医院感染标准预防措施执行管理制度

医院感染标准预防措施执行管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，依据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，制定本医院感染标准预防措施执行管理制度。（二）定义标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、使用个人防护用品、安全注射、正确处理患者环境中污染的物品与医疗器械等。（三）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及全体医务人员、工勤人员、进修实习人员等在诊疗、护理、清洁、消毒等各项工作中的感染预防与控制活动。二、手卫生制度（一）手卫生设施要求1.医院各诊疗区域应配备足够的非手触式洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手用品（如一次性纸巾、干手器）等。2.每个洗手池应配备流动水，水质应符合国家相关卫生标准。3.洗手液应选用符合国家标准的产品，有易冲洗、对皮肤刺激性小等特点，并定期更换。4.干手用品应保持清洁、干燥，一次性纸巾应一人一用，干手器应定期清洁和维护。5.在不便洗手的区域，应配备足够数量的速干手消毒剂，速干手消毒剂应符合国家相关标准，其主要有效成分应包括醇类和护肤成分。（二）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（三）洗手与卫生手消毒方法1.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。用流动水冲洗双手，彻底冲净肥皂沫。用一次性纸巾或干手器擦干双手。2.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）手卫生的监督与管理1.医院感染管理部门应定期对各科室的手卫生设施进行检查，确保其正常使用和符合要求。2.各科室应加强对手卫生执行情况的监督，定期对医务人员的手卫生知识和技能进行培训和考核。3.医院感染管理部门应定期开展手卫生依从性监测，对依从性低的科室和个人进行原因分析和针对性干预。三、个人防护用品使用制度（一）个人防护用品的种类与选择1.口罩外科口罩：适用于一般诊疗活动，可阻挡飞沫、血液、体液等污染物。医用防护口罩（如N95口罩）：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时的防护。2.手套清洁手套：用于一般诊疗操作，如接触患者的皮肤、黏膜等。无菌手套：用于进行无菌操作，如手术、穿刺、换药等。3.护目镜/防护面罩：用于保护眼睛和面部，防止血液、体液、分泌物等飞溅到眼睛和面部，适用于进行可能产生喷溅的操作，如吸痰、气管插管等。4.隔离衣一次性隔离衣：用于接触经接触传播的感染性疾病患者，如传染病患者、多重耐药菌感染患者等。重复使用隔离衣：用于可能受到患者血液、体液、分泌物等污染的操作。5.防护服：用于接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时的防护。（二）个人防护用品的使用原则1.根据不同的操作和防护需求，正确选择和使用个人防护用品。2.应在接触患者或进行操作前正确佩戴和使用个人防护用品，在操作结束后及时摘除。3.佩戴口罩时应注意正反和上下，口罩应完全覆盖口鼻和下巴，鼻夹应压实。4.戴手套时应确保手套无破损，戴手套不能替代洗手，摘手套后应及时洗手或进行卫生手消毒。5.护目镜/防护面罩应正确佩戴，确保视野清晰，无松动和漏隙。6.穿隔离衣和防护服时应注意避免污染，穿脱过程应规范，脱隔离衣和防护服后应及时洗手或进行卫生手消毒。（三）个人防护用品的穿脱流程1.口罩的穿脱佩戴：将口罩罩住口鼻，金属条朝上，将两端的绳子挂在耳朵上，用双手将金属条沿鼻梁两侧按压，使口罩紧贴面部。摘除：用手捏住口罩的绳子，将口罩从面部取下，避免接触口罩的外面。2.手套的戴脱戴手套：选择合适尺码的手套，将手套翻开，手指对准手套指套，将手套慢慢戴在手上，确保手套覆盖整个手部。脱手套：用一只手捏住另一只手套的外面，将手套翻转脱下，再用已脱下手套的手插入另一只手套的里面，将手套脱下，避免手套外面接触皮肤。3.护目镜/防护面罩的穿脱佩戴：将护目镜/防护面罩调整到合适的位置，将带子系在头部或耳部，确保护目镜/防护面罩牢固、舒适。摘除：用手抓住护目镜/防护面罩的带子，将其从头部取下，避免接触护目镜/防护面罩的前面。4.隔离衣的穿脱穿隔离衣手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。右手持衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，使左手露出。换左手持衣领，右手伸入袖内，同法穿好右袖。两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带。再扎好袖口。将隔离衣一边（约在腰下5cm）处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结。脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结。解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，暴露双手及前臂。消毒双手后，解开颈带。右手伸入左手腕部袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上；不再穿的隔离衣，脱下后清洁面向外，卷好投入污染袋中。5.防护服的穿脱穿防护服检查防护服的有效期和完整性。拉开拉链，先穿下半身，再穿上半身，将拉链拉至胸部，然后戴上帽子，最后拉上拉链。检查防护服的密封性，确保无漏隙。脱防护服解开拉链，先脱帽子，再将防护服从头部向下脱至肩部，然后将双臂从袖管中退出。将防护服从腰部向下脱至脚踝，最后将防护服脱下，避免污染。（四）个人防护用品的管理1.医院应建立个人防护用品的采购、验收、储存、发放等管理制度，确保个人防护用品的质量和供应。2.各科室应根据实际需求，合理储备个人防护用品，并定期检查其有效期和质量。3.个人防护用品应妥善保管，避免受潮、污染和损坏。4.对于使用后的一次性个人防护用品，应按照医疗废物管理的相关规定进行处理；对于重复使用的个人防护用品，应按照消毒、灭菌的相关规定进行处理。四、安全注射制度（一）安全注射的定义安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的危险、注射后的废弃物不对环境和他人造成危害的注射。（二）安全注射的原则1.严格执行无菌操作原则，注射前应洗手或进行卫生手消毒，戴口罩，使用无菌注射器和针头。2.应根据注射的药物和剂量，选择合适的注射器和针头。3.应确保注射部位的皮肤清洁，消毒方法应符合相关规定。4.应一人一针一管一用，禁止重复使用注射器和针头。5.应正确处理使用后的注射器和针头，防止刺伤他人。（三）安全注射的操作流程1.注射前准备检查注射器和针头的有效期和完整性，确保无破损、无漏气。准备好所需的药物和消毒剂。选择合适的注射部位，一般选择肌肉丰厚、远离神经和血管的部位。用消毒剂消毒注射部位的皮肤，消毒范围直径应不小于5cm，消毒后应等待消毒剂自然干燥。2.注射操作抽取药物时，应严格按照无菌操作原则进行，避免污染。注射时应进针迅速，推药缓慢，避免患者疼痛。注射过程中应密切观察患者的反应，如有不适，应立即停止注射。3.注射后处理注射完毕后，应迅速拔出针头，用无菌棉球按压注射部位，避免出血。将使用后的注射器和针头放入专用的锐器盒中，锐器盒应放置在方便使用且不易被碰倒的地方。对注射部位进行观察和护理，如有红肿、疼痛等异常情况，应及时处理。（四）安全注射的监督与管理1.医院感染管理部门应定期对各科室的安全注射执行情况进行检查和监督，发现问题及时整改。2.各科室应加强对医务人员的安全注射知识和技能培训，提高医务人员的安全注射意识和操作水平。3.医院应建立安全注射不良事件报告制度，对发生的安全注射不良事件应及时进行调查和处理，并采取相应的防范措施。五、患者环境中污染物品与医疗器械处理制度（一）污染物品的处理原则1.应遵循先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的原则。2.应根据污染物品的性质和污染程度，选择合适的消毒、灭菌方法。3.应分类收集、存放污染物品，避免交叉污染。4.对于传染病患者使用过的污染物品，应按照相应的传染病管理规定进行处理。（二）污染物品的分类处理1.感染性废物包括被患者血液、体液、分泌物等污染的物品，如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品等。应使用黄色医疗废物垃圾袋收集，密封后放入专用的医疗废物暂存容器中。医疗废物应按照规定的时间和路线，由专人运送至医疗废物处理中心进行处理。2.病理性废物包括手术切除的组织、器官、病理切片等。应使用黄色医疗废物垃圾袋收集，密封后放入专用的医疗废物暂存容器中。病理性废物应按照规定进行处理，可采用焚烧、深埋等方法。3.损伤性废物包括针头、刀片、玻璃安瓿等锐器。应使用专用的锐器盒收集，锐器盒应满3/4时及时密封，放入专用的医疗废物暂存容器中。损伤性废物应按照规定的时间和路线，由专人运送至医疗废物处理中心进行处理。4.药物性废物包括过期、淘汰、变质或被污染的药品。应使用专用的容器收集，密封后放入专用的医疗废物暂存容器中。药物性废物应按照规定的程序进行处理，可交回药品供应商或由专业的医疗废物处理机构进行处理。5.化学性废物包括化学消毒剂、废弃的化学试剂等。应使用专用的容器收集，密封后放入专用的医疗废物暂存容器中。化学性废物应按照规定的程序进行处理，可交回化学试剂供应商或由专业的医疗废物处理机构进行处理。（三）医疗器械的消毒与灭菌1.消毒与灭菌方法的选择根据医疗器械的性质、使用频率、污染程度等因素，选择合适的消毒、灭菌方法。高度危险性医疗器械，如手术器械、穿刺针等，必须进行灭菌处理。中度危险性医疗器械，如呼吸机管道、体温表等，应采用高水平消毒或灭菌处理。低度危险性医疗器械，如听诊器、血压计袖带等，应采用中水平或低水平消毒处理。2.消毒与灭菌的操作流程清洗：医疗器械使用后应及时清洗，去除表面的污垢和有机物。清洗方法可根据医疗器械的材质和污染程度选择手工清洗或机械清洗。消毒：清洗后的医疗器械应根据选择的消毒方法进行消毒处理。消毒过程中应严格按照消毒产品的使用说明进行操作，确保消毒效果。灭菌：需要灭菌的医疗器械应采用合适的灭菌方法进行灭菌处理。灭菌过程中应严格按照灭菌设备的操作规程进行操作，确保灭菌效果。监测：消毒、灭菌后的医疗器械应进行质量监测，监测方法包括物理监测、化学监测和生物监测等。监测结果应符合相关标准和要求。3.医疗器械的储存与发放消毒、灭菌后的医疗器械应储存在清洁、干燥、通风良好的环境中，避免再次污染。储存的医疗器械应按照有效期和使用顺序进行摆放，并有明显的标识。发放医疗器械时应检查其有效期和质量，确保发放的医疗器械符合使用要求。（四）患者环境的清洁与消毒1.日常清洁与消毒各科室应每日对患者的病房、治疗室、换药室等环境进行清洁和消毒。清洁方法应采用湿式清扫，避免扬尘。地面应使用含氯消毒剂进行擦拭，每日至少2次。物体表面如桌面、床头桌、椅子等应使用含氯消毒剂进行擦拭，每日至少1次。卫生间应每日进行清洁和消毒，便器应使用含氯消毒剂进行浸泡消毒，每次浸泡时间不少于30分钟。2.终末消毒患者出院、转科或死亡后，应对其病房进行终末消毒。终末消毒应先进行清洁，再进行消毒。消毒方法可采用紫外线照射、含氯消毒剂喷雾或擦拭等。终末消毒后应进行空气和物体表面的微生物监测，监测结果应符合相关标准和要求。六、多重耐药菌感染预防与控制制度（一）多重耐药菌的定义与监测1.多重耐药菌是指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌。2.医院感染管理部门应定期对临床科室的多重耐药菌感染情况进行监测，包括多重耐药菌的种类、感染部位、感染率等。3.临床科室应及时送检患者的标本，进行细菌培养和药敏试验，以便早期发现多重耐药菌感染患者。（二）多重耐药菌感染患者的隔离措施1.一旦发现多重耐药菌感染患者，应立即采取隔离措施，将患者安置在单人病房；如无条件，可将同类多重耐药菌感染患者安置在同一病房。2.在病房门口应悬挂隔离标识，注明隔离种类和注意事项。3.医务人员进入病房时应穿隔离衣、戴手套，必要时戴口罩和护目镜/防护面罩。4.患者的物品应专用，如听诊器、血压计袖带等，用后应及时消毒。5.患者的分泌物、排泄物等应按照感染性废物进行处理。6.患者转出或出院后，应对病房进行终末消毒。（三）多重耐药菌感染的防控措施1.加强医务人员的培训，提高其对多重耐药菌感染的认识和防控意识。2.严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行操作前后等均应及时洗手或进行卫生手消毒。3.合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用抗菌药物。4.加强医疗器械的消毒与灭菌管理，确保医疗器械的清洁和无菌。5.加强患者环境的清洁与消毒，定期对病房、治疗室等环境进行清洁和消毒。（四）多重耐药菌感染的报告与处置1.临床科室发现多重耐药菌感染患者后，应及时报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查和处理，指导临床科室采取有效的防控措施。3.对于发生多重耐药菌感染暴发或流行时，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求进行报告和处置。七、传染病患者感染预防与控制制度（一）传染病的分类管理1.医院应按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定，将传染病分为甲类、乙类和丙类进行管理。2.对于甲类传染病患者和按甲类传染病管理的乙类传染病患者，应采取严格的隔离措施，如单独隔离、专人护理等。3.对于乙类和丙类传染病患者，应根据其传播途径和病情，采取相应的隔离措施。（二）传染病患者的隔离措施1.应根据传染病的传播途径，选择合适的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.空气隔离：适用于经空气传播的传染病患者，如肺结核、麻疹等。患者应安置在负压病房，病房的空气应经过高效过滤器过滤后排放。医务人员进入病房时应佩戴医用防护口罩。3.飞沫隔离：适用于经飞沫传播的传染病患者，如流感、百日咳等。患者应安置在单人病房或同一病种患者安置在同一病房。医务人员进入病房时应佩戴外科口罩，近距离接触患者时应佩戴护目镜/防护面罩。4.接触隔离：适用于经接触传播的传染病患者，如肠道传染病、皮肤传染病等。患者应安置在单人病房或同一病种患者安置在同一病房。医务人员进入病房时应穿隔离衣、戴手套，接触患者前后应及时洗手或进行卫生手消毒。（三）传染病患者的转运与会诊1.传染病患者需要转运时，应采取相应的防护措施，如佩戴口罩、使用转运隔离箱等。转运过程中应避免污染环境和他人。2.传染病患者需要会诊时，会诊医生应采取相应的防护措施，如佩戴口罩、手套等。会诊结束后，应及时进行洗手或进行卫生手消毒。（四）传染病疫情的报告与处置1.临床科室发现传染病患者后，应及时报告医院感染管理部门和当地疾病预防控制机构。2.医院感染管理部门应及时对传染病疫情进行调查和处理，指导临床科室采取有效的防控措施。3.对于发生传染病暴发或流行时，应按照《突发公共卫生事件应急条例》的要求进行报告和处置。八、培训与教育制度（一）培训与教育内容1.医院感染相关法律法规、规范和标准。2.医院感染标准预防措施的知识和技能，包括手卫生、个人防护用品使用、安全注射、污染物品与医疗器械处理等。3.多重耐药菌感染和传染病感染的预防与控制知识。4.医院感染监测与报告的方法和要求。（二）培训与教育对象1.全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。2.工勤人员，包括保洁员、运送员等。3.进修实习人员。（三）培训