闭合，少数需手术治疗。（2）示范瘘口护理的正确方法，包括清洁、干燥、涂抹保护剂等，让家长反复练习，直至掌握。（3）指导家长观察患儿病情变化的要点，如体温、瘘口流液情况、皮肤状况、进食及精神状态等，如有异常及时就医。（4）告知家长患儿的喂养注意事项，如少量多次喂养，避免一次进食过多导致流液量骤增；喂养时可适当调整患儿体位，减少唾液流向瘘口的量。（5）强调定期复查的重要性，告知复查时间、项目及注意事项。5.营养支持措施：（1）评估患儿的喂养情况，指导家长继续采用混合喂养方式，保证每日奶量摄入充足（根据3月龄患儿营养需求，每日奶量约800-1000ml）。（2）监测患儿体重变化，每周测量2次体重，绘制生长发育曲线，观察体重增长情况。（3）如发现患儿体重增长缓慢，及时与医生沟通，评估是否需要调整喂养方案或给予营养支持。（4）避免给患儿添加刺激性食物，遵循辅食添加原则，待患儿病情稳定后再逐步添加辅食。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预（2025年3月10日）患儿入院后，责任护士首先热情接待患儿及家长，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患儿及家长的陌生感。为患儿测量生命体征，T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，体重6.5kg，均在正常范围。完成入院护理评估，详细询问病史，进行体格检查，重点检查左侧面颊部瘘口情况，并做好记录。协助患儿完成各项辅助检查，如血常规、血生化、腮腺超声等，告知家长检查的目的、注意事项及配合方法。针对家长的焦虑情绪，责任护士主动与家长沟通，详细讲解先天性唾液腺瘘的疾病知识，告知目前患儿病情稳定，无感染及其他并发症，多数患儿瘘口可自行闭合，缓解家长的担忧。同时，向家长介绍护理计划及措施，让家长了解接下来的护理重点，鼓励家长积极配合。当日，遵医嘱为患儿进行瘘口护理，用无菌生理盐水擦拭瘘口及周围皮肤后涂抹医用凡士林，家长在旁观察学习。（二）住院期间护理干预（2025年3月11日-3月17日）1.皮肤护理实施：每日严格按照护理计划进行瘘口周围皮肤护理。每次患儿进食后，及时用无菌生理盐水棉球轻柔擦拭瘘口及周围皮肤，动作轻柔，避免损伤皮肤。擦拭后用无菌纱布吸干水分，均匀涂抹医用凡士林。每日评估皮肤情况，入院第1-2天，患儿左侧面颊部瘘口周围皮肤轻度潮红，经过护理后，第3天潮红明显减轻，第5天皮肤恢复正常颜色，无破损、红肿等情况。期间，根据患儿流液情况，适当调整涂抹凡士林的次数，进食后流液较多时，增加至每日5-6次，确保皮肤始终保持清洁干燥。2.感染预防监测：每日监测患儿体温4次，均在36.5-37.2℃之间，无发热。观察瘘口分泌物为清亮透明液体，无异味，每日记录分泌物量，约5-8ml/日。入院第3天复查血常规，WBC7.8×10⁹/L，N43%，L54%，CRP0.6mg/L，各项感染指标均正常。病室每日开窗通风2次，每次30分钟，地面用含氯消毒剂擦拭1次，保持环境清洁。指导家长每次喂奶后给予患儿少量温开水清洁口腔，患儿口腔黏膜保持清洁，无溃疡及感染。3.家长心理护理跟进：住院期间，责任护士每日与家长沟通，了解其心理状态。家长初期仍担心瘘口不能自行闭合，害怕手术。责任护士再次向家长讲解疾病的自然病程，告知医生会根据患儿病情定期评估，目前暂不需要手术，同时分享其他类似患儿自行闭合的案例，增强家长信心。鼓励家长参与护理过程，如协助擦拭皮肤、观察瘘口情况等，家长逐渐变得积极主动，焦虑情绪明显缓解。4.健康宣教深化：采用理论讲解与实操示范相结合的方式，对家长进行健康宣教。入院第2天，详细讲解先天性唾液腺瘘的病因、临床表现、治疗及预后，发放图文并茂的科普手册。入院第3天，示范瘘口护理的正确方法，让家长亲自操作，责任护士在旁指导，及时纠正不当操作，如擦拭力度过大、凡士林涂抹不均匀等。入院第5天，考核家长的护理操作掌握情况，家长能独立完成瘘口清洁、干燥及涂抹保护剂的操作。同时，指导家长观察患儿病情变化的要点，如体温超过37.5℃、瘘口分泌物异常、皮肤破损等情况需及时就医。告知家长患儿喂养注意事项，如少量多次喂养，避免在患儿哭闹时喂奶，减少唾液分泌。5.营养支持保障：每日评估患儿喂养情况，家长反馈患儿每次喂奶量约120-150ml，每日喂养6-7次，奶量摄入充足。每周测量体重2次，入院时体重6.5kg，入院第4天体重6.7kg，入院第7天体重6.9kg，体重增长正常，符合3月龄患儿生长发育曲线。患儿精神状态良好，进食、睡眠正常，大小便无异常。6.病情观察与评估：每日观察患儿瘘口流液情况，进食时流液量仍较平时增多，但无明显增加趋势。入院第6天，行左侧腮腺超声复查，结果显示左侧腮腺大小约2.6-×1.3-×1.1-，实质回声均匀，瘘管内径约0.08-，较入院时略有缩小，提示病情稳定，瘘管有逐渐闭合的趋势。医生根据复查结果及患儿整体情况，决定准予出院，嘱家长居家照护，定期复查。（三）出院前护理干预（2025年3月17日）出院前，责任护士为患儿进行出院评估，患儿生命体征平稳，左侧面颊部瘘口周围皮肤完整，无红肿、破损，瘘口流液量较入院时无明显变化，精神状态良好，营养状况佳。再次对家长进行健康宣教，强化瘘口护理方法、病情观察要点、喂养注意事项及复查时间。告知家长出院后每周到门诊复查1次，如出现瘘口流液量突然增多、分泌物异常、皮肤破损、发热等情况，及时就医。为家长提供责任护士的联系x（工作电hua），方便家长随时咨询。协助家长办理出院手续，整理出院病历及相关资料，送患儿及家长出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理措施得当：针对患儿瘘口周围皮肤轻度潮红的情况，及时采取清洁、干燥、涂抹医用凡士林的护理措施，并根据流液情况调整护理频次，有效保护了皮肤屏障，避免了皮肤破损及感染的发生。在护理过程中，注重动作轻柔，避免对患儿皮肤造成额外刺激，体现了精细化护理的理念。2.心理护理针对性强：充分考虑到家长因患儿疾病产生的焦虑情绪，通过多次沟通、疾病知识讲解、成功案例分享及鼓励家长参与护理等方式，有效缓解了家长的焦虑，增强了其照顾信心，为患儿的治疗与护理营造了良好的家庭氛围。3.健康宣教形式多样：采用理论讲解、实操示范、考核反馈、发放科普手册等多种形式对家长进行健康宣教，确保家长能够全面掌握疾病知识及护理技能。特别是注重实操指导，让家长在反复练习中掌握正确的护理方法，提高了居家照护的安全性和有效性。4.病情观察细致全面：每日密切观察患儿的生命体征、瘘口流液情况、皮肤状况、进食及精神状态等，及时发现病情变化，并做好记录。通过定期复查超声，动态评估瘘管情况，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。（二）护理不足1.护理评估深度不够：在对患儿的护理评估中，虽然涵盖了生理、心理、社会支持等方面，但对患儿唾液分泌量的评估不够精确。目前仅通过肉眼观察瘘口流液量来判断，缺乏量化指标，可能影响对病情变化的准确判断。2.健康宣教内容不够个性化：虽然对家长进行了全面的健康宣教，但针对不同家长的知识水平和接受能力，宣教内容的深度和广度缺乏个性化调整。部分家长文化程度较低，对一些专业术语理解困难，需要进一步简化宣教内容。3.延续性护理机制不完善：出院后仅通过门诊复查和电hua咨询的方式进行延续性护理，缺乏系统的随访计划和评估工具。无法及时、全面地了解患儿居家照护情况，对于出现的问题不能给予及时的指导和干预。4.多学科协作不足：先天性唾液腺瘘的治疗与护理涉及儿科、口腔科、超声科等多个学科，但在本次护理过程中，主要以儿科护理为主，与其他学科的沟通协作不够密切，未能充分发挥多学科团队的优势，为患儿提供更全面的诊疗护理方案。（三）改进措施1.完善护理评估工具：设计专门的唾液腺瘘患儿护理评估表，增加唾液分泌量的量化评估指标，如使用无菌棉签收集瘘口流液，称重后计算分泌量，每日记录并绘制变化曲线，更准确地评估病情变化。同时，增加患儿舒适度、喂养效率等