门诊医疗收费合同范本

门诊医疗收费合同范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或付费方）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方有接受甲方门诊医疗服务的需求，甲方具备提供相应门诊医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就门诊医疗收费事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.门诊医疗服务范围甲方为乙方提供涵盖但不限于各类疾病的诊断、检查、治疗、用药指导等门诊医疗服务。具体服务项目包括但不限于普通门诊、专家门诊、专科门诊等。甲方应按照国家医疗卫生行业标准及自身医疗服务规范，为乙方提供专业、安全、有效的医疗服务。2.检查项目根据乙方病情需要，甲方可能安排乙方进行各类医学检查，包括但不限于血液检查、尿液检查、影像学检查（如X光、CT、B超等）、病理检查等。检查项目的具体内容及数量将根据乙方的病情诊断需求由甲方专业医生确定。3.治疗项目甲方将根据乙方的病情，为乙方提供相应的治疗措施，包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗等。治疗方案将由甲方医生根据乙方的具体病情进行评估和制定，确保治疗的合理性和有效性。二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及本合同约定收取门诊医疗费用。根据乙方病情及医疗服务规范，合理安排检查、治疗项目，并有权拒绝乙方提出的不合理医疗服务要求。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的紧急医疗措施。2.义务按照国家医疗卫生行业标准及自身医疗服务规范，为乙方提供优质、安全、有效的门诊医疗服务。向乙方如实告知医疗服务的内容、流程、风险及费用标准等信息，确保乙方在充分了解的情况下做出医疗决策。妥善保管乙方的病历、检查报告等医疗资料，保障乙方医疗信息的安全和隐私。对乙方进行的各项检查、治疗，应安排具备相应资质和专业能力的医务人员进行操作，并确保医疗行为符合法律法规及医疗规范要求。在医疗服务过程中，如发现乙方病情变化或出现其他需要特殊处理的情况，应及时告知乙方并采取相应措施。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本合同约定及国家法律法规提供相应的门诊医疗服务。对甲方的医疗服务质量、收费标准等有知情权，有权要求甲方进行解释和说明。在接受医疗服务过程中，如对医疗方案、费用等有异议，有权与甲方进行沟通协商。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断、检查和治疗工作。按照本合同约定及甲方要求及时支付门诊医疗费用。遵守甲方的医疗规章制度，尊重医务人员，不得干扰医疗秩序。如需变更医疗服务需求或终止合同，应提前通知甲方，并按照甲方要求办理相关手续。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用标准1.甲方应按照国家物价部门核准的收费标准向乙方收取门诊医疗费用。各项检查、治疗项目的具体收费标准将在甲方门诊大厅显著位置公示，并以书面形式告知乙方。2.如遇国家物价政策调整或甲方收费标准变更，甲方应提前合理时间通知乙方，并按照新的收费标准执行。（二）费用明细及结算1.甲方在每次为乙方提供医疗服务后，应及时为乙方出具详细的费用清单，明确各项检查、治疗项目的名称、数量、单价及总价等信息。费用清单应作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。2.乙方应在收到费用清单后的[X]个工作日内进行核对。如乙方对费用清单有异议，应在核对期限内向甲方提出书面异议，甲方应在收到乙方异议后的[X]个工作日内进行核实并给予答复。如经核实确有错误，甲方应及时更正费用清单，并按照更正后的金额进行结算。3.乙方应按照本合同约定的支付方式及时支付门诊医疗费用。支付期限根据不同的支付方式确定：如乙方选择现金支付，应在接受医疗服务当日或按照甲方要求的期限内支付费用。如乙方选择银行转账支付，应在收到甲方费用清单后的[X]个工作日内完成转账，并将转账凭证复印件提交给甲方。甲方应在收到转账凭证后的[X]个工作日内确认到账情况，并通知乙方。如乙方选择第三方支付平台支付（如微信支付、支付宝支付等），应按照支付平台的操作流程在规定时间内完成支付。甲方应及时与支付平台核对支付信息，并在确认支付成功后的[X]个工作日内通知乙方。（三）费用调整1.在医疗服务过程中，如因乙方病情变化需要增加新的检查、治疗项目，甲方应提前告知乙方新增项目的名称、费用标准等信息，乙方同意后甲方方可进行操作。新增项目的费用应按照本合同约定的收费标准另行结算。2.如因甲方医疗服务失误或过错导致乙方额外增加医疗费用支出，甲方应承担相应责任，不得向乙方收取该部分额外费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.如甲方未按照本合同约定及国家法律法规提供门诊医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失及间接损失。2.如甲方未按照本合同约定的收费标准收取费用或擅自提高收费标准，乙方有权要求甲方退还多收的费用，并按照多收费用的[X]%向乙方支付违约金。3.如甲方未妥善保管乙方的医疗资料，导致乙方医疗信息泄露或医疗资料丢失，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方实际损失情况确定，但最低不低于[X]元。4.如甲方违反本合同约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据乙方实际损失情况确定，但最低不低于[X]元。（二）乙方违约责任1.如乙方未按照本合同约定及时支付门诊医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。2.如乙方未如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，导致甲方误诊、误治，给乙方造成损害的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担赔偿责任。如因乙方隐瞒信息导致甲方增加医疗费用支出的，乙方应按照增加费用的金额向甲方支付费用。3.如乙方违反甲方的医疗规章制度，干扰医疗秩序，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据甲方实际损失情况确定，但最低不低于[X]元。4.如乙方违反本合同约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额根据甲方实际损失情况确定，但最低不低于[X]元。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本合同约定的门诊医疗服务