肾功能衰竭透析护理规范培训指南

演讲人：日期:肾功能衰竭透析护理规范培训指南目录CATALOGUE01透析治疗基础概述02透析操作规范流程03并发症预防与处理04专科护理评估要点05患者健康管理策略06培训质量保障机制PART01透析治疗基础概述肾功能衰竭病理机制肾功能衰竭时，肾小球滤过率显著下降，导致代谢废物（如尿素、肌酐）无法有效排出，引发氮质血症和水电解质紊乱。肾小球滤过功能丧失肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）减少，导致贫血；活性维生素D合成不足，引发钙磷代谢紊乱和肾性骨病。内分泌功能异常肾小管重吸收和分泌功能受损，导致钠、钾、钙等电解质失衡，以及酸碱平衡失调（如代谢性酸中毒）。肾小管功能障碍010302肾脏排水排钠能力下降，导致血容量增加，进而加重心脏负荷和系统性高血压。水钠潴留与高血压04尿毒症症状明显：如恶心、呕吐、意识障碍、严重瘙痒等，且血肌酐＞707μmol/L或肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min。适应症严重电解质紊乱：如高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.2）危及生命时需紧急透析。容量负荷过重：如急性肺水肿、顽固性心力衰竭，且利尿剂治疗无效时。绝对禁忌：严重出血倾向（如颅内出血）、血流动力学极不稳定（如休克未纠正）。禁忌症相对禁忌：晚期恶性肿瘤、不可逆性多器官衰竭，需结合患者生存质量综合评估。透析适应症与禁忌症血液透析与腹膜透析模式技术要点需建立血管通路（如动静脉内瘘或中心静脉导管），每周3次、每次4小时，依赖透析机及专业医护人员操作。原理通过体外循环将血液引入透析器，利用半透膜和透析液进行溶质交换，清除小分子毒素（如尿素）和多余水分。原理利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内灌注透析液，依赖浓度梯度实现溶质清除和超滤，适合居家操作。技术要点需植入腹膜透析导管，分为持续不卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD），每日交换透析液3-5次。血液透析与腹膜透析模式模式选择依据HD优势：效率高、适用于急性肾损伤或高代谢状态患者；PD优势：保护残余肾功能、心血管稳定性好，适合儿童或老年患者。血液透析与腹膜透析模式PART02透析操作规范流程患者全面评估检查透析机自检状态、管路密闭性、透析器型号匹配性，确保A/B浓缩液浓度正确，备齐抗凝剂（如肝素）及急救药品（如生理盐水、肾上腺素）。设备与耗材准备环境与患者准备消毒治疗区域，指导患者排空膀胱，协助取舒适体位，暴露血管通路部位，并再次核对治疗参数医嘱。包括生命体征监测（血压、心率、体温）、体重测量、血管通路检查（如动静脉瘘或导管通畅性评估），并记录水肿程度及尿量变化。需排除禁忌症如严重低血压或活动性出血。透析前评估与准备严格无菌操作下穿刺动静脉瘘或连接中心静脉导管，确保血流方向正确，避免空气进入管路。初始血流速度宜从低值（如100-150ml/min）逐步上调至目标值。上机操作与参数设定血管通路连接根据患者干体重、超滤目标设定脱水量及速率（通常不超过体重的3%-5%），调整透析液流量（500-800ml/min）、温度（36-37℃）及钠离子浓度梯度。抗凝剂剂量需个体化，监测活化凝血时间（ACT）。治疗参数设定持续观察动脉压、静脉压、跨膜压变化，警惕凝血或溶血迹象。若出现肌肉痉挛或低血压，立即降低超滤率或暂停超滤，补充生理盐水。实时监测与调整下机操作及管路处理回血与管路撤离治疗结束时以生理盐水回输血液，控制回输速度防止心力衰竭。夹闭管路后先拔动脉端再拔静脉端，压迫穿刺点止血（动静脉瘘需加压包扎30分钟以上）。患者后续护理监测血压至稳定状态，评估有无失衡综合征（如头痛、呕吐），指导饮食限水限钾，预约下次治疗时间。血管通路部位24小时内避免沾水或负重。设备终末处理透析机执行热消毒或化学消毒程序，废弃管路及透析器按医疗废物分类处置。记录治疗参数、并发症及患者反应，并签字确认。PART03并发症预防与处理透析过程中需实时监测患者血压、心率及血氧饱和度，尤其关注收缩压下降趋势，若收缩压低于90mmHg或较基线下降超过20mmHg，应立即采取干预措施。低血压/失衡综合征应对密切监测生命体征根据患者个体情况调整超滤率、钠浓度及透析液温度，采用可调钠模式或低温透析液（35-36℃）以减少血管扩张反应，预防低血压发生。调整透析参数出现低血压时，迅速降低超滤率、抬高下肢，必要时暂停透析并静脉补充生理盐水或高渗葡萄糖溶液，同时评估是否需终止当次治疗。体位管理与补液支持血管通路并发症管理内瘘血栓形成预防每日评估内瘘震颤及杂音，指导患者避免压迫肢体，透析后正确压迫止血（压力以止血且不影响血流为度），高危患者可预防性使用抗凝药物。导管相关血流感染控制血管狭窄干预严格执行无菌操作规范，导管出口处定期消毒并覆盖透气敷料，出现发热或局部红肿时立即留取血培养，并经验性使用广谱抗生素。定期超声监测血管通路血流速，发现流速下降超过20%时及时转诊介入治疗，避免完全闭塞导致透析中断。123透析机每次使用后执行热消毒程序，治疗区域每日紫外线空气消毒，地面及物表采用含氯消毒剂擦拭，杜绝交叉感染风险。环境与设备消毒医护人员接触患者前后必须执行“七步洗手法”，操作中佩戴手套、口罩及隔离衣，穿刺或处理导管时需加戴无菌手套。手卫生与个人防护指导患者保持皮肤清洁，透析当日避免淋湿穿刺部位，出现发热或寒战等症状时立即报告医护人员，确保早期识别感染征象。患者健康宣教感染防控关键措施PART04专科护理评估要点03生命体征动态监测02心率与血氧饱和度追踪实时观察心律失常风险，尤其关注高钾血症导致的心率异常，同步监测血氧以评估心肺功能状态。体温异常预警透析中体温升高可能提示感染或热原反应，需立即排查导管相关性感染或透析液污染问题。01血压波动分析需密切监测透析过程中收缩压与舒张压变化，警惕低血压或高血压危象，结合超滤率调整脱水量。血管通路功能评估导管出口处感染筛查每日检查导管周围皮肤红肿、渗液情况，规范消毒流程，预防导管相关性血流感染。血流量不足排查透析机动脉压监测结合临床评估，若血流量低于阈值需检查管路扭曲、导管位置或纤维鞘形成。动静脉内瘘触诊与听诊通过震颤强度、血管杂音判断通路通畅性，发现减弱或消失需警惕血栓形成，及时介入超声检查。030201体液平衡精准计算综合临床体征（如水肿程度、肺部湿啰音）与生物电阻抗数据，个体化调整目标脱水量。干体重动态校准指导患者限盐限水，记录每日体重增幅不超过干体重的3%-5%，避免容量负荷过重。透析间期体重增长控制根据患者耐受性选择阶梯式或线性超滤模式，减少低血压风险，确保有效容量清除。超滤曲线优化PART05患者健康管理策略限制钠盐与钾摄入严格控制每日钠盐摄入量低于2g，避免高钾食物如香蕉、土豆，以防电解质紊乱引发心律失常或水肿。建议采用蒸煮烹饪方式替代腌制食品。优质蛋白补充与磷控制每日蛋白质摄入量按体重计算（1.2g/kg），优先选择鸡蛋、瘦肉等生物价高的蛋白，同时限制动物内脏等高磷食物，必要时搭配磷结合剂使用。液体摄入精准管理根据尿量及透析频率制定个性化液体限制方案（通常为前一日尿量+500ml），指导患者使用带刻度水杯并记录每日饮水量，避免透析间期体重增长超过干体重的5%。饮食与液体摄入指导用药依从性督导免疫抑制剂与降压药规范使用强调按时服用环孢素、他克莫司等药物的重要性，通过设置手机提醒或分药盒辅助记忆；血压监测需每日早晚各一次，动态调整降压药剂量以维持靶目标值。030201EPO与铁剂联合治疗监测定期检测血红蛋白水平（目标110-120g/L），指导患者掌握皮下注射EPO的技巧，同时口服铁剂需与钙剂错开服用以提升吸收率。药物不良反应识别培训患者识别糖皮质激素导致的血糖升高症状，以及利尿剂引起的低钾表现（如肌无力），建立紧急联系医护的标准化流程。居家自我护理培训动静脉内瘘维护技术每日触诊瘘管震颤并听诊杂音，避免压迫或提重物；教会患者使用无菌敷料处理穿刺点出血，洗澡时采用防水保护套。透析导管感染预防严格遵循导管出口处消毒流程（碘伏环形消毒＞5cm），保持敷料干燥，出现红肿、渗液时立即就医。体重与症状日记记录配备智能体重秤自动同步数据，要求记录每日晨起空腹体重及下肢水肿、呼吸困难等容量负荷症状，作为调整透析方案的依据。PART06培训质量保障机制标准化操作流程考核设置透析机报警、电源中断等突发故障场景，考核护理人员对设备异常情况的快速识别和应急处置能力。设备故障模拟处理感染控制专项评估重点考核手卫生、无菌操作、医疗废物处理等感染控制环节的执行情况，降低透析相关感染风险。通过模拟真实透析操作环境，对护理人员的穿刺技术、管路连接、参数设置等关键步骤进行标准化评分，确保操作规范性和安全性。操作技能模拟考核急性并发症情景模拟设计低血压、肌肉痉挛、过敏反应等透析常见急性并发症的处置演练，强化护理团队协作和急救药品使用能力。血管通路突发事件处理群体性突发事件应对应急场景演练设计模拟导管脱落、内瘘出血等血管通路紧急情况，训练护理人员压迫止血、临时通路建立等应急技能。构建停电、水处理故障等系统性危机场景，检验应急预案启动、患者分流安置等综合处置能力