DB4203∕T 241-2024 医疗机构康复住院患者服务规范

北医药学院附属医院），联系电话邮箱：gfsy0527@。

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引言

在国际上，ISO（国际标准化组织）对于康复服务流程目前尚未涉及，CARF（康复机构质量认证委

员会）标准虽有较好的管理与服务理念，也有具体的标准内涵，但对于住院患者的康复服务流程并无具

体规范。在国内，卫生健康主管部门、各省市、地方对于三级、二级和一级医疗机构康复的硬件、项目

及人员设置均有相关的建设标准，但对于规范的康复服务流程，目前并无统一的标准。除此之外，省内

各地区目前并无康复相关的服务流程规范和标准出台，各康复机构根据自身情况，康复服务流程都不尽

相同。随着人口老龄化的加剧和人们健康意识的增强，康复服务的需求持续增加，康复服务也需要高质

量发展，因此制定科学规范的医疗机构康复住院患者服务规范意义重大。

针对现状，结合我院在探索康复服务方面的经验，规范医疗机构康复住院患者的服务流程对于提高

医疗机构软实力，提升医疗机构整体声誉方面具有重要意义：体现医院“以人为本”的文化；强化团队

内部之间的合作与协调，高效利用资源；使患者的康复治疗与机构的康复服务尽力达到“无缝衔接”，

提高工作效率；有利于加强康复医疗安全和风险控制；提升康复服务品质、提高患者满意度。

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医疗机构康复住院患者服务规范

1范围

本文件规定了医疗机构康复住院患者康复服务基本要求、服务流程、出院后随访及评价与改进等内

容。

本文件适用于二、三级医疗机构内康复类科室住院患者的康复服务规范。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4基本要求

4.1机构要求

本规范适用的机构为综合性医院二、三类医疗机构，机构建设标准需满足2021年中华人民共和国国

家卫生健康委员会发布的《建标110-2021综合医院建设标准》相关要求。

4.2人员要求

4.2.1提供服务的人员由康复医师、康复护士、康复治疗师、康复护理员等组成，且上述医务工作人

员及护理员均需由所在单位登记备案。

4.2.2人员资质要求

康复医师

应持有相关专业的执业医师资格证书，并在相应医疗机构进行执业注册，且接受过康复医学专业知

识和技能培训。

康复护士

应持有相关专业的护士执业资格证，在掌握基础护理技术外，还应接受过康复护理评定技术、康复

护理治疗技术的学习培训。

康复治疗师

应持有相关部门颁发的职业资格证书，按照《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》相关要求

为住院患者提供康复服务。

康复护理员

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应当经相关培训合格后上岗，在医护人员、康复治疗师指导下协助康复服务工作。

4.2.3定期培训

工作人员应定期参加培训，接受继续教育。

5服务流程

5.1服务内容

服务流程应包括但不限于：患者院前评估、患者入院；组建康复团队、首次团队会议及康复方案实

施；中期团队会议、康复方案调整及实施；末期团队会议、出院计划制定；患者出院及出院后随访。流

程图详见附录A。

5.2患者入院前准备

接诊医师确定患者符合康复医疗住院标准，办理住院患者到达接诊台，护士根据患者诉求协助挂号

并到相应的专科就诊。

5.3医师接诊

医生根据患者主诉、功能障碍特点等病情，对患者进行入院前评估，内容包括体格检查与功能评定

并采集患者信息等，识别患者是否为需要康复的患者，并判断患者应接受门诊康复服务还是住院康复服

务。对于住院康复患者，根据各科室收治范围确定患者入住科室。

5.4患者入院

患者入院后，护士立即为患者安排床位、介绍住院环境，完成护理流程；医生1小时内即到床边对

患者进行问诊及体格检查，开具相关的检查、检验和康复评定申请单，开具临时处置医嘱，并在8小时

内完成首次病程记录，对患者进行住院康复告知。

5.5初次康复评定

5.5.1首次康复团队会议

组建康复团队

主管医生依据患者病情、临床与功能诊断和相关康复评定结果，确定患者康复团队成员。康复团队

成员应包括：患者、医生、护士、康复治疗师、患者家属、康复护理员等；

初期康复评定

患者入院72小时内，由医生组织患者/家属和康复团队成员共同召开首次康复团队会议，讨论患者

预后情况并制定康复目标、方案和计划（包括出院计划），会后由主管医生24小时内完成团队会议记录。

各专业治疗师根据医生医嘱申请24小时内完成患者首次评定包括运动功能评定、作业能力评定、言语功

能评定、心理功能评定等，并记录评定结果。

5.5.2康复计划制定与实施

主管医生为住院康复患者开具个性化康复服务告知单，康复团队成员根据团队会议所制定的康复目

标和计划，分别为住院康复患者预约并执行临床医疗、康复护理和康复治疗项目并完成康复文书书写。

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康复项目包括但不限于：物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、文体治疗、中国传统康复治疗、

康复护理和康复工程。

5.6中期康复

5.6.1中期康复团队会议

根据患者及临床需求随时或定期召开中期团队会议；由主管医生确定团队会议参会人员并至少提前

24小时向相关人员发出通知；会议召开前医生及治疗师需对患者近期功能状况进行评估；会后由主管医

生24小时内完成团队会议记录；中期团队会议根据住院康复患者病情变化、康复需要和住院时长确定召

开次数。

5.6.2康复方案调整及实施

根据住院康复患者近期目标达成情况和各专业治疗师的中期评定结果，对中期团队会议做阶段总结，

制定或调整下一步康复目标、康复计划，并实施。

5.7末期康复团队会议

末期团队会议在住院康复患者拟出院前一周内召开，总结患者住院康复效果，对末次评定结果进行

研讨，完善出院计划，由主管医生确定参会人员并至少提前24小时向相关人员发出通知；在患者出院前

5个工作日内由医生书写“出院服务计划书”，由相关康复团队成员负责收集汇总出院准备资料并跟进。

5.8患者出院

达到出院标准的住院康复患者，由主管医生开具出院医嘱、书写出院小结，责任护士协助患者办理

出院手续。

5.9患者康复服务终止情况说明

可能存在以下情况患者未能接受完整的服务流程，造成康复服务终止:

——患者主动要求出院；

——因患者疾病发生变化需要转科或转院；

——其他突发情况或者存在不可抗拒的原因终止患者康复服务。

6出院后随访

6.1基本要求

康复机构应安排专人（或兼职人员）对出院后的患者进行随访，以了解患者康复进程和康复结局。

随访情况应按要求记录。

6.2随访形式

包括但不限于电话随访、门诊随访、家庭访视、工作场所探访等。

6.3随访内容

包括但不限于治疗效果和病情监测、用药和家庭训练指导、生活习惯指导、心理状况和社会支持、

健康教育、复诊安排和转诊建议、患者和家属的反馈、生活质量和预后评估。

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7评价与改进

医疗机构应对住院患者康复效果、满意度、康复效率、康复可及性及出院患者随访搜集到的资料定

期检查、分析，促进住院康复服务流程持续改进。

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附录A

（资料性）

医疗机构康复住院患者服务流程图

合格

院前评估（医师）患者入院

护士宣教：科室介绍/

不合格转诊护士站接待，按患者需求分配床位注意事项/安全宣教等

收治/住院告知/入院谈话等

运动功能评定

医疗评估/根据患者需求组建TEAM团队/评

作业能力评定

定申请/医嘱等

言语功能评定

检验/检查报告心理功能评定

初期康复评定义肢矫形评定

护理评估

传统康复评估等

医/患/治/护TEAM会议，共同确定治疗方

案、治疗目标等

运动治疗临床处理

康复护理

作业治疗执行近期目标的治疗方案

理疗中医治疗

病历/康复治疗/护理/宣教等记录

心理、言语治疗等康复工程等

中期康复