急诊科创伤性休克急救指南

演讲人：日期:急诊科创伤性休克急救指南目录CATALOGUE01概述与定义02初步评估流程03紧急复苏措施04药物治疗方案05并发症防治06后续护理与转归PART01概述与定义创伤性休克是由严重外伤（如多发伤、大出血、脏器损伤等）引发的急性循环衰竭综合征，表现为血压下降（收缩压<90mmHg）、心率增快（>100次/分）、皮肤湿冷、意识模糊及尿量减少（<30ml/h）。其核心病理是有效循环血量锐减与组织氧供不足。创伤性休克基本概念定义与临床特征除失血外，创伤性休克还涉及疼痛、神经反射、炎症因子释放等复合因素，导致血管张力异常、微循环障碍及多器官功能障碍综合征（MODS），治疗需兼顾容量复苏与创伤控制。与失血性休克的差异分为代偿期（血压可正常但脉压差缩小）、失代偿期（血压持续下降）和不可逆期（多器官衰竭），早期识别对预后至关重要。临床分期包括交通事故伤、高处坠落伤、锐器刺伤等，常伴发肋骨骨折、肝脾破裂、骨盆骨折等，导致大量内出血或外出血。机械性创伤大面积烧伤（>30%体表面积）可因血浆丢失和炎症反应引发休克；高压电击伤则可能导致心肌损伤和心律失常，加重循环衰竭。烧伤与电击伤肢体长时间受压后，肌红蛋白释放引发急性肾损伤，同时合并高钾血症和代谢性酸中毒，进一步恶化休克状态。挤压综合征常见病因分类病理生理机制微循环障碍创伤后交感神经兴奋导致血管收缩，但后期因酸中毒和NO释放转为血管扩张，血液淤滞在微循环，引发组织缺氧和乳酸堆积。炎症介质风暴损伤相关分子模式（DAMPs）激活免疫系统，释放TNF-α、IL-6等促炎因子，加剧毛细血管渗漏和器官损伤。凝血功能紊乱创伤性休克常合并创伤性凝血病（TIC），表现为血小板减少、纤维蛋白原消耗和纤溶亢进，增加出血风险及死亡率。PART02初步评估流程气道评估与维持（Airway）神经系统评估（Disability）暴露与环境控制（Exposure）循环状态评估（Circulation）呼吸功能评估（Breathing）ABCDE评估法应用优先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用口咽通气道或气管插管建立人工气道，确保氧合通道无阻塞。观察胸廓运动频率与幅度，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度，对张力性气胸或连枷胸等紧急情况需立即行胸腔穿刺减压或固定处理。检查颈动脉/股动脉搏动，测量血压，观察皮肤黏膜颜色及毛细血管再充盈时间，快速建立两条大口径静脉通路补充晶体液，对活动性出血点实施压迫止血。采用GCS评分快速判断意识水平，检查瞳孔大小及对光反射，排除颅内高压或脊髓损伤，定时重复评估以防病情恶化。完全暴露患者身体以全面检查创伤部位，同时注意保暖防止低体温，记录所有可见损伤并标记处置优先级。生命体征快速监测连续心电监护实时监测心率、心律及ST段变化，识别室颤/无脉性电活动等致死性心律失常，每5分钟记录一次趋势变化。无创血压动态监测采用自动加压设备每2-3分钟测量一次，重点关注脉压差缩小（<20mmHg）及舒张压升高提示的血管代偿性收缩。呼吸频率与模式计数每分钟呼吸次数，观察是否存在Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸等异常模式，警惕中枢性呼吸衰竭发生。体温监测使用耳温枪或食管探头持续监测核心体温，低于35℃需启动加温输液及暖风毯等复温措施，避免凝血功能障碍恶化。休克指数计算标准4联合指标分析3动态监测意义2临床分级应用1计算方法结合乳酸水平（>4mmol/L）及碱剩余（<-6）可提高休克早期识别率，指导输血策略制定及血管活性药物使用时机。指数0.8-1.0对应15-30%血容量丢失（轻度休克），1.0-1.5对应30-45%血容量丢失（中度休克），>1.5提示失血量超过50%（重度休克）。每10分钟重复计算休克指数，若持续上升提示出血未控制或液体复苏不足，需考虑手术干预或血管活性药物支持。休克指数=心率（次/分）/收缩压（mmHg），正常值范围0.5-0.7，超过1.0提示显性休克，大于1.5预示循环衰竭风险。PART03紧急复苏措施气道管理与氧疗技术高级气道建立对于意识障碍或呼吸衰竭患者，需立即行气管插管或环甲膜穿刺术，确保气道通畅，同时使用呼吸机辅助通气，维持血氧饱和度≥95%。030201高流量氧疗应用未插管患者可采用非再呼吸面罩（FiO₂60-90%）或经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），流量设置40-60L/min，以纠正组织缺氧状态。颈椎保护原则合并头颈部创伤者，需在固定颈椎前提下进行气道操作，避免二次损伤，推荐使用视频喉镜辅助插管降低颈部活动度。静脉通路建立策略大孔径静脉导管选择优先选择14-16G外周静脉导管（肘前静脉或颈外静脉），若穿刺失败需立即行骨髓腔输液（IO），成人推荐胫骨近端或肱骨头穿刺。液体加温技术所有输注液体需经40℃加温装置处理，防止大量冷液体输入导致低体温性凝血功能障碍。中心静脉置管指征对于严重休克或需监测CVP者，应行超声引导下锁骨下/颈内静脉置管，同时避免股静脉路径（感染风险高且影响复苏效果评估）。活动性出血未控制前，维持收缩压80-90mmHg（MAP50-60mmHg），避免过量输液加重稀释性凝血病和酸中毒。液体复苏基本原则限制性液体复苏策略首剂给予1000ml乳酸林格液或生理盐水，后续按1:1比例输注血浆代用品（如羟乙基淀粉130/0.4），血红蛋白<70g/L时启动成分输血。晶体液与胶体液选择每15分钟评估一次乳酸清除率、脉压变异度（PPV）及超声下下腔静脉变异度（IVC-CI），指导个体化补液方案调整。动态监测指标PART04药物治疗方案作为一线血管活性药物，通过激动α受体收缩外周血管，提高平均动脉压，适用于低外周血管阻力型休克，需根据血压动态调整输注速率。去甲肾上腺素小剂量（<5μg/kg/min）可扩张肾血管改善灌注，大剂量（>10μg/kg/min）以β1和α受体激动为主，用于合并心功能不全的休克患者，但需警惕心律失常风险。多巴胺适用于严重低血压及心脏骤停前期的休克患者，兼具α和β受体激动作用，可快速提升心输出量及血压，但可能加重心肌耗氧和乳酸酸中毒。肾上腺素010203血管活性药物选择全血输注在急性大出血（失血量>30%）时优先考虑，可同时补充红细胞、凝血因子及血小板，但需严格交叉配血并监测输血反应。浓缩红细胞（PRBC）用于纠正贫血及改善氧输送，目标血红蛋白维持在7-9g/dL，过量输注可能增加循环负荷及感染风险。新鲜冰冻血浆（FFP）与血小板FFP用于凝血因子缺乏（PT/APTT延长1.5倍以上），血小板低于50×10⁹/L时需输注血小板，尤其合并颅内或消化道出血者。输血与成分疗法抗凝与止血管理氨甲环酸（TXA）创伤后3小时内静脉给药（1g负荷+1g维持），通过抑制纤溶酶原激活减少出血，尤其适用于严重骨盆骨折或穿透伤患者。低分子肝素（LMWH）对高风险静脉血栓患者（如脊髓损伤）在出血控制后24-48小时启动，需权衡抗凝与再出血风险，监测抗Xa因子活性。局部止血措施使用纤维蛋白胶、明胶海绵等填塞压迫止血，合并血管损伤时需介入栓塞或外科结扎，避免依赖全身性止血药物。PART05并发症防治多器官功能障碍预防通过快速补充晶体液、胶体液或血液制品，维持有效循环血容量，避免肾脏、肝脏等器官因低灌注导致功能障碍。同时监测中心静脉压（CVP）和尿量，评估器官灌注状态。早期液体复苏与循环支持氧合与通气管理血管活性药物合理应用采用机械通气或高流量氧疗，确保组织氧供，防止低氧血症引发脑、心、肺等多器官损伤。需定期监测血气分析，调整呼吸机参数。在充分液体复苏后仍存在低血压时，使用去甲肾上腺素或多巴胺等药物提升血压，但需避免过量导致血管痉挛加重器官缺血。感染控制要点严格无菌操作与伤口处理清创时遵循无菌原则，彻底清除坏死组织并包扎，必要时使用抗生素敷料。开放性创伤需在6小时内完成清创以降低感染风险。预防性抗生素使用对污染严重的创伤（如肠道穿孔、开放性骨折）早期经验性使用广谱抗生素，后根据细菌培养结果调整。避免滥用导致耐药性。导管相关感染防控中心静脉导管、导尿管等需定期更换，每日评估留置必要性。操作时严格消毒，减少导管留置时间。电解质平衡管理常见代谢性酸中毒可通过扩容改善组织灌注，严重者（pH<7.2）静脉滴注碳酸氢钠。同时排查乳酸水平，持续升高提示休克未纠正。酸碱失衡干预营养支持策略早期肠内营养（如48小时内启动）维持肠道屏障功能，无法耐受时选择肠外营养。注意热量与蛋白质比例，避免过度喂养加重代谢负担。监测血钾、钠、钙等指标，及时纠正高钾血症（如胰岛素-葡萄糖疗法）或低钠血症（限水或补充高渗盐水）。创伤后大量输血时需补充钙剂预防低钙。代谢紊乱纠正方法PART06后续护理与转归重症监护关键要素持续监测血压、心率、中心静脉压（CVP）及心输出量（CO），评估组织灌注情况，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。血流动力学监测根据患者血气分析结果调整呼吸机参数，确保氧合指数（PaO₂/FiO₂）达标，预防急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生。监测尿量、肌酐及电解质水平，避免容量过负荷或不足，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。呼吸支持与氧合管理严格无菌操作，定期进行血培养和痰培养，针对性选择广谱抗生素，避免继发脓毒症。感染防控与抗生素使用01020403肾功能保护与液体平衡康复计划制定在生命体征稳定后，由康复团队指导床上被动活动，逐步过渡到坐起、站立及步行训练，预防深静脉血栓和肌肉萎缩。早期活动与物理治疗心理干预与社会支持多学科协作随访根据患者代谢状态制定个性化营养方案，初期以肠外营养为主，逐步过渡至肠内营养，补充高蛋白、高热量及维生素。针对创伤后应激障碍（PTSD）风险，安排心理咨询师介入，同时协调家属参与护理，减轻患者焦虑情绪。联合外科、重症医学科、康复科定期评估患者功能恢复情况，调整康复