急诊科外伤性休克抢救要点

急诊科外伤性休克抢救要点演讲人：日期:06后续管理计划目录01初步评估与识别02紧急干预措施03液体复苏策略04止血与伤口处理05监测与评估流程01初步评估与识别快速ABCDE评估评估胸廓运动及呼吸频率，排查张力性气胸、连枷胸等致命性损伤，必要时给予高流量氧疗或机械通气支持。呼吸（Breathing）支持循环（Circulation）稳定神经功能（Disability）筛查优先检查气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，确保氧合充分。快速建立静脉通路，监测颈静脉充盈度和毛细血管再充盈时间，针对失血性休克立即启动液体复苏或输血治疗。通过GCS评分判断意识状态，排查颅脑损伤或脊髓损伤，及时处理颅内压增高或脊柱保护需求。气道（Airway）管理皮肤黏膜表现观察皮肤苍白、湿冷、花斑样改变及黏膜干燥程度，这些是外周循环灌注不足的早期敏感指标。尿量动态监测每小时尿量低于0.5ml/kg提示肾灌注不足，需结合血乳酸水平评估休克严重程度及复苏效果。血流动力学参数持续监测心率、血压、中心静脉压（CVP）及超声评估下腔静脉变异率，指导液体治疗与血管活性药物使用。代谢性酸中毒指标动脉血气分析中pH值、碱剩余（BE）及乳酸水平升高，反映组织缺氧及无氧代谢状态。休克迹象监测生命体征量化血压分层管理收缩压低于90mmHg或脉压差缩小提示休克进展，需结合平均动脉压（MAP）目标值调整治疗方案。心率变异性分析窦性心动过速（>120次/分）伴脉压差减小，可能提示隐匿性出血或心脏压塞等紧急情况。呼吸频率与氧合指数呼吸频率>30次/分或SpO₂<90%需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险，及时干预避免多器官衰竭。体温保护措施核心体温低于35℃将加重凝血功能障碍，需采用加温输液、暖风毯等措施维持正常体温。02紧急干预措施气道管理保证立即检查患者口腔有无异物、分泌物或血块阻塞，必要时使用吸引器清理，确保气道开放。对于昏迷或严重颌面部损伤患者，需采用托下颌法或置入口咽通气道辅助通气。快速评估气道通畅性若患者出现呼吸衰竭、GCS评分≤8分或严重喉部损伤，需紧急气管插管。插管过程中持续监测血氧饱和度，避免误吸和低氧血症加重休克。高级气道建立指征当气管插管失败或存在上呼吸道完全梗阻时，需果断行环甲膜切开术，建立紧急气道通路，同时准备后续气管切开器械。环甲膜切开术备用方案大静脉通路快速建立首轮输注晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）20ml/kg，随后根据血压反应调整。对于活动性出血未控制者，采用限制性复苏策略，维持收缩压80-90mmHg以避免稀释性凝血病。容量复苏液体选择血管活性药物应用当液体复苏后仍持续低血压，需静脉泵注去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg，同时密切监测乳酸水平及尿量。优先选择肘前静脉或颈内静脉穿刺，置入14-16G导管，确保输液速度达1000ml/min。骨髓腔输液可作为儿童或困难静脉通路的替代方案。循环支持实施出血初步控制直接压迫止血技术对体表可见出血点使用无菌敷料持续加压，四肢出血可辅以止血带（记录使用时间，每小时松解1-2分钟）。骨盆骨折患者应用骨盆束缚带减少静脉丛出血。凝血功能动态监测床旁TEG或ROTEM检测指导输血，按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，纠正创伤性凝血病。同时静脉给予氨甲环酸（1g负荷量）抑制纤溶亢进。损伤控制性手术指征对于腹腔内大出血或胸腔进行性血胸，需在急诊科完成初步生命支持后，立即转运至手术室行填塞止血或血管结扎等损伤控制性手术。03液体复苏策略晶体液选择与应用生理盐水的适用性生理盐水是外伤性休克复苏中最常用的晶体液，其渗透压与血浆相近，能快速补充血管内容量，但需注意高氯性酸中毒风险，尤其在大剂量输注时。平衡盐溶液的优化作用高渗盐液的限制性使用乳酸林格液或醋酸林格液等平衡盐溶液更接近人体血浆电解质组成，可减少酸碱失衡风险，适用于需大量液体复苏的患者，尤其合并代谢性酸中毒者。高渗盐水（如3%或7.5%）可通过渗透压梯度快速扩容并减轻组织水肿，但仅推荐用于特定情况（如颅脑损伤合并休克），需严格监测血钠水平。123对于严重休克患者，首剂晶体液应快速输注（如30分钟内输注1000-2000ml），以迅速恢复有效循环血量，同时密切监测血压、心率及尿量变化。输注速率调控初始快速输注原则根据患者年龄、基础疾病及休克程度动态调整输注速率，老年或心功能不全者需降低速率，避免容量过负荷导致肺水肿或心力衰竭。个体化调整策略结合中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）等血流动力学指标，逐步调整输注速率至维持组织灌注的最小有效剂量。目标导向性复苏复苏反应评估血流动力学指标监测通过持续监测平均动脉压（MAP）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）及乳酸水平，评估组织氧供与氧耗是否平衡，乳酸清除率是判断复苏效果的关键指标。终末器官灌注评估观察尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、皮肤温度及神志变化，尿量恢复提示肾灌注改善，而持续少尿或无尿需警惕复苏不足或急性肾损伤。容量反应性测试通过被动抬腿试验（PLR）或液体冲击试验判断患者对进一步补液的反应性，避免盲目扩容导致并发症。04止血与伤口处理直接压迫技术动态评估止血效果每5分钟检查出血是否控制，观察敷料渗透情况，若持续渗血需调整压迫位置或考虑升级止血措施。肢体抬高辅助止血在四肢出血时，将伤肢抬高至心脏水平以上，利用重力减少局部血流，同时结合压迫技术可提升止血效率。无菌敷料选择与加压方法优先使用无菌纱布或棉垫覆盖伤口，施加均匀持续压力，避免局部组织缺血坏死，压力需覆盖整个出血面而非单点。仅用于动脉喷涌或肢体离断等危及生命的出血，禁用于静脉出血或皮下血肿；使用前需记录应用时间并标记于患者显眼部位。适应症与禁忌症判断选择近心端肢体根部（如大腿上1/3或上臂中段），宽度需≥5cm，压力需达到完全阻断动脉血流但避免过度挤压导致神经损伤。正确绑扎位置与压力每小时短暂松解1-2分钟以恢复远端血流，松解期间改用临时压迫止血，警惕骨筋膜室综合征或再灌注损伤。定时松解与并发症预防止血带规范使用外科准备步骤消毒铺巾与暴露技巧采用大范围碘伏消毒，铺巾时预留足够操作空间；对于胸腹联合伤，需预先标记可能的延长切口路径。术前快速评估与团队分工明确损伤类型（如内脏破裂、血管断裂），同步启动多学科协作，麻醉师、护士、外科医生按预案分工准备器械与血制品。损伤控制性手术原则优先处理致命性出血（如肝脾破裂填塞），暂缓复杂重建，采用临时性血管分流或肠道外置等快速稳定生命体征的技术。05监测与评估流程持续生命体征追踪循环系统监测通过动态测量血压、心率、中心静脉压等指标，评估组织灌注是否充足，重点关注脉压差变化及四肢末梢温度。01020304呼吸功能评估持续监测血氧饱和度、呼吸频率及动脉血气分析，确保氧合指数稳定，必要时调整呼吸机参数或给予高流量氧疗。神经系统观察定期检查瞳孔反应、意识状态及格拉斯哥昏迷评分（GCS），早期识别脑灌注不足或颅内压升高迹象。尿量记录与分析每小时尿量是反映肾灌注的重要指标，尿量持续低于阈值需警惕急性肾损伤可能。实验室检查重点动态监测血红蛋白、血小板及凝血酶原时间（PT），及时发现活动性出血或弥散性血管内凝血（DIC）倾向。血常规与凝血功能监测转氨酶、肌酐及尿素氮水平，评估器官功能损害程度并指导液体复苏策略。肝肾功能指标重点关注血钾、血乳酸及pH值，纠正酸中毒及电解质紊乱，避免恶性心律失常。电解质与酸碱平衡010302结合降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）结果，排除感染性休克或继发脓毒症可能。感染标志物筛查04结合临床体征（如皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长）判断休克进展，及时调整血管活性药物剂量。动态趋势解读通过被动抬腿试验（PLR）或每搏输出量变异度（SVV）预测液体复苏效果，避免过度补液导致肺水肿。容量反应性评估01020304通过心率与收缩压的比值（SI=HR/SBP）量化休克严重程度，指数持续升高提示循环失代偿风险。休克指数计算与分析联合超声心动图、无创心输出量监测（NICOM）等技术，精准指导液体管理与血管活性药物使用。多模态监测整合休克指数监控06后续管理计划并发症风险评估深静脉血栓预防长期卧床患者需评估DVT风险，通过机械加压或药物抗凝降低血栓形成概率，定期进行下肢血管超声筛查。感染风险监测外伤性休克患者因组织损伤和侵入性操作易继发感染，需定期评估体温、白细胞计数及炎症指标，针对性使用抗生素并加强无菌操作管理。多器官功能障碍预警休克可能导致心、肺、肾等器官灌注不足，需动态监测血气分析、肝肾功能及凝血功能，早期识别器官衰竭迹象并干预。转移协调要点转运前病情稳定确认确保患者生命体征平稳，气道通畅，循环支持设备（如血管活性药物泵）运行正常，并与接收科室明确交接时间及所需资源。跨学科团队协作信息无缝传递协调重症医学科、外科及影像科等多学科参与转运计划，明确分工，备齐急救药品及便携式监护设备以应对途中突发状况。详细记录患者抢救过程、用药史及当前治疗参数，通过电子病历系统或书面交接单确保接收团队全面掌握病情。记录与沟通规范01.