先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄的护理个案

先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，28岁，因“活动后胸闷气促5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自幼无明显诱因出现活动耐力较同龄人差，幼年时曾在当地医院体检发现心脏杂音，但未进一步诊治。近5年来，患者逐渐出现活动后胸闷、气促症状，休息后可缓解，日常活动如爬3层楼梯或快走500米即可诱发。1个月前，上述症状明显加重，轻微活动如穿衣、洗漱后即感胸闷气促，伴乏力、心悸，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、咯血等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性主动脉瓣病变”收入心血管外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重近1个月无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：活动后胸闷气促5年，加重1个月。现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息3-5分钟后症状可缓解，当时未重视，未行特殊检查及治疗。此后症状反复发作，活动耐力逐渐下降。1个月前，患者自觉胸闷气促症状较前明显加重，轻微活动后即出现，伴乏力、心悸，偶感头晕，无黑矇、晕厥。为明确诊断，于当地医院行心脏超声检查提示：先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣狭窄（中度）并关闭不全（中度），左心室扩大，左心室收缩功能轻度降低。为求进一步治疗来我院，门诊以“先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄”收入院。入院时患者神志清楚，精神尚可，查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。（三）体格检查1.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.5-×2.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音及舒张期叹气样杂音，向颈部传导。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。7.四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.超声心动图（2025年3月8日，外院）：先天性主动脉瓣二叶式畸形，瓣叶增厚、钙化，活动受限；主动脉瓣瓣口面积1.2-²，跨瓣压差45mmHg，提示中度狭窄；主动脉瓣关闭不全（中度），反流束面积4.5-²；左心室舒张末期内径60mm，左心室收缩末期内径40mm，左心室射血分数55%；左心房内径38mm；升主动脉内径35mm。2.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置）。3.胸部X线片（2025年3月10日，我院）：心影增大，呈“主动脉型心”，左心室段延长，升主动脉轻度扩张；双肺纹理清晰，未见实变影，双膈面光滑，肋膈角锐利。4.实验室检查（2025年3月10日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L；BNP（脑钠肽）：280pg/ml；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（五）病情评估患者为青年男性，诊断明确为先天性主动脉瓣关闭不全并狭窄（中度），左心室扩大，左心室收缩功能轻度降低。目前存在的主要问题包括：活动后胸闷气促，活动耐力下降；心界向左下扩大，主动脉瓣听诊区可闻及病理性杂音；心电图提示左心室肥厚伴劳损；BNP轻度升高，提示心功能不全。患者目前生命体征稳定，无严重并发症，但由于瓣膜病变已导致心脏结构和功能改变，若不及时手术治疗，病情可能进一步x，出现左心功能衰竭、心律失常等严重后果。因此，患者具备手术指征，拟行主动脉瓣置换术。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：气体交换受损与左心室功能不全导致肺循环淤血有关；心输出量减少与主动脉瓣狭窄和关闭不全导致心脏泵血功能下降有关；活动无耐力与心输出量减少、组织供氧不足有关；焦虑与对手术治疗缺乏了解、担心手术效果及预后有关；知识缺乏与对疾病相关知识、术前术后注意事项不了解有关。2.护理目标：（1）患者术前胸闷气促症状得到缓解，SpO₂维持在95%以上。（2）患者心功能得到改善，生命体征稳定，心率维持在60-80次/分，血压维持在120-140/60-80mmHg。（3）患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常轻微活动而无明显不适。（4）患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。（5）患者及家属掌握疾病相关知识、术前术后注意事项。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：潜在并发症感染、心律失常、急性左心衰竭、出血、电解质紊乱等；气体交换受损与术后呼吸机辅助呼吸、肺不张、胸腔积液等有关；疼痛与手术切口、引流管刺激有关；清理呼吸道无效与术后疼痛、咳嗽无力、痰液黏稠有关；营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、消化吸收功能下降有关。2.护理目标：（1）患者术后未发生严重并发症，若出现并发症能及时发现并处理。（2）患者术后呼吸功能逐渐恢复，顺利脱机拔管，SpO₂维持在95%以上。（3）患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。（4）患者能够有效咳嗽咳痰，呼吸道保持通畅，无肺不张、肺部感染等。（5）患者术后营养状况逐渐改善，体重稳定或略有增加。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断：知识缺乏与对出院后用药、康复锻炼、饮食、随访等知识不了解有关；潜在并发症人工瓣膜功能异常、抗凝不足或过量等；执行治疗方案无效与患者及家属对出院后治疗护理措施落实不到位有关。2.护理目标：（1）患者及家属能够准确掌握出院后用药方法、注意事项，康复锻炼计划，饮食要求及随访时间。（2）患者出院前无明显并发症，出院后能够自我监测病情变化，及时发现异常并就医。（3）患者及家属能够积极配合出院后治疗护理，按时服药、复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预措施1.病情观察与监测：密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录。观察患者胸闷气促症状的变化，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等情况。监测心电图变化，及时发现心律失常。每日监测BNP、电解质、肝肾功能等指标，评估心功能及病情变化。患者入院后第2天，出现活动后胸闷气促加重，心率95次/分，SpO₂93%，立即给予半坐卧位，鼻导管吸氧2L/min，30分钟后症状缓解，SpO₂升至96%。遵医嘱复查BNP为320pg/ml，及时报告医生，医生调整了利尿剂的用量。2.症状护理：（1）胸闷气促护理：指导患者卧床休息，减少活动量，避免情绪激动和劳累。给予低流量吸氧（2-3L/min），改善组织供氧。保持病室空气流通，温湿度适宜。（2）乏力、心悸护理：保证患者充足的睡眠，创造安静舒适的睡眠环境。指导患者少食多餐，避免过饱增加心脏负担。3.心理护理：患者为青年男性，对手术治疗存在焦虑和恐惧心理。责任护士主动与患者沟通交流，了解其心理状态，向患者及家属详细讲解疾病的病因、发展过程、手术的必要性、手术方式、手术成功率及术后康复情况。介绍同类手术成功的案例，增强患者的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。通过沟通，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗。4.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。每日食盐摄入量控制在5g以内，避免进食过饱，每餐七八分饱即可。鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时用力排便增加心脏负担。5.术前准备：（1）完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线片、心脏超声等，确保手术安全。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行全身皮肤清洁，备皮范围包括胸部、双侧腋下、腹gu沟及会阴部，预防术后感染。（3）肠道准备：术前1天晚给予肥皂水灌肠，术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐误吸。（4）药物准备：术前遵医嘱给予抗生素皮试，备好术中用药。（5）心理准备：术前再次与患者沟通，缓解其紧张情绪，告知患者术前注意事项，如禁食禁饮时间、术晨准备等。（二）术后护理过程与干预措施1.生命体征监测：患者于2025年3月15日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，手术顺利，术后转入心血管外科ICU。术后给予多功能监护仪监测生命体征，每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，待病情稳定后改为每1小时测量一次。密切观察患者意识状态、瞳孔变化，评估神经系统功能。术后患者体温波动在37.5-38.2℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，体温逐渐降至正常。血压维持在110-130/60-70mmHg，心率维持在70-85次/分，SpO₂维持在96-98%。2.呼吸道管理：术后患者带气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PEEP，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/分，PEEP5-H₂O。妥善固定气管插管，做好标记，防止脱出或移位。每2小时为患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。给予气道湿化，保持气道湿润，防止痰液黏稠。密切观察呼吸音、痰液的颜色、性质和量，及时吸痰，吸痰时间每次不超过15秒，严格执行无菌操作。术后6小时，患者意识清醒，自主呼吸逐渐恢复，遵医嘱逐渐降低呼吸机参数，于术后12小时顺利脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min。拔管后指导患者有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg），每日3次，稀释痰液，促进排痰。3.引流管护理：术后患者留置纵隔引流管、心包引流管各一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。术后前2小时引流液量较多，分别为150ml、120ml，颜色为鲜红色，之后引流液量逐渐减少，颜色逐渐变淡。术后24小时引流液量约300ml，遵医嘱拔除心包引流管；术后48小时引流液量约100ml，拔除纵隔引流管。拔管后观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。4.循环系统护理：（1）心率、心律监测：密切监测心电图变化，及时发现心律失常。术后患者出现偶发室性早搏，遵医嘱给予利多ka因50mg静脉注射后转为窦性心律。之后持续监测心律，未再出现心律失常。（2）血压监测：维持血压稳定，避免血压过高或过低。血压过高时，遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入，调节剂量使血压维持在理想范围；血压过低时，及时补充血容量，必要时使用升压药物。（3）末梢循环监测：观察患者四肢皮肤温度、颜色、湿度及足背动脉搏动情况，评估末梢循环。术后患者四肢皮肤温暖，颜色红润，足背动脉搏动良好。5.并发症预防与护理：（1）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素（头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次）。监测体温变化，定期复查血常规。术后患者未发生感染。（2）出血预防：观察伤口渗血情况，监测凝血功能，遵医嘱使用止血药物（氨甲环酸1g静脉滴注，每日1次）。避免患者剧烈活动，防止伤口出血。术后患者未发生严重出血。（3）急性左心衰竭预防：控制液体入量和速度，每日液体入量控制在1500-2000ml，输液速度控制在20-30滴/分。密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血等急性左心衰竭症状。监测BNP、电解质等指标，及时调整治疗方案。术后患者未发生急性左心衰竭。（4）电解质紊乱预防：每日监测电解质，尤其是血钾水平，保持血钾在3.5-5.5mmol/L之间。术后患者出现血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予氯化钾1.5g加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，复查血钾升至3.8mmol/L。6.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS疼痛评分4-5分。遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，30分钟后疼痛缓解，VAS疼痛评分降至2分。之后根据患者疼痛情况，必要时给予止痛药物，保持患者VAS疼痛评分≤3分。指导患者放松心情，转移注意力，减轻疼痛感受。7.营养支持护理：术后患者禁食期间，给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，保证患者营养需求。术后24小时，患者胃肠功能恢复，开始给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，促进患者康复。（三）出院前护理过程与干预措施1.康复指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。指导患者从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、行走、室内活动，再到室外活动。活动量应循序渐进，避免过度劳累。告知患者活动时出现胸闷、气促、心悸等不适时，应立即停止活动，休息片刻，若症状不缓解及时就医。2.用药指导：患者术后需长期服用抗凝药物（华法林）、强心药物（地高辛）、利尿剂（呋塞米）等。向患者及家属详细讲解各药物的作用、用法、剂量、服药时间及注意事项。（1）华法林：每日固定时间服用，剂量根据凝血酶原时间国际标准化比值（INR）调整，目标INR值为2.0-3.0。告知患者服药期间避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、白菜、动物肝脏等），以免影响药效。定期复查凝血功能，根据INR值调整药物剂量。（2）地高辛：每日一次，每次0.125mg，服用期间注意观察有无恶心、呕吐、黄绿视等中毒症状，定期复查心率、心律及地高辛血药浓度。（3）呋塞米：每日一次，每次20mg，服用期间注意监测电解质，尤其是血钾，避免低钾血症。3.饮食指导：继续给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免便秘。戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。4.伤口护理：指导患者保持手术伤口清洁干燥，避免抓挠伤口。术后7-10天拆线，拆线后观察伤口有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，如有异常及时就医。5.随访指导：告知患者出院后定期随访的时间和项目。出院后1个月、3个月、6个月、12个月各随访一次，之后每年随访一次。随访项目包括心电图、心脏超声、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，以便医生评估患者术后恢复情况，调整治疗方案。告知患者如出现胸闷、气促、心悸、头晕、黑矇、晕厥、出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等）或其他不适症状时，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前病情观察细致：能够密切监测患者生命体征、症状变化及实验室指标，及时发现患者心功能变化，报告医生并配合处理，缓解了患者的症状。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，能够主动与患者沟通交流，给予心理