急性梗阻性化脓性胆管炎胆道引流的护理个案

急性梗阻性化脓性胆管炎胆道引流的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，农民，因“上腹部疼痛伴发热、黄疸3天，加重12小时”于2025年5月10日急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈绞痛样发作，可放射至右肩背部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物。同时出现皮肤、巩膜黄染，伴发热，体温最高达39.2℃，自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至37.8℃，但症状反复。12小时前患者腹痛加剧，呈持续性刀割样疼痛，体温升至40.1℃，伴寒战、意识模糊，家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；肝功能：总胆红素89.6μmol/L，直接胆红素65.2μmol/L，谷丙转氨酶187U/L，谷草转氨酶156U/L；血淀粉酶120U/L；腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团，最大直径约1.2-，伴声影；肝内外胆管明显扩张，胆总管直径约1.8-，下段可见一强回声光团，直径约1.0-，伴声影；胰腺未见明显异常。急诊以“急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊结石、胆总管结石、高血压2级”收入我科。（三）身体评估入院时体温39.8℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志嗜睡，精神差，急性病容，皮肤、巩膜重度黄染，全身皮肤湿冷，无出血点及皮疹。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及右上腹压痛、反跳痛明显，墨菲征阳性，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢末梢湿冷，毛细血管充盈时间延长至3秒，双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数110×10⁹/L；C反应蛋白185mg/L；降钙素原12.5ng/ml；肝功能：总胆红素89.6μmol/L，直接胆红素65.2μmol/L，间接胆红素24.4μmol/L，谷丙转氨酶187U/L，谷草转氨酶156U/L，碱性磷酸酶289U/L，γ-谷氨酰转肽酶356U/L；肾功能：血肌酐98μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L；血糖8.9mmol/L；血淀粉酶120U/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L。2.影像学检查：腹部B超（2025-05-10急诊）：胆囊大小约9.5-×4.5-，壁增厚约0.5-，毛糙，内见多个强回声光团，最大直径约1.2-，后方伴声影，随体位改变移动；肝内外胆管明显扩张，左肝管直径约0.8-，右肝管直径约0.9-，胆总管直径约1.8-，下段可见一大小约1.0-×0.8-强回声光团，后方伴声影；胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常，实质回声均匀。腹部CT（2025-05-10入院后）：胆囊增大，壁增厚，内见结石影；肝内外胆管扩张，胆总管下段结石，直径约1.0-；肝脏形态大小正常，实质密度均匀；胰腺未见明显异常，腹腔内未见明显积液。（五）诊断与病情分级1.诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎；胆囊结石；胆总管结石；高血压2级（很高危组）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）。2.病情分级：根据2018年东京指南（TG18），患者存在腹痛、发热（体温＞39℃）、黄疸（总胆红素＞85μmol/L）、休克（血压＜90/60mmHg）、意识障碍，符合急性梗阻性化脓性胆管炎重度（Grade3），需紧急行胆道引流治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与胆道梗阻、炎症刺激及胆道压力升高有关。2.体温过高：与胆道细菌感染、毒素吸收有关。3.体液不足：与呕吐、发热导致体液丢失过多及休克引起微循环灌注不足有关。4.营养失调：低于机体需要量与禁食、呕吐、感染消耗增加有关。5.有感染加重的风险：与胆道梗阻、引流管留置、机体抵抗力下降有关。6.焦虑：与病情危急、对治疗及预后不确定有关。7.知识缺乏：缺乏急性梗阻性化脓性胆管炎疾病知识及胆道引流管护理知识。8.有皮肤完整性受损的风险：与黄疸导致皮肤瘙痒、引流管压迫皮肤有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，疼痛评分维持在≤3分。2.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），无寒战。3.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，血压维持在90-139/60-89mmHg，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜湿润，毛细血管充盈时间≤2秒。4.患者营养状况逐步改善，体重稳定，血清白蛋白维持在正常范围，无营养不良相关并发症。5.患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐下降至正常，无败血症、腹膜炎等感染加重表现。6.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。7.患者及家属掌握急性梗阻性化脓性胆管炎疾病相关知识及胆道引流管护理要点，能正确进行引流管自我护理。8.患者皮肤黏膜完整，无皮肤破损、感染及压疮发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛部位、性质、程度（采用NRS疼痛评分x，每2小时评估1次）；遵医嘱给予解痉止痛药物（如间苯三酚、山莨菪碱）及镇痛药物（如哌替啶、布桂嗪）；指导患者采取舒适体位（如半坐卧位、屈膝卧位），避免剧烈活动；通过深呼吸、听音乐等方式转移患者注意力，缓解疼痛。2.体温护理：密切监测体温变化，每1小时测量1次体温并记录；体温＞38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋窝、腹gu沟等大血管处），必要时遵医嘱给予退热药物（如布洛芬、对乙酰氨基酚）；及时更换汗湿衣物，保持皮肤干燥；鼓励患者多饮水（病情允许情况下），促进散热；保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。3.体液复苏护理：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液（晶体液如生理盐水、平衡盐溶液，胶体液如羟乙基淀粉），纠正休克；密切监测生命体征（每15-30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压）、血氧饱和度及意识状态；记录24小时出入量，重点监测尿量（每小时记录1次），维持尿量≥30ml/h；遵医嘱补充电解质（如氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙），纠正电解质紊乱；必要时遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺）维持血压稳定。4.营养支持护理：急性期严格禁食禁饮，给予胃肠减压，减轻胃肠道负担；遵医嘱给予肠外营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖），保证能量及营养供给；待患者病情稳定、腹痛缓解、黄疸减轻、肛门排气后，逐渐过渡到肠内营养（先给予米汤、稀藕粉等流质饮食，再过渡到半流质饮食、软食）；观察患者进食后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，及时调整饮食方案。5.感染控制护理：遵医嘱尽早使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦），严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物疗效及不良反应；密切监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化；保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染；加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染。6.胆道引流管护理：术前准备：协助患者完善相关检查，做好皮肤准备（备皮范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线）、胃肠道准备（术前禁食禁饮8小时，胃肠减压）；术后护理：妥善固定引流管（采用高举平台法固定，防止引流管扭曲、受压、脱落），标记引流管刻度，记录引流管置入深度；密切观察引流液的颜色、性质、量（每小时记录1次），正常情况下术后24小时内引流液为暗红色或墨绿色胆汁样液体，量约300-500ml/d，逐渐过渡到金黄色胆汁，量约500-800ml/d；保持引流管通畅，避免堵塞，若发现引流液突然减少或增多、颜色异常（如鲜红色、脓性），及时报告医生；严格执行无菌操作，引流袋每日更换1次，更换时先关闭引流管，再取下旧引流袋，消毒引流管接口后连接新引流袋，防止逆行感染；指导患者活动时保护引流管，避免牵拉导致脱出。7.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病的病因、治疗方案、预后及护理要点，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰；及时告知患者病情变化及治疗效果，增强其治疗信心；争取家属的配合与支持，共同关心患者，帮助其度过难关。8.健康教育：向患者及家属讲解急性梗阻性化脓性胆管炎的诱发因素（如饮食不规律、暴饮暴食、劳累等），指导其养成良好的生活习惯；告知患者胆道引流管的重要性及护理要点（如固定、通畅、无菌、观察引流液等），指导其学会自我护理；指导患者遵医嘱服药，尤其是高血压药物，不可自行停药或调整剂量；告知患者定期复查的重要性（如血常规、肝功能、腹部B超等），出院后1个月、3个月、6个月复查，如有不适及时就诊。9.皮肤护理：观察患者皮肤黏膜黄染情况及有无瘙痒，若出现皮肤瘙痒，指导患者避免抓挠，可采用温水擦浴、涂抹炉甘石洗剂等方式缓解；保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物；定期翻身（每2小时翻身1次），避免*局部皮肤长期受压，预防压疮发生；观察引流管周围皮肤情况，若出现红肿、渗液，及时给予换药处理。三、护理过程与干预措施（一）急诊入院至胆道引流术前护理（2025-05-1014:00-18:00）患者于14:00急诊入院，入院时神志嗜睡，体温39.8℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。立即将患者安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（鼻导管5L/min），血氧饱和度升至96%。迅速建立两条静脉通路（右上肢贵要静脉、左下肢大隐静脉），遵医嘱快速输注生理盐水500ml，15分钟后患者血压升至95/60mmHg。同时遵医嘱给予胃肠减压，引出胃液约200ml，呈淡黄色。14:30评估患者疼痛评分8分，遵医嘱给予间苯三酚80mg加入生理盐水100ml静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至5分；给予复方氨林巴比妥2ml肌内注射退热，1小时后体温降至38.5℃。急查血气分析：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂85mmHg，BE-6mmol/L，提示代谢性酸中毒，遵医嘱给予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注。15:00患者仍有寒战，体温再次升至39.2℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴前额、腋窝、腹gu沟），同时急送介入科行急诊经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。术前协助患者完善皮肤准备（备皮）、更换手术衣，告知患者及家属手术目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。15:30患者由平车送入介入科，术中密切监测生命体征，手术过程顺利，于17:30返回病房，带回PTCD引流管1根，引流液呈暗红色胆汁样，量约200ml，妥善固定引流管，标记置入深度为15-。18:00患者神志转清，体温38.0℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g加入生理盐水100ml静脉滴注，每8小时1次；氯化钾1.5g加入生理盐水500ml静脉滴注。记录24小时出入量，截至18:00，入量1500ml，出量（尿量+引流液）500ml。（二）胆道引流术后第一天护理（2025-05-11）08:00患者体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神状态较前好转，皮肤、巩膜黄染较前减轻。PTCD引流管通畅，引流液呈墨绿色，量约400ml，引流管周围皮肤无红肿、渗液。疼痛评分3分，未给予止痛药物。09:00遵医嘱复查血常规：白细胞计数15.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%；C反应蛋白120mg/L；降钙素原6.8ng/ml；肝功能：总胆红素65.3μmol/L，直接胆红素48.5μmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L。遵医嘱继续给予肠外营养支持（复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+葡萄糖500ml静脉滴注）。12:00患者无腹痛、腹胀，胃肠减压引流量减少至50ml，遵医嘱拔除胃肠减压管。指导患者少量多次饮用温开水，无不适。16:00评估患者皮肤情况，无瘙痒，皮肤完整。引流管通畅，引流液呈金黄色，量约300ml。协助患者床上翻身，采取半坐卧位，指导其进行深呼吸训练。20:00患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。尿量约1500ml，引流液量约200ml。遵医嘱给予口腔护理2次，皮肤清洁1次。患者情绪稳定，能主动与护士沟通。（三）胆道引流术后第二天至第七天护理（2025-05-12至2025-05-17）术后第二天（5-12）：患者体温维持在36.5-37.2℃，生命体征平稳。疼痛评分2分，无需止痛药物。PTCD引流液呈金黄色，量约500ml/d，引流管通畅。患者已能进食流质饮食（米汤、稀藕粉），无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；C反应蛋白65mg/L；降钙素原3.2ng/ml；肝功能：总胆红素45.8μmol/L，直接胆红素32.1μmol/L。遵医嘱减少肠外营养用量，逐渐增加肠内营养。术后第三天（5-13）：患者进食半流质饮食（粥、烂面条），无不适。引流管周围皮肤清洁干燥，无红肿、渗液。遵医嘱更换引流袋1次，严格执行无菌操作。患者可在床上坐起活动，活动时引流管固定良好，无扭曲、受压。术后第四天至第六天（5-14至5-16）：患者病情持续稳定，黄疸逐渐消退，皮肤、巩膜黄染明显减轻。饮食过渡至软食，能摄入高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、鱼肉、蔬菜）。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标均降至正常范围；肝功能指标明显改善，总胆红素降至25.6μmol/L，直接胆红素降至15.3μmol/L。PTCD引流液量维持在300-400ml/d，颜色为金黄色，引流管通畅。患者可在床边站立、行走，活动时引流管保护良好。护士每日对患者及家属进行胆道引流管护理知识宣教，指导其掌握引流管固定、通畅、观察引流液等要点。术后第七天（5-17）：患者无腹痛、发热，黄疸基本消退，精神状态良好，饮食、睡眠正常。PTCD引流管通畅，引流液呈金黄色，量约350ml。遵医嘱复查腹部B超：肝内外胆管扩张较前明显减轻，胆总管直径约1.0-，结石位置无变化；胆囊结石较前无明显变化。医生评估患者病情稳定，拟定于一周后行胆囊切除+胆总管切开取石术，今日转入普通病房继续治疗。（四）护理过程中的特殊情况处理1.术后引流液颜色异常：术后第一天（5-11）06:00，护士发现患者PTCD引流液颜色由墨绿色变为鲜红色，量约100ml。立即报告医生，遵医嘱给予暂停活动、卧床休息，密切观察引流液颜色、量及患者生命体征。07:00引流液颜色逐渐转为暗红色，08:00恢复为墨绿色。医生考虑为引流管刺激胆道黏膜引起的少量出血，给予止血药物（氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注）后，出血停止。后续护理中加强对引流液颜色的观察，未再出现类似情况。2.电解质紊乱纠正：入院时患者存在低钾血症（血钾3.2mmol/L）、低钠血症（血钠130mmol/L），遵医嘱给予氯化钾、氯化钠静脉滴注。术后第一天复查电解质恢复正常，但术后第三天（5-13）复查血钾降至3.3mmol/L，考虑与患者进食量增加、钾摄入不足有关。遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1gtid，同时指导患者多食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）。术后第四天复查血钾升至3.6mmol/L，电解质维持稳定。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速响应，及时抢救：患者入院时病情危急，处于感染性休克状态，护士能迅速建立静脉通路、给予吸氧、心电监护等抢救措施，为后续治疗争取了时间。在急诊PTCD术前准备过程中，高效完成皮肤准备、胃肠道准备等工作，确保手术顺利进行。2.精细化病情观察：护理过程中密切监测患者生命体征、意识状态、引流液颜色性质量、炎症指标及肝功能变化，及时发现引流液颜色异常、电解质紊乱等情况，并报告医生给予及时处理，防止病情加重。例如，术后第一天发现引流液鲜红色，及时采取措施，避免了出血进一步发展。3.个性化护理措施：根据患者病情变化制定并调整护理计划，如疼痛护理中根据NRS评分及时给予止痛药物，体温护理中采用物理降温与药物降温相结合的方式，营养支持护理中循序渐进过渡饮食等，体现了个性化护理理念。4.多学科协作：在患者治疗过程中，护士与医生、介入科、营养科等多学科团队密切配合，共同制定治疗与护理方案，确保患者得到全面、优质的护理服务。例如，与营养科沟通，为患者制定合理的肠内、肠外营养方案，促进患者营养状况改善。5.全程健康教育：从患者入院到术后恢复，护士始终坚持对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、引流管护理、饮食指导、康复训练等方面，采用口头讲解、示范操作、提问反馈等方式，确保患者及家属掌握相关知识，提高自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估的频次与深度不足：在患者入院初期，由于病情危急，重点关注生命体征及抢救措施，对疼痛评估的频次（每2小时1次）虽能保证，但对疼痛性质的询问不够详细，未能充分了解患者疼痛的诱因及缓解因素，在一定程度上影响了疼痛护理的针对性。2.引流管护理的细节管理有待加强：虽然能做好引流管的固定、通畅及无菌护理，但在患者活动时，对引流管的保护指导不够具体，如未明确告知患者活动时引流袋的高度应低于引流口平面多少厘米，导致患者在术后第三天首次下床活动时，出现引流袋高于引流口平面的情况，虽未引起逆行感染，但存在安全隐患。3.心理护理的深度不够：患者及家属在患者病情危急时焦虑情绪明显，但护士在心理护理过程中，多侧重于讲解疾病知识及治疗方案，对患者及家属的情感支持不够深入，未能充分倾听其内心的担忧与恐惧，心理疏导的方法较为单一。4.营养评估的及时性不足：在患者营养支持护理中，虽然能按照医嘱给予肠内、肠外营养，但对患者营养