内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术个案护理

内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴皮肤巩膜黄染1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗信心充足。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射性疼痛，疼痛程度较轻，VAS评分2-3分，未予重视。近1周来，上腹部疼痛加重，VAS评分升至5-6分，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，无陶土样便，无发热、恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“十二指肠乳头占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便如上述，体重较前减轻约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素52.3μmol/L，间接胆红素33.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶350U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：腹部超声提示：肝内外胆管轻度扩张，胆总管直径约1.2-，十二指肠乳头区可见一大小约1.5-×1.2-的低回声结节，边界尚清，形态欠规则。腹部CT提示：十二指肠乳头区见类圆形软组织密度影，大小约1.6-×1.3-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，肝内外胆管扩张，胰管未见明显扩张。3.内镜检查：胃镜检查提示：十二指肠乳头区可见一隆起性病变，表面黏膜粗糙，呈颗粒状，活检病理提示：绒毛状腺瘤，部分腺上皮轻度异型增生。（五）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.十二指肠乳头绒毛状腺瘤（伴轻度异型增生）；2.梗阻性黄疸；3.高血压病2级（很高危组）。患者目前存在的主要护理问题包括：疼痛（与十二指肠乳头肿瘤刺激及胆道梗阻有关）、皮肤完整性受损风险（与黄疸致皮肤瘙痒有关）、营养失调（低于机体需要量，与食欲下降、胆道梗阻影响消化吸收有关）、焦虑（与对疾病及手术的未知有关）、知识缺乏（缺乏疾病治疗及术后护理相关知识）。二、护理计划与目标（一）护理原则以患者为中心，围绕术前准备、术中配合、术后康复三个阶段，实施整体化、个性化护理。术前重点关注患者的心理状态、营养状况及基础疾病控制，为手术做好充分准备；术中密切配合医生操作，确保手术顺利进行；术后加强病情观察，预防并发症发生，促进患者早日康复。（二）护理目标1.患者术前疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下；皮肤瘙痒症状减轻，无皮肤破损发生。2.患者术前营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握疾病治疗及术后护理相关知识，能正确进行自我护理。5.患者手术顺利进行，术中无严重并发症发生。6.术后患者生命体征平稳，无出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症发生。7.患者术后胃肠道功能恢复良好，能正常进食，黄疸逐渐消退，肝功能指标逐渐恢复正常。8.患者术后顺利康复出院，出院后能遵医嘱定期复查。（三）具体护理计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱10mg肌注qd；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂和护肤品；指导患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，必要时遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂止痒；穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦。3.营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜和水果等；若患者食欲差，可遵医嘱给予肠内营养制剂，如瑞素500ml口服bid；定期监测患者的营养指标，如白蛋白、血红蛋白等，根据结果调整营养方案。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、手术的方法、优点、安全性及术后注意事项，消除患者的顾虑和焦虑情绪；鼓励患者家属给予患者心理支持，增强患者治疗的信心。5.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等；术前1天给予流质饮食，术前6小时禁食、禁水；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；遵医嘱术前30分钟给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静滴；准备好手术所需的器械、药品及急救物品。6.术后护理：密切观察患者的生命体征，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时监测一次；观察患者的腹痛、腹胀情况，注意有无呕血、黑便等出血症状，以及有无剧烈腹痛、腹肌紧张等穿孔表现；观察患者的黄疸消退情况，定期复查肝功能；术后禁食、禁水，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食；遵医嘱给予补液、止血、抑酸、抗感染等药物治疗；指导患者早期床上活动，如翻身、四肢活动等，促进胃肠功能恢复，预防血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：患者入院时上腹部疼痛VAS评分5分，遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌注后，30分钟复查VAS评分降至3分。之后每日评估患者疼痛情况，按时给予解痉止痛药物，同时指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。患者疼痛症状逐渐缓解，术前1天VAS评分降至2分。2.皮肤护理：患者因黄疸出现皮肤瘙痒，夜间明显。为患者更换宽松的棉质睡衣，每日用温水擦拭皮肤2次，避免使用刺激性洗浴用品。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3次。同时告知患者不要搔抓皮肤，修剪指甲至平齐，必要时戴手套。经过护理，患者皮肤瘙痒症状明显减轻，住院期间未发生皮肤破损。3.营养支持：患者入院时白蛋白38g/L，食欲稍差。为患者制定个性化饮食计划，每日给予瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼汤等易消化食物，同时给予新鲜水果如苹果、香蕉等补充维生素。患者进食量逐渐增加，从入院时每日约300g增至术前每日约500g。术前复查白蛋白37.5g/L，体重稳定在55kg。4.心理护理：患者入院时对手术存在焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复。责任护士主动与患者沟通，向其介绍内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术的优势，如创伤小、恢复快、并发症少等，并展示同类手术患者的康复案例。同时鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，术前焦虑评分从入院时的65分降至30分，能积极配合各项术前准备。5.术前准备完善：协助患者完成各项术前检查，结果均未见明显手术禁忌证。术前1天为患者讲解术前饮食要求及肠道准备的目的和方法，患者积极配合。术前晚给予肥皂水灌肠，灌肠过程顺利，患者排出清亮粪便。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静滴，做好手术区域皮肤准备，备好急救物品，确保手术顺利进行。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在全麻下行内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术。术中护理配合如下：1.患者入室后，协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，妥善固定四肢，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。2.配合麻醉医生进行全麻诱导，确保患者顺利入睡。术中密切观察患者的生命体征变化，尤其是血压和血氧饱和度，维持血压在120-140/70-80mmHg，血氧饱和度在95%以上。3.协助医生进行内镜操作，及时传递所需器械和药品，如活检钳、圈套器、止血夹、氩离子凝固器等。在肿瘤切除过程中，密切观察内镜下视野，注意有无出血情况，一旦发现出血，及时协助医生进行止血处理，如喷洒去甲肾上腺素盐水、放置止血夹等。4.术中严格执行无菌操作，防止感染。保持手术区域整洁，及时清理医疗废物。5.手术历时约90分钟，过程顺利，术中出血约10ml，未发生严重并发症。术毕协助医生将患者送至复苏室进行苏醒。（三）术后护理干预1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，共监测6次，生命体征平稳后改为每2小时监测一次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/75-85mmHg，生命体征平稳。2.并发症观察与护理：（1）出血：术后密切观察患者的腹痛、腹胀情况，注意有无呕血、黑便、便血等出血症状。遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静滴qd。术后24小时内患者未出现明显出血症状，大便颜色正常。术后第1天复查血常规：血红蛋白120g/L，较术前无明显下降。（2）穿孔：观察患者有无剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔表现。患者术后未出现上述症状，腹部平软，无压痛、反跳痛。（3）胰腺炎：监测患者的血淀粉酶、尿淀粉酶水平，观察有无上腹部持续性疼痛、恶心、呕吐等胰腺炎症状。术后6小时、24小时分别复查血淀粉酶，结果分别为120U/L、90U/L，均在正常范围内，患者未出现胰腺炎症状。（4）胆道感染：观察患者有无发热、寒战、黄疸加重等胆道感染症状。遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，术后继续使用头孢曲松钠2.0g静滴qd，共使用3天。患者术后体温正常，无发热、寒战，黄疸逐渐消退。3.饮食护理：术后禁食、禁水，给予胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后24小时胃肠减压引流量约100ml，呈淡黄色清亮液体。术后第1天，患者胃肠功能开始恢复，肛门排气，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服。术后第2天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，患者无腹痛、腹胀等不适。术后第3天过渡到半流质饮食，如小米粥、面条等。术后第5天改为软食，如馒头、炒青菜等，患者进食良好，无不适症状。4.管道护理：术后患者留置静脉输液管1根，妥善固定，保持通畅，每日更换输液器，严格执行无菌操作。观察穿刺部位有无红肿、渗液等情况，患者术后穿刺部位无异常。5.活动指导：术后第1天指导患者在床上进行翻身、四肢活动，每2小时翻身一次，防止压疮和血栓形成。术后第2天协助患者坐起，在床边活动。术后第3天鼓励患者在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。患者活动量逐渐增加，术后第5天可自行在病房内行走。6.肝功能监测与黄疸护理：术后定期复查肝功能，术后第1天复查肝功能：总胆红素65.2μmol/L，直接胆红素38.5μmol/L，谷丙转氨酶130U/L，谷草转氨酶90U/L，较术前有所下降。术后第3天复查肝功能：总胆红素45.8μmol/L，直接胆红素25.3μmol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L。术后第5天复查肝功能：总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素12.5μmol/L，谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶40U/L，肝功能指标逐渐恢复正常，皮肤、巩膜黄染逐渐消退。7.用药护理：遵医嘱给予补液、止血、抑酸、抗感染等药物治疗。补液量根据患者的出入量情况进行调整，保持水电解质平衡。抑酸药物使用奥美拉唑40mg静推bid，保护胃黏膜。用药过程中密切观察药物的疗效和不良反应，患者未出现药物不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者的疼痛程度，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状。通过按时评估疼痛、调整用药剂量和指导放松疗法，使患者术前疼痛得到良好控制，提高了患者的舒适度。2.皮肤护理细致到位：针对患者黄疸致皮肤瘙痒的问题，采取了一系列护理措施，如保持皮肤清洁、使用炉甘石洗剂、指导患者避免搔抓等，有效预防了皮肤破损的发生，减轻了患者的不适。3.心理护理及时有效：患者术前存在焦虑情绪，责任护士通过沟通交流、知识讲解和案例分享等方式，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。4.并发症观察全面：术后密切观察患者的生命体征和病情变化，重点关注出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症的发生，做到了早发现、早处理，确保了患者的安全。（二）护理不足1.术前营养支持力度有待加强：患者入院时食欲稍差，虽然制定了饮食计划，但患者的白蛋白水平术前略有下降，说明营养支持的效果还不够理想。可能与饮食种类不够丰富、患者进食量仍不足有关。2.术后康复指导不够系统：术后虽然指导患者进行了活动，但康复指导的内容不够全面，如饮食过渡的具体时间节点、活动量的具体标准等不够明确，患者及家属在执行过程中存在一定的困惑。3.健康宣教的深度和广度不足：虽然向患者及家属讲解了疾病治疗和术后护理的相关知识，但内容较为浅显，对于术后远期的注意事项、复查时间和项目等讲解不够详细，患者及家属对疾病的认知程度还有待提高。（三）改进措施1.优化术前营养支持方案：根据患者的营养状况和饮