亳州市医保协议书

亳州市医保协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：亳州市XX医药有限公司，

地址：安徽省亳州市谯城区药王路XX号，

法定代表人/负责人：张明，

联系方式

甲方是一家依法注册成立的医药流通企业，主营业务为药品批发与零售，具备完善的药品供应链管理体系和合规运营资质。为满足医疗保障服务需求，甲方与乙方达成合作，就医疗保险服务相关事宜签订本协议，旨在通过专业化服务提升参保人员医疗保障水平，优化医疗服务资源配置。根据《中华人民共和国合同法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关地方性法规政策，甲乙双方在平等自愿、诚实信用的基础上，经友好协商达成以下合作条款。甲方作为服务需求方，依托其医药经营资质及市场网络优势，委托乙方提供医疗保险相关的咨询、理赔协助、数据分析及健康管理服务，双方合作范围涉及亳州市医疗保险服务领域，合作期限自协议生效之日起三年，期满后可协商续签。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：亳州市XX健康管理有限公司，

地址：安徽省亳州市魏武大道XX区XX栋，

法定代表人/负责人：李强，

联系方式

乙方是一家专业从事医疗健康服务的机构，持有《医疗机构执业许可证》《健康咨询服务资质》，核心业务包括医疗保险政策解读、医疗资源对接、理赔流程优化及大数据分析。乙方依托其专业团队及信息系统平台，为参保人员提供个性化医疗保障解决方案，并与多家医疗机构、保险公司建立战略合作关系。基于双方在医疗保障服务领域的互补优势，乙方同意按照本协议约定，为甲方提供覆盖亳州市医保服务全流程的专业支持，包括但不限于参保人员就医指导、医疗费用审核、政策培训及争议调解等。乙方的服务将严格遵循国家医保局发布的《医疗保障协议服务规范》，确保服务内容合规合法，同时通过技术手段提升服务效率，降低甲方运营风险。双方合作以甲方市场需求为导向，乙方需根据甲方业务规模及服务需求动态调整资源配置，确保服务质量满足协议约定标准。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的是明确甲方（亳州市XX医药有限公司）与乙方（亳州市XX健康管理有限公司）在医疗保险服务领域的合作框架，确保双方围绕亳州市医疗保障体系建设开展高效、合规的合作。协议范围具体包括：1.医疗保险政策咨询与培训服务：乙方为甲方及其服务对象提供国家及地方医保政策解读、经办流程指导及合规培训；2.医疗服务资源对接：乙方协助甲方对接定点医疗机构、医保定点药店，优化就医转诊渠道；3.医疗费用审核与理赔协助：乙方通过信息系统对甲方涉及医保费用的医疗服务进行事前审核、事中监控及事后理赔支持，确保费用合规性；4.数据分析与健康管理服务：乙方基于医保大数据为甲方提供参保人员就医行为分析、慢病管理方案及服务效能评估报告；5.医疗争议调解与风险防控：乙方协助甲方处理参保人员医保服务投诉，提供争议解决方案及操作风险防范建议。双方合作范围覆盖亳州市行政区域内所有医保定点医药机构及参保人员，服务内容以协议具体条款及附件为准。

第二条定义

1.医疗保险服务：指乙方根据本协议约定，为甲方提供的涉及医保政策执行、医疗服务管理、费用审核、数据分析及争议解决等专业化服务；

2.医保合规：指医疗服务及费用管理严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障协议服务规范》及亳州市医保局相关规定；

3.定点医药机构：指经亳州市医疗保障局审定，纳入医保定点管理范围的医疗机构及药品零售企业；

4.参保人员：指依法参加亳州市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的公民；

5.服务标准：指本协议附件一规定的服务内容质量要求及响应时效，包括但不限于服务响应时间、报告提交周期、费用审核准确率等；

6.医保大数据：指由亳州市医疗保障局提供的、脱敏处理的参保人员就医、购药、费用结算等统计信息。

第三条双方权利与义务

1.甲方的权力和义务：

（1）甲方的权力：甲方有权要求乙方按照协议约定提供专业化、标准化的医疗保险服务，对乙方服务质量进行监督评估；甲方有权根据业务发展需求调整服务范围，乙方应协商配合；甲方有权获取乙方提供的服务报告及数据分析成果，并要求保密；甲方对乙方违反协议约定行为，有权要求整改或索赔。

（2）甲方的义务：甲方应向乙方提供开展服务所需的业务系统接口、参保人员基础信息及合规授权；甲方应确保其医药经营资质及医保服务行为符合国家法律法规；甲方需配合乙方进行医保政策宣贯及服务效果评估；甲方应按照协议约定支付服务费用，并承担服务过程中因自身原因导致的额外成本；甲方应对乙方工作人员因履行协议产生的合理协助义务提供必要支持。

2.乙方的权力和义务：

（1）乙方的权力：乙方有权根据协议约定收取服务费用，并要求甲方按期支付；乙方有权要求甲方提供必要的服务条件及数据接口，甲方应予以配合；乙方对服务过程中接触的商业秘密及个人信息享有保密权；乙方在甲方违反协议义务时，有权暂停服务直至问题解决；乙方对因不可抗力导致的服务中断，可依法减免相应责任。

（2）乙方的义务：

①专业服务义务：乙方应组建不少于10人的医保专业团队，配备符合要求的系统平台，确保服务覆盖亳州市所有医保业务场景；乙方需建立服务首问负责制，对甲方的服务需求24小时内响应，复杂事项48小时内提供初步解决方案；乙方提供的政策咨询、理赔协助等服务，必须经合规审核环节。

②质量保障义务：乙方应建立服务质量监控体系，每月向甲方提交服务运行报告，年度出具服务效能评估报告；乙方在费用审核环节，应确保95%以上审核准确率，对重大争议事项需3日内提交分析意见；乙方需定期甲方工作人员进行医保政策培训，每年不少于4场次，培训内容同步更新政策变化。

③风险防控义务：乙方应建立医保服务风险预警机制，对甲方可能存在的违规操作提前发出警示；乙方需配合医保部门开展协议履行情况检查，提供完整的服务记录及数据支撑；乙方应通过信息系统实现服务过程留痕，确保所有操作可追溯。

④资源配置义务：乙方需为甲方配备专属服务经理，负责对接具体业务需求；乙方应建立定点医药机构合作网络，确保甲方服务对象就医渠道畅通；乙方在服务过程中需使用自有系统平台的，应确保系统符合信息安全等级保护三级要求。

⑤保密义务：乙方应对甲方提供的经营数据、客户信息严格保密，未经授权不得用于协议约定范围外目的；乙方员工离职后，仍需履行协议约定的保密责任，保密期限为离职后三年。

第四条价格与支付条件

双方同意按照以下标准及方式结算乙方提供的服务费用：

1.服务定价：乙方提供的服务费用采用分项计费制，具体包括基础咨询费、系统使用费、审核服务费、数据分析费及增值服务费。各项费用标准详见本协议附件二《服务价格表》，该价格表已考虑亳州市医保政策及市场行情，为固定价格。

2.计费周期：服务费用按自然季度结算，乙方应在每个季度结束后的15个工作日内向甲方提交当季服务费用清单及发票，清单需列明服务项目、计费标准、实际服务量及金额明细。甲方有权在收到清单后10个工作日内进行核对，如有异议应在此时限内提出书面说明，双方友好协商解决。

3.支付方式：甲方通过银行转账方式支付服务费用，账户信息如下：开户行：中国银行亳州分行；账号：1234567890123456；户名：亳州市XX医药有限公司。乙方应在收到甲方付款凭证后5个工作日内确认收款。

4.付款时间：甲方应在收到乙方符合约定的服务费用清单及合规发票后的30个工作日内完成支付，逾期支付的，每逾期一日，甲方应按应付未付金额的万分之五向乙方支付逾期付款违约金，逾期超过30日，乙方有权暂停服务直至款项付清。

5.调价机制：本协议有效期内，服务价格原则上保持不变。如遇国家医保政策重大调整导致乙方服务成本增加超过10%，双方应在政策调整生效后30日内协商调整价格，调整幅度不得高于成本增长幅度，并签署补充协议确认。

第五条履行期限

1.协议有效期：本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效，有效期为三年，自2024年1月1日至2026年12月31日止。协议期满前3个月，如双方无书面异议，可自动续期三年，续期条款参照原协议执行。

2.服务期限：乙方应自协议生效之日起30日内完成服务系统部署及团队对接准备，并正式开始提供协议约定的医疗保险服务。服务终止时，乙方应在收到甲方终止通知后的30日内完成服务收尾工作，包括数据归档、系统关闭及遗留问题处理，并提交《服务交接清单》经甲方确认。

3.关键时间节点：

-每季度初5个工作日内，乙方应向甲方提供上季度服务运行报告；

-每半年，双方应召开服务评估会议，乙方需提交半年度服务效能评估报告；

-协议终止前6个月，双方应启动服务交接准备工作，包括人员培训、系统权限移交及操作手册编制。

-如遇医保政策调整，乙方应在政策发布后7个工作日内向甲方提供合规操作指引更新。

第六条违约责任

1.甲方违约责任：

(1)逾期付款责任：甲方未按本协议第四条约定支付服务费用，除支付逾期违约金外，乙方有权暂停涉及未付费用对应的服务项目，暂停期间产生的服务需求甲方需另行付费。逾期超过60日，乙方有权解除协议，甲方除支付全部应付费用及违约金外，还应承担乙方因追索欠款产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费）。

(2)信息提供不及时责任：甲方未按乙方要求及时提供开展服务所需的系统接口、数据授权或业务资质文件，导致乙方服务延迟或无法开展，每延迟一日，甲方应向乙方支付合同总金额千分之一的违约金，累计超过10%，乙方有权解除协议并要求赔偿损失。

(3)违规操作责任：因甲方指使乙方协助进行虚构就医、套取医保基金等违规操作，导致乙方被医保部门处罚的，所有处罚及损失由甲方承担，同时甲方应赔偿乙方因此遭受的经济损失及声誉损失，违约金金额不低于乙方因该次违规操作实际收入的五倍。

2.乙方违约责任：

(1)服务质量违约责任：乙方提供的服务不符合本协议附件一《服务标准》的，甲方有权要求乙方立即整改，并按问题严重程度扣减相应服务费用。同一服务项目连续三个月未达标，或因乙方原因导致甲方被医保部门处罚的，甲方有权按当季服务费用总额的20%扣减服务费，情节严重的可解除协议。

(2)系统故障责任：乙方提供的服务系统非因不可抗力原因出现中断或数据错误，导致甲方业务受损的，应按中断时长及影响程度赔偿。系统故障每发生1小时，乙方应按当小时甲方业务收入额的千分之一向甲方支付赔偿金，每月累计赔偿上限不超过当月服务费用总额的30%。

(3)保密义务违约责任：乙方及其员工泄露甲方商业秘密或参保人员个人信息的，应立即停止违约行为并承担由此产生的全部法律责任，包括但不限于行政处罚、民事赔偿及刑事追责。甲方有权解除协议，并要求乙方支付违约金人民币500万元，若造成甲方重大损失的，可进一步索赔。

(4)服务终止违约责任：协议正常终止前，乙方应确保已完成的服务数据完整移交给甲方，如因乙方原因导致数据丢失或损坏，乙方应负责恢复或赔偿。协议提前终止的，乙方需支付相当于6个月服务费总额的违约金，若甲方提前终止系因乙方严重违约，则乙方需支付相当于12个月服务费总额的违约金。

3.违约金限制：本协议约定的任何违约金条款，均不得作为甲方解除协议的唯一理由，任何一方实际损失超过违约金金额的，有权要求补充赔偿。双方同意，任何违约金总额不超过协议总金额的30%。

第七条不可抗力

1.不可抗力定义：本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：

(1)自然灾害：地震、台风、洪水、干旱、雷击等严重天气事件；

(2)政策变化：国家或地方政府颁布的法律法规、医保政策调整导致协议无法履行的情形；

(3)社会事件：战争、恐怖袭击、重大疫情（如传染病爆发）等政府采取的紧急措施；

(4)技术故障：非乙方原因导致的系统服务中断，如电力供应中断、网络攻击等。

2.不可抗力影响：任何一方因不可抗力导致协议部分或全部无法履行的，不承担违约责任，但应在不可抗力发生后24小时内通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力影响程度协商调整履行期限或解除协议，已产生的服务费用可协商减免。

3.责任免除条件：

(1)通知义务：未在规定时限内通知对方且未提供证明的，视为不可抗力影响轻微，仍需履行协议义务；

(2)损失分担：因不可抗力造成的直接经济损失，由遭遇不可抗力的一方自行承担，但如不可抗力同时影响双方履约的，双方应各自承担相应损失；

(3)协商恢复：不可抗力消除后，双方应立即恢复协议履行，已暂停履行的部分可协商顺延履行期限，顺延时间不超过不可抗力持续时间。

(4)协议解除：不可抗力持续超过90日，双方可协商解除协议，解除后双方互不承担违约责任，已产生的服务费用按实际履行比例结算。

第八条争议解决

1.争议解决原则：双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，提交亳州市仲裁委员会仲裁，仲裁规则适用该会现行有效的《仲裁规则》。

2.协商程序：任何一方提出争议解决方案时，应在争议发生后30日内书面通知对方，双方应在收到通知后60日内就争议解决方案达成一致。协商期间，除争议事项外，双方应继续履行协议其他条款。

3.仲裁管辖：仲裁裁决为终局裁决，对双方均有法律约束力。仲裁费用由败诉方承担，但双方另有约定的除外。仲裁过程中涉及的商业秘密及个人信息，仲裁机构应严格保密。

4.诉讼排除：本协议约定仲裁解决争议，任何一方不得就同一争议事项向亳州市有管辖权的人民法院提起诉讼；如一方恶意规避仲裁约定提起诉讼，仲裁机构应驳回申请，且该方需承担对方因此产生的全部损失。

5.争议前置：如争议涉及医保政策执行问题，双方应先向亳州市医疗保障局申请调解，调解结果可作为仲裁或诉讼的参考依据，但调解不成或双方均不愿调解的，仍按本协议约定解决争议。

第九条其他条款

1.通知方式：本协议项下的所有通知、请求、要求或其他通信，均应以书面形式通过专人递送、挂号信、传真或双方确认的电子邮箱发送至本协议首部列明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应至少提前15日书面通知对方。通过专人递送的，送达日视为通知送达日；通过挂号信的，寄出后第5日视为通知送达日；通过传真或电子邮件的，发送成功时视为通知送达日。

2.协议变更：对本协议的任何修改或补充，均须经双方授权代表签署书面文件方可生效。任何口头约定或非正式书面协议均不构成对本协议的修改，除非双方另有明确授权。

3.法律适用与解释：本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律，并受亳州市地方性法规的约束。任何争议，均应依据中华人民共和国法律及本协议约定处理。

4.可分割性：本协议任何条款的无效或不可执行，不影响其他条款的效力。双方应协商替换为内容最接近的合法条款，若无法达成一致，则无效条款应予删除。

5.协议转让：未经对方事先书面同意，任何一方不得将其在本协议项下的权利或义务部分或全部转让给第三方，但为履行协议目的而进行的分包除外。