急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的护理个案

急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，已婚，汉族，工人。因“上腹部持续性疼痛3天，加重伴恶心呕吐1天”于2025年5月10日急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；有吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。（二）主诉与现病史患者3天前晚餐进食大量油腻食物并饮用白酒约300ml后，出现上腹部持续性胀痛，呈刀割样，疼痛向腰背部放射，伴发热，体温最高达38.8℃，无寒战。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前上述疼痛加重，出现频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体，呕吐后腹痛无明显减轻。为求进一步诊治，急诊来院，查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；血淀粉酶1280U/L；尿淀粉酶3560U/L；腹部CT示：胰腺体积增大，实质密度不均匀，周围可见渗出影，符合急性胰腺炎表现。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。（三）入院体格检查体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛、反跳痛明显，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-05-10）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血淀粉酶（2025-05-10）：1280U/L（参考值35-135U/L）。尿淀粉酶（2025-05-10）：3560U/L（参考值0-900U/L）。血脂肪酶（2025-05-10）：2860U/L（参考值0-600U/L）。肝功能（2025-05-10）：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值0-40U/L）。肾功能（2025-05-10）：血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质（2025-05-10）：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-106mmol/L），血钙1.9mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。血糖（2025-05-10）：9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。C反应蛋白（2025-05-10）：85mg/L（参考值0-10mg/L）。2.影像学检查：腹部CT（2025-05-10，急诊）：胰腺头体尾弥漫性增大，实质密度不均匀，CT值约35-45HU，周围脂肪间隙模糊，可见片絮状渗出影，胰周少量积液；胆囊内可见多发结石影，最大直径约1.2-；肝脾未见明显异常，双肾及肾上腺未见明显异常，腹腔内未见明显游离积液。胸部X线片（2025-05-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）入院诊断1.急性胰腺炎（中度，胆源性）2.胆囊结石3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）4.肝功能异常（六）病情评估根据亚特兰大急性胰腺炎分级标准，患者存在上腹部持续性疼痛、血淀粉酶显著升高、腹部CT示胰腺肿大伴渗出，且有发热、白细胞及中性粒细胞升高、C反应蛋白升高，无器官衰竭及*局部并发症，评估为中度急性胰腺炎。患者存在胆囊结石病史，此次发病与进食油腻食物及饮酒有关，考虑为胆源性急性胰腺炎。同时患者存在低钾、低钠、低钙血症，需及时纠正，以防出现心律失常、抽搐等并发症。肝功能异常考虑与胰腺炎应激及胆囊结石有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰腺炎症、胰周渗出刺激腹膜有关。2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、液体丢失过多有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、炎症消耗增加有关。4.体温过高：与胰腺炎症反应有关。5.有电解质紊乱加重的风险：与呕吐、禁食、补液不当有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、出汗过多有关。7.焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关。8.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛评分降至4分以下；生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上；电解质紊乱得到初步纠正；体温控制在38℃以下；患者焦虑情绪有所缓解。2.稳定期（入院4-14天）：患者疼痛基本缓解；电解质恢复正常；营养状况得到改善，逐步过渡到肠内营养；未发生皮肤完整性受损；患者掌握疾病相关基础知识。3.恢复期（入院15天-出院）：患者无明显疼痛；营养状况良好，可正常进食低脂饮食；胰腺假性囊肿无增大或逐渐缩小；无并发症发生；患者及家属掌握出院后自我护理知识。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为8分，呈持续性胀痛，向腰背部放射。2.体位护理：协助患者取弯腰屈膝位，以减轻胰腺包膜的张力，缓解疼痛。避免平卧位，防止疼痛加重。3.用药护理：遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，每6-8小时一次，严格执行三查七对，观察用药后疼痛缓解情况及不良反应。用药后30分钟复查疼痛评分，患者疼痛评分可降至4-5分。避免使用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。4.非药物干预：给予患者腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。同时指导患者进行深呼吸、放松训练，分散注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。5.病情观察：密切观察患者疼痛变化，若疼痛突然加剧或出现剧烈腹痛，需警惕胰腺假性囊肿破裂、出血或继发感染等并发症，及时报告医生处理。（二）体液不足护理1.补液监测：建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予平衡盐溶液、生理盐水、5%葡萄糖溶液等，根据患者血压、心率、尿量、中心静脉压（CVP）等调整补液速度和量。入院后首日补液量约3000-3500ml，维持尿量在30ml/h以上。2.生命体征监测：每小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单上。若出现血压下降、心率加快、尿量减少，提示血容量不足，及时报告医生调整补液方案。3.呕吐护理：患者出现呕吐时，协助其取坐位或侧卧位，防止呕吐物误吸。及时清理呕吐物，保持口腔清洁，每日用生理盐水口腔护理2次。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，缓解呕吐症状。4.出入量记录：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、输液量、呕吐量、尿量、粪便量等，为医生调整补液量提供依据。（三）营养支持护理1.急性期营养支持：入院后严格禁食禁饮，胃肠减压，减少胰腺分泌。遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN）支持，通过中心静脉输注营养液，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等不良反应，保持输液通路通畅，防止营养液外渗。2.肠内营养过渡：入院第5天，患者腹痛明显缓解，血淀粉酶降至320U/L，肠鸣音恢复至4次/分，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始尝试肠内营养。首先给予少量温开水，观察患者有无腹胀、腹痛、呕吐等不适。无不适后，逐渐过渡到肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂），从50ml/h开始，逐渐增加至100-120ml/h，每日总量约1500-2000ml。输注肠内营养制剂时，注意营养液的温度（37-40℃），避免过冷或过热刺激胃肠道。3.饮食过渡：入院第10天，患者肠内营养耐受良好，血淀粉酶降至150U/L，开始过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等。逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，最后过渡到低脂软食。指导患者少量多餐，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，避免饮酒。4.营养状况监测：每周监测患者体重、血常规、白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。入院时患者白蛋白32g/L，入院第14天复查白蛋白升至38g/L，体重无明显下降。（四）体温过高护理1.体温监测：每4小时测量患者体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。2.降温措施：体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等）、冰袋冷敷（置于前额、颈部、腋窝等大血管处），避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，降温后30分钟复查体温。3.补液与保暖：发热时患者出汗较多，及时补充水分，防止脱水。出汗后及时更换衣物和床单，保持皮肤干燥清洁，避免受凉。4.病因护理：遵医嘱给予抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次）抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应。（五）电解质紊乱护理1.电解质监测：入院后每日复查电解质，根据检查结果及时调整补液方案。入院时患者血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血钙1.9mmol/L。2.补钾护理：遵医嘱给予10%氯化钾注射液加入补液中静脉滴注，补钾浓度不超过0.3%，滴速不超过60滴/分。补钾过程中密切观察患者有无心律失常、腹胀、四肢无力等低钾或高钾症状，定期复查血钾。入院第3天患者血钾升至3.6mmol/L。3.补钠护理：给予生理盐水静脉滴注，补充血钠。鼓励患者少量多次饮用温开水，避免大量饮水导致血钠进一步降低。入院第4天患者血钠升至136mmol/L。4.补钙护理：遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日一次。观察患者有无手足抽搐等低钙症状，入院第5天患者血钙升至2.2mmol/L。（六）皮肤完整性护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察受压部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在受压部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。3.皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴一次，出汗较多时及时擦拭。更换宽松、柔软、透气的衣物和床单，保持床单位整洁。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质和维生素，促进皮肤修复。（七）心理护理1.心理评估：入院时与患者沟通交流，了解其心理状态。患者因剧烈疼痛和担心疾病预后，表现为焦虑、烦躁。2.沟通与支持：主动向患者介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后，让患者了解疾病的发展过程，减轻其对疾病的陌生感和恐惧感。耐心倾听患者的主诉，给予心理安慰和支持，鼓励患者积极配合治疗。3.家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。向家属介绍患者的病情变化，让家属参与到患者的护理过程中，增强患者的信心。4.放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。（八）病情观察与并发症护理1.病情观察：密切观察患者意识状态、生命体征、腹痛、腹胀、呕吐等症状变化。每日复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝功能、肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白等指标，观察病情x情况。入院第7天，患者复查腹部CT示：胰腺体积较前缩小，胰周渗出减少，胰体尾部可见一大小约3.0-×2.5-的囊性低密度影，边界清，考虑胰腺假性囊肿形成。2.胰腺假性囊肿护理：密切观察患者有无囊肿破裂、出血、感染等并发症。指导患者避免剧烈活动、腹部受压，防止囊肿破裂。观察患者有无突发剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、血压下降等症状，若出现上述症状，及时报告医生处理。定期复查腹部超声或CT，监测囊肿大小变化。入院第14天复查腹部CT示：胰腺假性囊肿大小约2.8-×2.3-，较前略有缩小。3.其他并发症护理：观察患者有无呼吸急促、呼吸困难等急性呼吸窘迫综合征的表现；有无少尿、无尿等急性肾衰竭的表现；有无意识障碍、抽搐等胰性脑病的表现。若出现上述并发症，及时配合医生进行抢救治疗。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解急性胰腺炎的病因、诱因、临床表现、治疗及护理知识，让患者了解暴饮暴食、饮酒、胆囊结石等是急性胰腺炎的常见诱因，避免再次诱发疾病。2.饮食指导：指导患者出院后坚持低脂饮食，少量多餐，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，避免饮酒。告知患者饮食过渡的重要性，不可急于求成。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。戒烟限酒，适当进行体育锻炼，增强体质。4.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱服用药物（如熊去氧胆酸胶囊）治疗胆囊结石，不可自行停药或增减药量。指导患者了解药物的作用、用法、用量及不良反应。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查腹部超声或CT，监测胰腺假性囊肿变化情况。若出现上腹部疼痛、发热、恶心呕吐等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，结合药物与非药物干预措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.营养支持过渡顺利：严格按照急性期、肠内营养期、饮食过渡期的顺序给予患者营养支持，密切观察患者耐受情况，及时调整营养方案，患者营养状况得到良好改善，未发生营养不良相关并发症。3.并发症观察到位：密切观察患者病情变化，及时发现胰腺假性囊肿的形成，并采取了有效的护理措施，防止了囊肿破裂、出血等并发症的发生。4.心理护理与健康指导相结合：在护理过程中，注重患者的心理状态，给予心理支持和安慰，同时加强健康指导，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.肠内营养初期患者出现轻微腹胀：在患者开始肠内营养初期，由于输注速度过快，患者出现轻微腹胀症状，虽及时调整输注速度后症状缓解，但反映出在肠内营养护理过程中，对患者耐受情况的评估不够细致。2.健康指导的深度和广度有待加强：在健康指导过程中，虽然涵盖了疾病知识、饮食、生活方式等方面，但对于患者出院后可