一例病毒性脑炎伴血小板减少的个体化药学监护-课件

一例病毒性脑炎伴血小板减少的个体化药学监护晋城市人民医院药剂科杨李华1

某患者，男，47岁，主因“发热头痛2天，伴恶心、呕吐1天”入院。首发症状为发热头痛，体温波动于37.5~38.5℃，持续不降，后出现左下肢带状分布的簇集状疱疹，伴疼痛感，继而出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，首次呕吐呈喷射性，恶心持续不缓解。经进一步检查，心肺无异常，脾大，位于肋下6cm，质硬。病例摘要2病例摘要既往史：8年前病毒性脑炎。6年前发现脾大。近几年血小板计数80~110×109/L。无高血压、糖尿病等病史。否认外伤史。过敏史：对磺胺类药物过敏。个人史：吸烟32年，20支/日，偶尔饮酒。3病例摘要

脑脊液：颜色澄清透明，压力265mmH2O，蛋白含量0.67g/L，淋巴细胞90%，白细胞110×106/L，糖和氯化物含量正常。脑电图：未见明显慢活动，轻度异常范围脑电图。

血常规：血小板85.1×109/L。

诊断：病毒性脑炎，带状疱疹。4药学监护之一抗病毒治疗

一、药物选择：

医师选择：注射用更昔洛韦0.5g/次，Q12h。

选择理由：依据人民卫生出版社出版的《神经病学》第六版，更昔洛韦抗单纯疱疹病毒（HSV）的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，毒性更低。

？5药学监护之一抗病毒治疗

临床药师查阅资料：

2005年版《临床用药须知》和第5版《药理学》认为更昔洛韦主要为抗巨细胞病毒，特别是合并免疫力低下的感染,如艾滋病。第16版《新编药物学》指出：更昔洛韦适用于巨细胞病毒感染的治疗和预防，也可试用于HSV感染。

不良反应比较：更昔洛韦：骨髓抑制，粒细胞、血小板减少，中枢神经系统症状阿昔洛韦：皮疹、发热，肾脏毒性作用

6药学监护之一抗病毒治疗临床药师结合患者情况建议：

阿昔洛韦抑制单纯疱疹病毒及水痘-带状疱疹病毒的复制，对患者血小板无影响，应选用。

医师采纳后治疗方案：

注射用阿昔洛韦：0.25g，Q8h，ivgtt7药学监护之一抗病毒治疗二、溶媒选择：

5%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液阿昔洛韦易溶于中性或碱性溶液，溶媒宜选用生理盐水。医师方案：阿昔洛韦溶媒选用5%葡萄糖注射液250ml。临床药师：考虑患者入院时恶心呕吐，未进食2日，未干预。？8药学监护之一抗病毒治疗

二、溶媒选择：

抗病毒治疗4天后，患者恶心症状基本缓解，体温接近正常，已能正常进食。临床药师建议将溶媒改为生理盐水。医师采纳药师建议，将阿昔洛韦的溶媒5%葡萄糖注射液改换为0.9%氯化钠注射液。9药学监护之一抗病毒治疗

临床药师与护士交流：输注阿昔洛韦时应缓慢，不得少于1小时。与患者交代：用药期间增加饮水量，如有不良反应及时与医护人员沟通。同时临床药师关注患者皮肤粘膜是否有新发出血点和肾功能检查，及早发现不良反应。10药学监护之一抗病毒治疗

通过临床药师参与抗病毒治疗方案的制定，改变了医师认为治疗疱疹病毒感染，更昔洛韦一定比阿昔洛韦效果好的观念，意识到临床药师对患者个体化用药起到的重要作用，增强了与临床药师的合作。11三、不同治疗方案的经济学比较：

患者8年前患过病毒性脑炎，此次再次患病毒性脑炎，左下肢带状疱疹较严重，所以，该患者的抗病毒治疗疗程相对较长，为静脉输液3周，之后改为口服序贯治疗1周。

品名剂量（g）单价（元）用法用量3周疗程总计（元）注射用阿昔洛韦0.253.530.25Tid222.39注射用更昔洛韦0.2517.000.5Bid1428.00药学监护之一抗病毒治疗12三、不同治疗方案的经济学比较：

口服序贯治疗1周:

品名规格（盒）单价（元）用法用量1周疗程总计（元）阿昔洛韦片0.1g*24片6.300.4gTid25.20更昔洛韦胶囊0.25g*36粒245.001.0gTid735.00药学监护之一抗病毒治疗13三、不同治疗方案的经济学比较：阿昔洛韦治疗方案共计花费247.59元更昔洛韦治疗方案共计花费2163.00元

为患者节省医疗费用总计1915.41元药学监护之一抗病毒治疗14药学监护之二带状疱疹疼痛治疗

患者入院时头痛剧烈，带状疱疹引起的皮损虽有疼痛，但在头痛等主要症状明显时并未引起重视。当患者头痛症状缓解后，左下肢疱疹引起的电击样神经疼痛，成为影响患者正常生活休息的一大难题。此类疼痛周期长，出疹前，出疹中和出疹后均有疼痛，疼痛期衔接无间期，疼痛以剧烈难以忍受为特点，皮肤外用对症治疗的抗病毒膏剂不能缓解。

15药学监护之二带状疱疹疼痛治疗

药物选择：非甾体类抗炎药？卡马西平？加巴喷丁？吗啡类镇痛药？16药学监护之二带状疱疹疼痛治疗

临床药师分析：非甾体类抗炎药已耐受卡马西平可能引起粒细胞减少，骨髓抑制加巴喷丁罕见粒细胞减少，无骨髓抑制报道临床药师建议：加巴喷丁医师采纳：加巴喷丁胶囊，0.1g，Tid，口服。

17药学监护之二带状疱疹疼痛治疗

疼痛教育：

患者对用药有顾虑，怕药物影响血小板，所以未服用药物，强忍疼痛，以至于影响正常生活，难以入睡或常常疼醒，精神常处于紧张状态，血压升高。

临床药师耐心与患者交流，说明缓解疼痛可消除疼痛引起的精神、肌肉紧张，有利于患者良好的休息睡眠，有助于机体的恢复。患者听从临床药师建议，服药后疼痛有所缓解。18

患者服用加巴喷丁后止疼效果不够满意：

吗啡类镇痛药？抑制呼吸，颅内高压禁用。皮肤科医师会诊：加用复方甘草酸苷，具有抗病毒、抗过敏、抗炎，抑制VZV的增殖，而且可直接灭活VZV。用法用量：40ml/次，Qd,ivgtt。用药后第2天，患者疼痛有所缓解，连续使用6天后，疼痛明显好转。药学监护之二带状疱疹疼痛治疗19药学监护之二带状疱疹疼痛治疗

在这次疼痛治疗方案的制定与修改中，临床药师不仅劝导患者正确认识和对待疼痛，改善了患者的生活质量，促进了患者的康复，也开阔了自己的思路，把止疼治疗用药扩展到镇痛药物以外的范围。同时提示临床药师在临床实践方面存在许多不足，应虚心向临床医师学习，不断积累和丰富临床经验。

20药学监护之三抗菌药物监护

一、药物选择要求：非磺胺类覆盖G+和G-菌头孢他啶易透过血脑屏障本院耐药率低用法用量：1g/次Q8hivgtt

21药学监护之三抗菌药物监护二、及时停用抗菌药物：患者用药后体温逐日下降，第6日恢复正常36.3℃，平稳无波动

。此时患者各种体征、多项化验结果回报和治疗时的转归均支持患者为带状疱疹病毒性脑炎。

药学查房时，临床药师发现医师未停用头孢他啶，提醒医师停用，医师采纳。

22药学监护之四泮托拉唑的监护

泮托拉唑----预防急性胃粘膜病变用法用量：40mg/次Qdi