2025浙江乐清市医疗保障局人保财险乐清支公司联合招聘16人笔试历年常考点试题专练附带答案详解试卷2套

2025浙江乐清市医疗保障局人保财险乐清支公司联合招聘16人笔试历年常考点试题专练附带答案详解（第1套）一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共30题）1、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费的英文缩写是：A.DRGsB.FPSC.PPSD.DRG2、下列哪项不属于基本医疗保险基金的支付范围？A.住院治疗费用B.门诊特殊病种治疗费用C.康复治疗费用D.因工伤导致的医疗费用3、在保险理赔流程中，核赔环节的主要职责是：A.接收客户报案信息B.对理赔材料进行真实性与合规性审核C.向客户支付赔款D.录入理赔申请信息4、下列关于社会保险特征的描述，错误的是：A.强制性B.盈利性C.公益性D.共济性5、在客户服务沟通中，下列哪项行为最能体现“同理心”？A.快速记录客户问题并转交后台处理B.使用专业术语解释政策条款C.主动表达对客户困扰的理解与关切D.建议客户自行查阅服务手册6、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费的英文缩写是：A.DRGsB.FPSC.PPSD.DRG7、下列哪项不属于商业健康保险的基本职能？A.风险保障B.资金积累C.社会管理D.损失补偿8、在保险合同中，投保人最基本的义务是：A.如实告知B.选择保险公司C.参与理赔调查D.接受核保结果9、下列哪种情况属于医疗保险中的“道德风险”？A.患者因经济困难放弃治疗B.医生为患者开具必要检查项目C.患者为报销而虚构病情就诊D.医院因设备不足转诊患者10、在保险理赔流程中，理赔调查的主要目的是：A.提高客户满意度B.确认事故的真实性与责任范围C.缩短理赔周期D.推荐客户购买新产品11、在医疗保险费用控制中，以下哪种支付方式最有助于激励医疗机构提高服务效率并控制成本？A．按项目付费

B．按人头付费

C．按服务单元付费

D．总额预付制12、在保险理赔过程中，以下哪项原则要求保险人和被保险人在签订合同时必须如实告知相关信息？A．近因原则

B．补偿原则

C．最大诚信原则

D．代位求偿原则13、下列哪项不属于基本医疗保险基金的支付范围？A．住院治疗费用

B．门诊特殊病种治疗费用

C．工伤治疗费用

D．符合目录的药品费用14、在健康管理中，以下哪项措施属于一级预防？A．高血压患者的长期药物治疗

B．糖尿病患者的血糖监测

C．开展吸烟危害健康的宣传教育

D．心梗患者的心脏康复训练15、下列关于社会保险与商业保险的表述，正确的是：A．社会保险以盈利为目的，商业保险具有强制性

B．社会保险由政府主导，商业保险遵循自愿原则

C．两者资金来源完全相同

D．商业保险覆盖全体公民，社会保险面向特定人群16、在医疗保险费用结算过程中，下列哪种支付方式主要依据疾病诊断分类进行定额付费？A．按项目付费

B．按人头付费

C．按病种分值付费（DRGs）

D．按床日付费17、下列哪项不属于商业健康保险在医疗保障体系中的补充作用？A．提供基本医保未覆盖的药品保障

B．缩短患者住院时间

C．提升参保人就医选择自由度

D．分担重特大疾病高额医疗费用18、在保险理赔审核中，下列哪项是判断医疗行为合理性的核心依据？A．医院等级

B．医生职称

C．临床诊疗规范

D．患者缴费记录19、下列关于“等待期”的说法，正确的是？A．等待期内发生疾病可正常理赔

B．等待期设置是为了防止逆选择

C．所有健康保险产品均无等待期

D．等待期从合同签订次日开始计算20、在医保信息系统中，实现跨机构费用结算的关键技术基础是？A．统一医保编码体系

B．医院自主定价机制

C．纸质报销单据管理

D．人工审核流程优化21、在医疗保险费用结算中，按病种付费（DRGs）的核心特征是：

A．按患者住院天数支付费用

B．按诊疗项目逐项计费

C．根据疾病诊断分类和治疗难度预先设定支付标准

D．按医生职称等级确定报销比例22、下列哪项属于商业健康保险在基本医疗保险体系中的补充作用？

A．承担所有医疗费用的全额报销

B．覆盖基本医保不包含的自费药品或高端医疗服务

C．替代政府医保管理部门职能

D．直接参与医保基金征缴23、在保险理赔审核中，下列哪项行为最有助于防范欺诈风险？

A．仅依据医院出具的发票进行赔付

B．依赖客户口头陈述完成核赔

C．建立多环节核查机制，包括病历调阅与医院核实

D．对所有案件实行快速通道赔付24、医疗保险信息系统中，实现数据安全保护的首要措施是：

A．定期更换系统操作人员

B．对敏感信息进行加密存储与传输

C．允许所有员工访问全部数据库

D．使用公共网络传输患者信息25、在客户服务中，处理投诉时最有效的沟通策略是：

A．立即否定客户提出的质疑

B．倾听诉求并给予及时反馈与解决方案

C．将问题转交他人而不做说明

D．拖延回应以降低客户关注度26、某医疗机构在提供医保服务过程中，未按规定核对患者医保卡信息，导致医保基金被冒用。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该机构可能面临的最直接行政处理是？A．吊销医疗机构执业许可证

B．暂停相关医保服务协议

C．追究刑事责任

D．处以十万元以上罚款27、在商业健康保险理赔流程中，下列哪项属于核赔环节的核心工作？A．客户投保信息录入

B．保险事故真实性调查

C．保单生效日期确认

D．保费计算与收取28、下列哪项最能体现“以患者为中心”的医疗服务原则？A．优化医院内部行政流程

B．缩短医生每日接诊人数

C．建立多学科联合诊疗机制

D．加强医疗设备采购管理29、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费（DRG）的主要优势是？A．提高医院收入

B．减少患者自费比例

C．控制医疗费用不合理增长

D．简化医保报销流程30、下列哪项行为最符合保险从业人员的职业道德规范？A．为完成业绩夸大保险产品收益

B．代替客户填写风险告知书

C．主动提示保险产品的免责条款

D．隐瞒不同产品的比较信息二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）31、下列关于医疗保险基金的管理与使用原则，说法正确的有：A.医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得挪用B.基金管理应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则C.个人账户资金可用于公共卫生费用，如疫苗接种D.统筹基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用32、在商业健康保险与基本医疗保险的衔接机制中，以下说法正确的有：A.基本医保是基础，商业健康保险是补充B.商业保险可覆盖基本医保不报销的自费项目C.同一医疗费用可重复报销，实现双倍赔付D.商业保险理赔通常需提供基本医保结算单据33、下列属于医疗保障经办机构服务规范要求的有：A.实行首问负责制，不得推诿服务对象B.所有业务必须当场办结，不得延期C.公开服务事项、办事流程和办理时限D.建立服务质量投诉处理机制34、在医疗保险费用审核过程中，常见的违规行为包括：A.分解住院，将一次连续住院人为拆分为多次B.挂床住院，参保人未实际住院但登记住院C.按照临床路径规范开展诊疗D.虚构医疗服务项目套取医保基金35、下列关于城乡居民基本医疗保险制度特点的表述，正确的有：A.实行个人缴费与政府补助相结合的筹资机制B.采用强制参保方式，覆盖所有城乡居民C.待遇水平与职工医保完全一致D.按自然年度参保，一般在年底前集中缴费36、在医疗保险费用结算过程中，常见的支付方式包括以下哪些类型？A．按项目付费

B．按人头付费

C．按病种付费（DRG）

D．按服务时间付费37、下列哪些属于商业保险公司参与医疗保障服务的主要职能？A．承办城乡居民大病保险

B．参与长期护理保险经办管理

C．开展健康管理与风险评估

D．制定国家基本医保政策38、医疗保障信息系统建设中，应重点加强哪些方面的安全保障？A．数据加密与访问控制

B．系统容灾与备份机制

C．定期安全审计与风险评估

D．开放所有数据接口以提升共享效率39、在医保基金监管中，以下哪些行为属于常见违规使用医保基金的情形？A．虚构医疗服务项目

B．串换药品或诊疗项目

C．合理转诊患者至上级医院

D．挂床住院40、下列哪些措施有助于提升基层医疗机构医保服务质量？A．加强医保政策培训与宣传

B．优化医保结算信息系统

C．减少医务人员编制以控制成本

D．建立医保服务满意度评价机制41、下列关于基本医疗保险基金支付范围的说法，正确的有：A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用可纳入基本医保报销B.由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围C.在境外就医的医疗费用不属于基本医保基金支付范围D.交通事故中第三人责任导致的医疗费用，可由基本医保基金先行支付42、在商业健康保险产品设计中，常见的风险控制手段包括：A.设置免赔额B.实行赔付比例分担C.列明不予赔付的免责条款D.缩短保险合同生效等待期43、下列属于医疗保障经办机构在医保服务管理中的职责的是：A.审核定点医疗机构的费用申报B.组织实施医保基金监督检查C.制定国家基本药物目录D.与定点医药机构签订服务协议44、下列关于社会保险特征的表述，正确的有：A.社会保险具有强制性B.社会保险实行权利与义务相对应原则C.社会保险具有营利性D.社会保险具有普遍性45、在保险理赔过程中，保险公司可依法拒绝赔付的情形包括：A.投保人故意未履行如实告知义务B.被保险人谎报保险事故C.事故属于保险合同约定的责任免除范围D.超出保险合同约定的索赔时效三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）46、在医疗保险费用结算中，按病种付费（DRGs）是一种以服务项目为基础的支付方式。A.正确B.错误47、商业保险公司参与医疗保障经办服务时，不得泄露参保人员的个人信息。A.正确B.错误48、基本医疗保险基金可以用于支付参保人因美容整形手术产生的医疗费用。A.正确B.错误49、长期护理保险主要面向失能老人提供基本生活照料和医疗护理保障。A.正确B.错误50、医疗保险中的“起付线”是指参保人年度内需先自付一定金额后，医保才开始按比例报销。A.正确B.错误51、在医疗保险费用结算中，按病种付费（DRG）是一种以服务项目为基础的支付方式。A.正确B.错误52、用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足，但不得加收滞纳金。A.正确B.错误53、商业健康保险可以作为基本医疗保险的补充，用于报销基本医保范围外的医疗费用。A.正确B.错误54、参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，一律不予报销。A.正确B.错误55、社会保险经办机构有权对医疗机构的医疗服务行为进行监督检查。A.正确B.错误

参考答案及解析1.【参考答案】A【解析】DRGs（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是一种按病种分类的定额付费方式，广泛应用于医疗保险支付领域。它根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素将病例分为不同组别，每组设定相应的支付标准，有助于控制医疗费用、提高服务效率。PPS是预付制的统称，FPS和DRG均为干扰项，其中DRG为DRGs的单数形式，但标准缩写为DRGs。该知识点为医保支付方式改革中的核心内容，常出现在医疗保障类岗位考试中。2.【参考答案】D【解析】基本医疗保险基金主要用于支付参保人员因疾病产生的合规医疗费用，包括住院、门诊特殊病种及部分康复治疗费用。但因工伤事故导致的医疗费用应由工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险的报销范围。这是医保政策中“险种分工”原则的体现，避免基金混用。考试中常以“哪些不属于医保支付范围”形式考查对医保目录和政策边界的掌握。3.【参考答案】B【解析】核赔是理赔流程中的关键环节，主要负责对理赔申请材料的完整性、真实性、合规性进行审核，判断是否属于保险责任范围及赔付金额。报案和信息录入属于受理阶段，赔款支付属于结案阶段。核赔人员需具备较强的风险识别和政策理解能力，是保险公司风险控制的重要关口，此知识点在财险公司招聘考试中高频出现。4.【参考答案】B【解析】社会保险具有强制性、共济性、公益性和普遍性等特征，不以盈利为目的，而是保障公民基本生活需求的社会保障制度。商业保险才具有盈利性，由保险公司市场化运营。社会保险由政府主导，基金实行收支平衡、略有结余的原则管理。此题常用于考查对社保制度本质的理解，需区分社会保险与商业保险的根本差异。5.【参考答案】C【解析】同理心是指站在客户角度理解其情绪与需求，主动表达理解与关怀（如“我理解您现在的着急心情”）能有效缓解客户焦虑，提升服务满意度。仅记录问题或建议自助查阅，虽有效率但缺乏情感回应；使用专业术语可能造成沟通障碍。公共服务及保险行业特别强调服务态度与沟通技巧，此考点常出现在笔试的综合能力测试部分。6.【参考答案】A【解析】按病种付费的英文全称为DiagnosisRelatedGroups，缩写为DRGs，是一种根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄等因素将病例分类，并按分类标准进行定额支付的医保支付方式。该模式有助于控制医疗费用不合理增长，提高医院管理效率。选项D的DRG为单数形式，不规范；PPS（预付制）是更广义的概念，不特指按病种；FPS非标准术语。因此正确答案为A。7.【参考答案】B【解析】商业健康保险的核心职能包括风险保障、损失补偿和社会管理功能。风险保障指对被保险人因疾病或意外产生的医疗费用提供保障；损失补偿体现为按合同约定进行赔付；社会管理职能体现在参与医保经办、健康管理等。资金积累虽为部分保险产品（如寿险）特点，但非健康保险的主要职能。健康险通常为消费型，不具储蓄积累属性，故B项不属于其基本职能。8.【参考答案】A【解析】投保人最基本的合同义务是履行如实告知义务，即在订立合同时向保险人如实陈述与保险标的有关的重要事实，如健康状况、既往病史等。这是保险人评估风险、决定是否承保及确定费率的基础。若未履行该义务，保险人有权解除合同或拒绝赔付。其他选项如选择公司、接受核保结果、参与调查等并非法定义务，故正确答案为A。9.【参考答案】C【解析】道德风险指参保人或医疗服务提供者因有保险保障而过度使用医疗资源的行为。患者为获得报销而虚构病情、频繁就医，属于典型的需求方道德风险。A项为经济障碍，非风险行为；B项为合理诊疗；D项为资源限制。这些均不构成道德风险。控制道德风险是医保管理的重要内容，需通过审核、共付机制等手段防范，故正确答案为C。10.【参考答案】B【解析】理赔调查的核心目的是核实保险事故的真实性、发生时间、原因及是否属于保险责任范围，防止骗保、误赔或漏赔。这是确保理赔公正、合规的关键环节。提高满意度和缩短周期是优化目标，但非调查本身目的；推销产品违反职业伦理。调查可包括查阅病历、走访医院、核实材料等手段，保障保险双方合法权益，故正确答案为B。11.【参考答案】B【解析】按人头付费是指医保机构按约定人数向医疗机构定期支付固定费用，无论实际服务量多少。这种方式将经济风险部分转移给医疗机构，促使其在保障质量的前提下减少不必要服务，从而控制成本、提升效率。相比之下，按项目付费易导致过度医疗，按服务单元和总额预付虽有一定控费作用，但激励效果不如按人头付费明显。因此，B项是最佳选择。12.【参考答案】C【解析】最大诚信原则是保险活动的基础，要求合同双方在订立合同时必须诚实守信，履行如实告知义务，包括被保险人披露健康状况、既往病史等，保险公司也应明确说明条款内容。违反该原则可能导致合同无效。近因原则用于判断保险责任归属，补偿原则限制赔付不超过实际损失，代位求偿涉及追偿权利转移，均与信息告知无直接关联。因此选C。13.【参考答案】C【解析】基本医疗保险基金主要用于支付参保人员因疾病产生的合规医疗费用，包括住院、门诊特殊病种及目录内药品等。但工伤治疗费用依法由工伤保险基金支付，不属于基本医保覆盖范围，避免重复保障。因此，C项为正确答案。明确区分不同社会保险的支付边界，有助于提升基金管理效率和制度协同性。14.【参考答案】C【解析】一级预防是指在疾病发生前采取措施消除或减少致病因素，保护健康人群，如健康教育、疫苗接种、改善环境等。开展吸烟危害宣传旨在减少吸烟率，预防相关慢性病，属于典型的一级预防。A、B、D均为疾病已发生后的干预，分别属于二级或三级预防。因此，C项正确。15.【参考答案】B【解析】社会保险由政府主导，具有强制性、保障性和非营利性，覆盖法定人群；商业保险由保险公司经营，遵循自愿投保原则，以盈利为目的，满足个性化需求。资金来源上，社保由个人、单位和政府共担，商保由投保人缴费。覆盖范围上，社保面向参保人员，并非全体公民。因此，B项表述准确，其他选项均存在概念混淆。16.【参考答案】C【解析】按病种分值付费（DRGs）是一种以疾病诊断相关组为基础的预付制支付方式，根据患者的病情、诊断、治疗方式等因素将病例分类，并设定相应的支付标准。这种方式有助于控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。而按项目付费易导致过度医疗，按人头或床日付费则适用于慢性病或长期住院场景。DRGs已在多地医保支付改革中推广，是医保管理现代化的重要方向。17.【参考答案】B【解析】商业健康保险的核心功能是补充基本医保的保障缺口，如覆盖自费药、提高报销比例、提供高端医疗服务等。选项A、C、D均体现其补充保障功能。而“缩短住院时间”是医疗行为或管理措施的结果，并非保险产品的直接作用，也非其设计目标，故不属于其功能范畴。该题考查对多层次医疗保障体系协同机制的理解。18.【参考答案】C【解析】判断医疗行为是否合理，应以国家或行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范为依据，确保治疗符合医学科学原则和适应症要求。医院等级和医生职称反映服务能力，但不直接决定单次诊疗的合理性；患者缴费情况与医疗必要性无关。理赔审核需坚持客观、专业标准，防止滥用或过度医疗，保障保险基金安全。19.【参考答案】B【解析】等待期（观察期）是健康保险常见条款，通常为30-180天，期间因疾病发生的医疗费用不予赔付，目的是防止投保人明知患病仍带病投保的逆选择行为，维护保险公平性。重大疾病保险、医疗险普遍设等待期，而意外险一般无此限制。等待期从合同生效日开始计算，非签约日。该条款体现了保险精算与风险管理的基本逻辑。20.【参考答案】A【解析】统一的医保疾病诊断、手术操作、药品耗材等编码体系（如国家医保版ICD编码、药品编码）是实现数据标准化、跨机构信息互通和费用自动结算的技术前提。只有编码统一，才能确保不同医疗机构提交的数据被系统准确识别与处理，支撑“一站式”结算和基金监管。其他选项均无法实现高效、精准的信息化结算，本题考查医保信息化建设的基础要素。21.【参考答案】C【解析】按病种付费（DRGs）是一种以疾病诊断相关组为基础的预付制支付方式，其核心是根据患者的病情、治疗方式和资源消耗情况，将病例分类并设定统一的支付标准，有利于控制医疗费用、提高服务效率。选项C准确描述了这一机制，而A、B、D分别对应按日付费、按项目付费和职称关联支付，均不符合DRGs定义。22.【参考答案】B【解析】商业健康保险主要发挥补充作用，弥补基本医保在保障范围、报销比例和医疗服务层次上的不足，如覆盖自费药、特需门诊、高端检查等。A项超出其职能范围；C、D涉及行政职能，不属于商业保险业务范畴。B项准确体现其补充定位，符合我国多层次医疗保障体系建设要求。23.【参考答案】C【解析】防范理赔欺诈需通过系统性核查手段识别异常案件。C项所述多环节核查能有效识别虚假票据、夸大病情等问题，是行业通行风控措施。A、B、D均缺乏风险控制意识，易被利用进行骗保。建立病历审查与第三方验证机制，是确保理赔真实性的关键环节。24.【参考答案】B【解析】医疗数据涉及个人隐私，加密是保障信息安全的基础技术手段，可防止数据在存储和传输过程中被窃取或篡改。A非根本措施；C、D严重违反信息安全规范。依据《网络安全法》及医疗行业标准，数据加密是信息系统安全防护的核心要求，B项为最优先措施。25.【参考答案】B【解析】有效投诉处理应以客户为中心，通过积极倾听建立信任，确认问题后迅速提供解决方案，提升满意度与服务形象。A、C、D均易激化矛盾，违背服务规范。B项体现专业服务流程，符合现代服务行业标准，有助于化解纠纷并改进服务质量。26.【参考答案】B【解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条规定，医疗机构未履行核验职责导致医保基金损失的，医疗保障行政部门可责令改正，暂停相关医保服务协议3至12个月。吊销执照和追究刑责适用于严重违法行为，罚款需结合具体情节，暂停服务协议是最常见且直接的行政处理措施。27.【参考答案】B【解析】核赔是理赔的关键环节，主要任务是审核保险事故的真实性、合法性及是否属于保险责任范围。投保信息录入和保费收取属于承保环节，保单生效日期确认虽重要，但不属于核赔核心。事故调查可防止骗保，确保理赔公正，是核赔工作的重点。28.【参考答案】C【解析】“以患者为中心”强调服务围绕患者需求展开。多学科联合诊疗（MDT）整合不同科室资源，为患者提供个性化、连续性的诊疗方案，显著提升治疗效果和就医体验。其他选项虽有助于医院管理，但未直接体现对患者个体需求的关注。29.【参考答案】C【解析】DRG将疾病按诊断、治疗方式等分类，设定固定支付标准，促使医院在保证疗效前提下控制成本，避免过度检查和用药，从而有效遏制医疗费用不合理增长。该方式不直接决定患者自费比例或报销流程，核心目标是医保基金的高效使用。30.【参考答案】C【解析】职业道德要求保险从业人员诚实守信、专业负责。主动提示免责条款有助于客户全面了解产品风险，保障其知情权和选择权。夸大收益、代填文件、隐瞒信息均违反诚信原则，可能误导客户，损害行业公信力。31.【参考答案】A、B、D【解析】医疗保险基金必须专款专用，严禁挪用（A正确）。基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金可持续运行（B正确）。个人账户不得用于公共卫生支出，如疫苗接种属于公卫服务，不能由个账支付（C错误）。统筹基金主要用于住院及门诊特殊病种等大额医疗支出（D正确）。32.【参考答案】A、B、D【解析】基本医保为保障主体，商业保险起补充作用（A正确）。商业保险可报销自费药、特需服务等基本医保不覆盖项目（B正确）。医疗费用补偿遵循损失补偿原则，不可重复报销（C错误）。商业保险理赔时通常需提供医保结算单，以确认已报销情况（D正确）。33.【参考答案】A、C、D【解析】经办机构应落实首问责任制，主动履职（A正确）。部分业务需审核或流转，无法全部当场办结（B错误）。服务事项、流程、时限应公开透明（C正确）。应设立投诉渠道并建立处理机制，提升服务满意度（D正确）。34.【参考答案】A、B、D【解析】分解住院、挂床住院和虚构项目均属于骗取医保基金的典型违规行为（A、B、D正确）。按临床路径规范诊疗是合规行为，属于合理控费手段（C错误）。费用审核重点识别此类欺诈、浪费和滥用行为。35.【参考答案】A、D【解析】城乡居民医保筹资由个人缴费和财政补助共同承担（A正确）。参保虽鼓励但非强制，部分人群仍存在漏保（B错误）。其待遇水平低于职工医保，报销比例和封顶线均较低（C错误）。参保周期为自然年度，集中缴费期通常在每年9-12月（D正确）。36.【参考答案】A、B、C【解析】医疗保险的支付方式旨在控制费用、提高效率。按项目付费是传统方式，根据实际服务项目计费；按人头付费是按参保人数预付，激励机构控制成本；按病种付费（如DRG）根据疾病诊断分组打包支付，促进规范化治疗。按服务时间付费并非主流医保支付方式，多用于特定管理场景，不属常规结算模式，故D错误。37.【参考答案】A、B、C【解析】商业保险公司在医保体系中承担第三方服务职能，如承办大病保险、参与长期护理保险经办、提供健康管理和风险评估服务，提升服务效率。但国家基本医保政策由政府主管部门制定，商业公司无权参与政策制定，故D错误。ABC均为其常见合作内容，符合实际运作模式。38.【参考答案】A、B、C【解析】医保信息系统涉及大量敏感个人信息，必须强化数据加密、访问权限控制，防止泄露；建立容灾备份确保系统稳定；定期审计可及时发现隐患。而开放所有接口将极大增加安全风险，违背最小权限原则，故D错误。安全保障应在可控前提下推进信息共享。39.【参考答案】A、B、D【解析】虚构服务、串换项目、挂床住院均为典型骗保行为，严重违反医保规定。虚构项目即无实际服务却申报费用；串换指以低价药冒充高价药报销；挂床住院指患者未实际住院却登记住院。合理转诊是合规医疗行为，不属于违规，故C不选。40.【参考答案】A、B、D【解析】提升基层服务质量需从能力建设、技术支撑和反馈机制入手。政策培训提升经办能力，信息系统优化提高结算效率，满意度评价促进服务改进。而减少编制将削弱服务能力，影响服务质量，不符合提升目标，故C错误。41.【参考答案】BCD【解析】根据《社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金、公共卫生经费或第三人支付的医疗费用，不纳入基本医保支付范围。但第三人不支付或无法确定时，医保基金可先行支付后追偿。境外就医费用不在国内医保支付范围内。A项错误，工伤费用应由工伤保险支付，不得重复报销。42.【参考答案】ABC【解析】免赔额可过滤小额理赔，降低运营成本；按比例赔付可实现风险共担；免责条款明确责任边界，防范道德风险。等待期用于防止带病投保，但“缩短”等待期会增加风险，故D项错误。有效的风险控制需平衡保障范围与成本，ABC均为行业常用手段。43.【参考答案】ABD【解析】医疗保障经办机构负责医保基金的日常管理，包括费用审核、协议签订、基金监管等。A、B、D均为其核心职能。国家基本药物目录由国家卫生健康部门组织制定，不属于医保经办机构职责，故C项错误。44.【参考答案】ABD【解析】社会保险由国家立法强制实施，参保人履行缴费义务后享有待遇，体现权利义务对等；覆盖广泛人群，具普遍性。但其非营利性，以保障基本生活为目标，运营不以盈利为目的，故C错误。A、B、D均符合社会保险基本特征。45.【参考答案】ABCD【解析】根据《保险法》第十六条，故意不实告知可致合同解除；第二十七条，谎报事故或夸大损失，保险公司不赔；免责条款明确情形不赔；索赔超时效（通常两年或五年），丧失胜诉权。四项均为合法拒赔情形，符合保险法律与实务规范。46.【参考答案】B【解析】按病种付费（DRGs）属于预付制的一种，是根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄等因素将病例分类，按类别设定固定支付标准，而非按实际发生的服务项目付费。以服务项目为基础的支付方式属于按项目付费，与DRGs的支付理念相反。因此本题错误。47.【参考答案】A【解析】根据《社会保险法》及个人信息保护相关法规，任何参与医保服务的机构和个人均负有保密义务，商业保险公司作为经办服务合作方，必须依法保护参保人隐私，不得非法收集、使用、泄露个人信息。因此本题正确。48.【参考答案】B【解析】基本医疗保险基金支付范围限于符合临床必需、安全有效、费用合理的治疗性医疗服务和药品。美容整形属于非疾病治疗类项目，不属于医保报销范畴。因此本题错误。49.【参考答案】A【解析】长期护理保险是为因年老、疾病或伤残导致长期失能、丧失自理能力的人群提供护理费用补偿的制度，重点保障基本生活照料和与之相关的医疗护理服务，尤其聚焦于失能老年人群体。因此本题正确。50.【参考答案】A【解析】起付线即“起付标准”，是指在一个结算年度内，参保人发生的合规医疗费用需先自行承担一定额度，超过该额度的部分医保基金才按规定比例予以报销，具有增强费用意识、控制过度医疗的作用。因此本题正确。51.【参考答案】B【解析】按病种付费（DRG）是一种以病例分组为基础的预付制支付方式，根据患者的病情、诊断、治疗方式等因素将病例归入相应组别，并按组别设定固定支付标准，而非按照实际发生的服务项目逐项付费。因此，DRG属于“打包付费”模式，旨在控制医疗成本、提高服务效率，与按项目付费有本质区别。本题考查对医保支付方式分类的理解。52.【参考答案】B【解析】根据《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定，用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。因此，滞纳金是法定强制措施，目的在于督促单位及时履行缴费义务。本题考查社保征缴中的法律责任。53.【参考答案】A【解析】商业健康保险由保险公司经营，具有灵活性和补充性，可覆盖基本医保不报销的自费药、特殊治疗、高端医疗服务等项目。国家鼓励发展商业健康保险以构建多层次医疗保障体系。本题考查医疗保障体系的结构与功能。54.【参考答案】B【解析】一般情况下，医保仅报销在定点医疗机构发生的合规费用，但在急诊、抢救等特殊情形下，参保人员在非定点机构就医也可按规定报销。具体政策依地方医保规定执行，体现人性化设计。本题考查医保报销的例外情形。55.【参考答案】A【解析】根据《社会保险法》及相关规定，社保经办机构负责医保基金的管理与服务，有权通过智能监控、病历审核、现场检查等方式监督医疗机构的服务行为，防止骗保、过度医疗等违规行为，保障基金安全。本题考查医保监管机制。

2025浙江乐清市医疗保障局人保财险乐清支公司联合招聘16人笔试历年常考点试题专练附带答案详解（第2套）一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共30题）1、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费（DRGs）的主要优势在于：A．提高医院服务数量

B．降低患者自付比例

C．控制医疗费用不合理增长

D．增加医生诊疗收入2、下列哪项属于商业健康保险与社会基本医疗保险的显著区别？A．保障范围均覆盖所有疾病

B．均具有强制参保性质

C．商业保险遵循自愿投保原则

D．筹资来源均为财政补贴3、在保险理赔流程中，核赔环节的核心职责是：A．收取客户保费

B．评估索赔案件的真实性与合规性

C．设计保险产品条款

D．开展市场推广活动4、下列哪项最能体现“健康管理”在医疗保险中的应用？A．提高住院报销比例

B．建立慢性病随访制度

C．扩大医保药品目录

D．增加定点医疗机构数量5、在客户服务沟通中，下列哪种行为最有助于提升客户满意度？A．快速结束通话以提高效率

B．使用专业术语强调权威性

C．耐心倾听并准确回应客户诉求

D．将客户问题转交他人处理6、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费（DRGs）的核心特点是？A．根据患者住院天数计算费用

B．根据医生开具的药品数量结算

C．按照诊断分类和治疗过程预设支付标准

D．依据医疗机构等级设定报销比例7、下列哪项属于商业健康保险与社会基本医疗保险的主要区别？A．均实行强制参保政策

B．筹资来源均为财政全额拨款

C．商业保险遵循自愿投保原则

D．两者保障范围完全一致8、在保险理赔审核过程中，下列哪项行为最能体现“最大诚信原则”？A．保险公司拒绝赔付所有争议案件

B．投保人隐瞒既往病史以降低保费

C．被保险人如实告知健康状况和病史

D．代理人承诺“任何情况均可赔付”9、下列哪项措施最有助于提升医疗保险基金的使用效率？A．扩大现金支付比例

B．推行按服务项目付费模式

C．加强医疗费用智能监控审核

D．取消对定点医疗机构的协议管理10、在客户服务沟通中，面对情绪激动的参保群众，工作人员首先应采取的措施是？A．立即解释政策条文以纠正误解

B．耐心倾听并表达理解与关切

C．建议其向上级部门反映问题

D．中断对话以避免冲突升级11、在医疗保险费用结算过程中，以下哪种结算方式更有利于控制医疗费用的不合理增长？A．按项目付费

B．按人头付费

C．按住院天数付费

D．按服务单元付费12、在保险合同中，投保人最基本的义务是：A．如实告知

B．及时报案

C．缴纳保险费

D．防灾防损13、下列哪项不属于城镇职工基本医疗保险的覆盖范围？A．企业职工

B．机关事业单位工作人员

C．灵活就业人员

D．农村居民14、在理赔审核过程中，若发现投保人故意隐瞒既往病史，保险公司依法可采取的措施是：A．解除合同且不退还保费

B．解除合同并退还保费

C．继续履行合同但增加保费

D．拒绝赔付但不得解除合同15、下列哪项是医疗保障基金监管中最常用的非现场检查手段？A．现场稽核

B．飞行检查

C．智能监控

D．群众举报核查16、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费的英文缩写是：A．DRGs

B．PPS

C．FEE-FOR-SERVICE

D．Capitation17、下列哪项不属于商业健康保险的主要功能？A．提供基本医疗保障兜底

B．满足多样化健康保障需求

C．减轻基本医保支付压力

D．促进健康管理服务发展18、在保险合同中，投保人最基本的义务是：A．如实告知

B．选择受益人

C．变更保险条款

D．监督理赔过程19、下列哪项属于医疗保障基金监管的重点内容？A．医疗机构合理用药情况

B．医保基金收支运行安全

C．参保人员缴费信用评级

D．保险公司广告宣传合规性20、在客户服务中，处理投诉时首要遵循的原则是：A．快速降低客户情绪

B．立即给予经济补偿

C．推责于第三方机构

D．记录后延时处理21、在医疗保险费用结算过程中，常见的按病种付费（DRGs）支付方式主要依据什么进行费用支付？A.医疗服务项目数量B.患者住院天数C.疾病诊断与治疗方式分类D.医疗机构等级22、下列哪项不属于商业健康保险的基本职能？A.风险分担B.经济补偿C.社会管理D.资金增值23、在保险理赔审核中，下列哪项行为最有助于防范欺诈风险？A.简化理赔流程以提升客户满意度B.仅依据医院发票进行赔付C.建立多环节核查机制并调阅原始病历D.由单一工作人员完成全部理赔审批24、下列关于基本医疗保险“起付线”的表述，正确的是？A.起付线以上费用全额报销B.起付线以下费用由统筹基金支付C.起付线是参保人需先行自付的医疗费用额度D.起付线标准全国统一25、在客户服务中，处理客户投诉的首要原则是？A.尽快提出赔偿方案B.记录投诉内容后转交上级C.耐心倾听并表达理解D.立即解释公司政策以澄清责任26、在医疗保险费用支付方式中，按病种付费（DRGs）的主要优势在于：

A．提高医院服务数量

B．降低医疗资源浪费

C．增加患者住院天数

D．简化医保报销流程27、在保险合同中，投保人最基本的义务是：

A．如实告知健康状况

B．按时缴纳保险费

C．配合理赔调查

D．提供医疗票据28、下列哪项属于基本医疗保险基金不予支付的费用？

A．门诊急诊费用

B．符合目录的药品费用

C．美容整形手术费用

D．住院治疗费用29、在客户服务沟通中，以下哪种行为最能体现“共情”原则？

A．快速给出解决方案

B．重复客户原话以确认理解

C．表达对客户情绪的理解与认同

D．记录客户投诉内容30、下列哪项是防范医疗保险骗保行为的有效措施？

A．放宽报销材料要求

B．减少对医疗机构的检查频率

C．建立智能监控审核系统

D．允许重复开具同种药品二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）31、在医疗保险费用支付方式中，以下哪些属于预付制的典型形式？A．按项目付费

B．按人头付费

C．按病种付费（DRG）

D．总额预付32、下列关于商业健康保险与社会医疗保险关系的表述，正确的有哪些？A．商业健康保险可以补充社会医疗保险的保障缺口

B．两者保障目标完全相同

C．商业保险可提高医疗保障的层次和灵活性

D．社会医疗保险具有强制性，商业保险遵循自愿原则33、在保险理赔过程中，以下哪些行为可能构成保险欺诈？A．虚构保险事故骗取赔款

B．夸大损失程度以获取更多赔偿

C．隐瞒既往病史影响核保判断

D．及时提供真实医疗票据34、下列哪些属于医疗保障基金监管的重点内容？A．医疗机构虚假诊疗行为

B．参保人冒名就医

C．医保基金财务管理制度建设

D．药品市场价格波动35、以下关于人身保险合同特征的描述，正确的有哪些？A．保险金额由双方协商确定

B．适用损失补偿原则

C．保险标的是人的生命或身体

D．不适用代位求偿原则36、在医疗保险费用支付方式中，以下属于预付制的是：A．按项目付费

B．按人头付费

C．总额预付

D．按病种付费（DRGs）37、下列关于社会保险基金监管原则的表述，正确的有：A．坚持安全第一、风险防控的原则

B．实行收支两条线管理

C．基金可用于平衡政府财政预算

D．坚持专款专用、专户管理38、在商业健康保险产品设计中，常见的风险控制手段包括：A．设置免赔额

B．设定赔付比例

C．规定等待期

D．提供无理由退保39、下列属于基本医疗保险基金不予支付的费用范围的是：A．工伤治疗费用

B．应当由公共卫生负担的疾病预防接种费用

C．在非定点医疗机构发生的急诊费用

D．境外就医费用40、在保险理赔调查中，常见的欺诈行为表现形式有：A．虚构保险事故

B．夸大损失程度

C．隐瞒既往病史

D．及时提交完整理赔资料41、在医疗保险费用支付方式中，以下哪些属于常见的预付制模式？A.按人头付费B.按项目付费C.总额预付D.按病种分值付费（DRGs）42、下列关于保险合同主体的描述，哪些是正确的？A.投保人必须具有完全民事行为能力B.被保险人是享有保险金请求权的人C.受益人只能由投保人指定D.保险人是依法设立的保险公司43、在医保基金监管中，以下哪些行为属于典型的欺诈骗保行为？A.虚构医疗服务项目B.重复收费C.分解住院D.按规定上传诊疗数据44、下列关于社会保险特征的表述，哪些是正确的？A.强制性B.营利性C.普惠性D.社会共济性45、在健康保险理赔审核中，以下哪些是常见的审核要点？A.是否在保险责任范围内B.医疗费用发票的真实性C.是否属于免责条款情形D.投保人职业类别三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）46、在医疗保险费用结算中，按病种付费（DRG）模式有助于控制医疗费用不合理增长。A.正确B.错误47、商业保险公司参与医疗保障经办服务，可能提升服务效率但不承担基金风险。A.正确B.错误48、基本医疗保险覆盖范围包括职工、城乡居民，但不包含外籍人士。A.正确B.错误49、医疗费用智能审核系统主要依赖规则引擎和大数据分析技术进行违规筛查。A.正确B.错误50、长期护理保险试点主要面向失能老人提供基本生活照料和医疗护理保障。A.正确B.错误51、在医疗保险费用结算中，按病种付费（DRG）模式有助于控制医疗费用不合理增长。A.正确B.错误52、商业保险公司参与医疗保障经办服务，可能提升服务效率和群众满意度。A.正确B.错误53、医保信息系统中，患者身份信息的核验不属于反欺诈机制的重要环节。A.正确B.错误54、基本医疗保险基金的统筹层次越高，基金抗风险能力通常越强。A.正确B.错误55、门诊慢性病患者的医保报销比例通常低于普通门诊患者。A.正确B.错误

参考答案及解析1.【参考答案】C【解析】按病种付费（DRGs）是一种预付制支付方式，根据疾病的诊断分类设定固定支付标准。其核心优势是通过设定费用上限，激励医疗机构优化诊疗流程、减少不必要的检查和用药，从而有效控制医疗费用的不合理增长。该方式不直接关联医生收入或患者自付比例，重点在于费用管控和资源利用效率，广泛应用于医保支付改革中。2.【参考答案】C【解析】商业健康保险遵循自愿投保原则，投保人可根据自身需求选择产品；而社会基本医疗保险通常具有强制性或半强制性，覆盖全民并由政府主导。两者在保障范围、筹资机制和服务内容上均有差异。商业保险筹资来自保费，不依赖财政，且保障范围更灵活，但非普惠性。因此，“自愿性”是其关键区别。3.【参考答案】B【解析】核赔是理赔的关键环节，主要职责是对索赔材料进行审核，确认事故是否属于保险责任范围，判断医疗费用的合理性与真实性，防止骗保或误赔。该过程需依据保险合同条款和相关法规进行专业判断，确保赔付公正准确。收保费属承保环节，产品设计和推广则属于产品开发与营销职能。4.【参考答案】B【解析】健康管理强调“预防为主”，通过健康监测、风险评估和疾病干预降低发病率。建立慢性病随访制度可实现对高血压、糖尿病等患者的持续管理，延缓病情发展，减少医疗支出，是健康管理在医保中的典型应用。其他选项属于费用补偿或服务扩容，未体现主动干预和健康促进理念。5.【参考答案】C【解析】耐心倾听能准确理解客户需求，体现尊重与关怀，及时回应可增强信任感，是优质服务的核心。单纯追求效率或频繁转接易造成客户不满；过度使用术语可能造成沟通障碍。良好的沟通应以客户为中心，注重情感体验与问题解决实效，从而提升满意度与服务品质。6.【参考答案】C【解析】按病种付费（DRGs）是将患者按照疾病诊断、治疗方式、病情严重程度等因素分类，每类设定统一的支付标准。该模式有利于控制医疗费用不合理增长，提高服务效率。选项A属于按住院日付费，B属于按项目付费，D为报销政策设计，均不符合DRGs定义。7.【参考答案】C【解析】商业健康保险以自愿投保为原则，社会医保通常具有强制性或准强制性。筹资方面，社会医保由个人、单位和政府共同负担，商业保险由投保人缴费。保障范围上，商业保险更灵活，可覆盖高端医疗服务。A、B、D表述错误，故正确答案为C。8.【参考答案】C【解析】最大诚信原则要求合同双方如实披露重要信息。被保险人如实告知健康状况是履行该原则的核心体现。隐瞒病史（B）和虚假承诺（D）均违反诚信原则。A属于过度规避风险，不符合服务宗旨。故C为正确选项。9.【参考答案】C【解析】智能监控可实时筛查不合理用药、重复检查等行为，有效防范基金浪费和欺诈。A增加现金支付不利于监管；B易引发过度医疗；D取消协议管理将削弱约束机制。C通过技术手段提升监管效能，是当前医保控费的重要手段。10.【参考答案】B【解析】情绪管理中，倾听和共情是缓解对立情绪的关键。先处理情绪，再处理问题，有助于建立信任。A在情绪未平复时易被误解；C可能被视为推诿；D不利于问题解决。B体现服务意识，是有效沟通的第一步。11.【参考答案】B【解析】按人头付费是指医保机构按约定人数向医疗机构定期支付固定费用，无论实际服务量多少。这种方式促使医疗机构主动控制成本、减少过度医疗，从而有效遏制费用不合理增长。相比之下，按项目付费易导致“过度检查、过度治疗”，是费用上涨的重要诱因。按住院天数或服务单元付费也有一定激励作用，但控制效果弱于按人头付费。因此，按人头付费在医保控费中具有明显优势。12.【参考答案】C【解析】缴纳保险费是投保人最基本的合同义务，是保险合同生效和持续有效的前提。虽然如实告知、及时报案和防灾防损也是重要义务，但缴费是建立保险关系的基础。未按时缴费可能导致合同中止或解除，保险公司无需承担赔偿责任。因此，从法律和实务角度看，缴纳保险费是最核心的义务。13.【参考答案】D【解析】城镇职工基本医疗保险主要覆盖城镇用人单位及其职工，包括企业、机关事业单位职工以及符合条件的灵活就业人员。农村居民一般参加城乡居民基本医疗保险，而非职工医保。城乡居民医保筹资和待遇水平相对较低，覆盖范围包括农村和城镇非就业居民。因此，农村居民不属于职工医保的法定参保对象。14.【参考答案】A【解析】根据《保险法》第十六条，投保人故意不履行如实告知义务，足以影响承保决定的，保险公司有权解除合同，且不承担赔偿或给付责任，并不退还保险费。这是对恶意欺诈行为的法律制裁。若为重大过失未告知，可不承担赔付责任但应退还保费。故意隐瞒属于严重失信行为，故不退保费具有惩戒意义。15.【参考答案】C【解析】智能监控是利用大数据、信息化系统对医保基金使用情况进行实时监测和分析，是高效、低成本的非现场监管手段。它可自动识别异常诊疗行为，如过度用药、重复检查等。现场稽核、飞行检查和举报核查均需人工介入，属于现场检查方式。随着医保信息化建设推进，智能监控已成为基金监管的“第一道防线”。16.【参考答案】A【解析】DRGs（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费，是一种根据患者诊断、治疗方式等因素将病例分类，并按类别支付费用的医保支付方式。它有助于控制医疗费用不合理增长，提升医院管理效率。PPS是预付制的统称，FEE-FOR-SERVICE是按项目付费，Capitation是按人头付费，均不符合题意。该模式已在多地医保改革中推广应用。17.【参考答案】A【解析】基本医疗保障兜底由社会基本医疗保险承担，而非商业健康保险的主要职能。商业健康保险侧重于补充保障，如高端医疗、重大疾病赔付、长期护理等，满足个性化需求，同时可缓解基本医保基金压力，推动健康管理服务融合。选项A混淆了商业保险与社会保险的功能定位，故错误。18.【参考答案】A【解析】投保人须在订立合同时履行如实告知义务，即将与保险标的有关的重要事实如实向保险人陈述，否则保险公司有权解除合同或拒绝赔付。这是最大诚信原则的核心体现。选择受益人、申请变更合同内容等为投保人权利，监督理赔并非法定义务。因此，A为最基础且关键的义务。19.【参考答案】B【解析】医保基金监管核心在于保障基金安全、可持续运行，重点监控基金收支、使用合规性，防范骗保、套保等行为。合理用药属于临床管理范畴，虽相关但非基金监管直接重点；参保人缴费评级、保险公司宣传合规性分别属于社保征缴和市场监管职责，不属医保基金监管核心内容。故B最符合。20.【参考答案】A【解析】处理客户投诉应首先共情倾听，安抚情绪，建立信任，再核实情况、提出解决方案。情绪稳定是有效沟通的前提。经济补偿并非必须，推责损害信誉，延时处理易激化矛盾。遵循“先处理心情，再处理事情”的原则，才能提升客户满意度与服务品质。A为最科学的首要步骤。21.【参考答案】C【解析】按病种付费（DRGs）是一种将患者按疾病诊断、治疗手段、并发症及年龄等因素分类，每类设定固定支付标准的医保支付方式。其核心是“同病同价”，旨在控制医疗费用不合理增长，提高服务效率。与按项目付费不同，DRGs不以服务数量计费，而是基于临床路径和资源消耗均值确定支付额度，推动医院优化诊疗流程。因此，正确答案为C。22.【参考答案】D【解析】商业健康保险的核心职能包括风险分担、经济补偿和社会管理。风险分担指投保人共同承担疾病带来的经济损失；经济补偿体现为对被保险人医疗支出的赔付；社会管理职能则体现在参与医疗行为监督、控费等。资金增值并非其基本职能，而是部分带有投资性质的保险产品附加功能。健康保险以保障为主，不应以增值为主要目标。因此，正确答案为D。23.【参考答案】C【解析】防范保险欺诈需建立科学的内控机制。多环节核查、原始病历调阅、医学调查等手段可有效识别虚假病历、挂床住院等骗保行为。简化流程或由一人完成审批易导致审核漏洞。仅凭发票赔付无法判断治疗真实性。规范理赔应坚持“实质审核”原则，确保医疗行为真实、合理、必要。因此，正确答案为C。24.【参考答案】C【解析】起付线即“门槛费”，指参保人在享受医保报销前需自行承担的医疗费用部分，旨在防止过度医疗和小额频次报销。起付线以下费用由个人支付，以上部分按比例报销。起付线标准由各地医保部门根据经济水平和基金运行情况制定，非全国统一。报销也非全额，需结合封顶线、自费项目等综合计算。因此，正确答案为C。25.【参考答案】C【解析】处理投诉时，首要任务是稳定客户情绪，建立信任。耐心倾听能全面了解问题，表达理解体现服务温度，有助于缓和矛盾。过早解释或推责易激化冲突，赔偿方案应在核实后提出。记录和转交虽必要，但非“首要”动作。心理学研究表明，情绪被接纳后，客户更易理性沟通。因此，正确答案为C。26.【参考答案】B【解析】按病种付费（DRGs）是一种以疾病诊断相关组为基础的预付制，根据患者的病情、治疗方式和资源消耗情况将病例分类，并设定固定支付标准。该方式促使医疗机构主动控制成本，避免过度检查和治疗，从而有效降低医疗资源浪费。相比按项目付费，DRGs更有利于医保基金的合理使用和医疗服务效率的提升。虽然可能间接影响报销流程，但其核心优势在于资源优化而非流程简化。故选B。27.【参考答案】B【解析】投保人是保险合同的一方当事人，其最主要的法律义务是按照合同约定的时间和金额缴纳保险费，这是保险合同生效和持续有效的基础。虽然如实告知（A）属于订立合同时的重要义务，但缴费是贯穿合同始终的核心义务。理赔阶段的配合（C）和票据提供（D）属于附随义务。只有持续缴费，保险保障才能持续，因此B为最基础、最关键的义务。28.【参考答案】C【解析】根据我国基本医疗保险相关规定，医保基金支付范围限于“符合基本医疗需求”的诊疗项目、药品和服务。美容整形手术属于非疾病治疗性项目，无论是否住院，均不属于医保报销范畴。而门诊急诊、住院费用及在《医保药品目录》内的药品费用，在符合政策条件下均可按规定比例报销。因此，C项属于明确排除项目，正确答案为C。29.【参考答案】C【解析】“共情”是指站在客户角度理解其感受和情绪，而非仅处理事务。虽然A、B、D均为良好服务行为，但C项直接体现情感层面的回应，如“我能理解您现在很着急”，有助于缓解客户情绪、建立信任。共情不等于解决问题，而是先接纳情绪，再处理问题，是提升服务满意度的关键。因此C最符合共情原则。30.【参考答案】C【解析】医疗保险骗保常见形式包括虚假住院、挂床治疗、重复开药等。建立智能监控审核系统可通过大数据分析异常就医行为，如短时间内多次就诊、超量开药等，实现事前预警和事中干预，大幅提升监管效率。而A、B、D均会削弱监管，增加风险。因此，C项是科技赋能医保监管的核心手段，为最有效的防范措施。31.【参考答案】B、C、D【解析】预付制是指在医疗服务发生前，医保机构与医疗机构约定支付标准，控制费用增长。按人头付费根据服务人数提前确定费用，按病种付费（DRG）依据疾病分类设定支付标准，总额预付则是年度或周期内设定总支付上限，均属预付制。而按项目付费是事后按实际发生项目结算，属于后付制，易导致过度医疗，因此不属于预付制。32.【参考答案】A、C、D【解析】社会医疗保险是基础性、普惠性的制度安排，具有强制参保性质；商业健康保险则由个人自愿购买，能提供更高层次、更灵活的保障，如特需医疗、高端药品等，是对基本医保的有效补充。二者目标虽均涉及医疗保障，但社会医保重公平，商业保险重效率与个性化，目标不完全相同，故B项错误。33.【参考答案】A、B、C【解析】保险欺诈是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规的行为。虚构事故、夸大损失、隐瞒重要健康信息均属于典型欺诈行为，破坏保险公平原则。而提供真实票据是投保人应尽义务，属于合法合规行为，故D项不构成欺诈。防范欺诈是保险机构风险控制的重要环节。34.【参考答案】A、B、C【解析】医保基金监管核心是确保基金安全、合规使用。重点包括打击医疗机构虚构服务、串换项目等骗保行为，防范参保人转借医保卡、冒名就医，以及加强基金收支、核算等财务管理。药品市场价格波动属于市场监管范畴，虽与医疗相关，但不直接属于医保基金监管核心内容，故D项不选。35.【参考答案】A、C、D【解析】人身保险合同以人的生命或身体为保险标的，保险金额通常由投保人与保险公司协商确定，不实行严格的损失补偿原则（因生命无价），故不