2025年理赔专业资格考试(理赔员-人伤理赔)试题库及答案

2025年理赔专业资格考试(理赔员人伤理赔)试题库及答案1.【单项选择】机动车与行人碰撞致行人胫腓骨开放性骨折，交警认定机动车全责。伤者住院期间因医院感染导致骨髓炎，最终截肢。依据《人身损害赔偿司法解释》，下列哪一费用不属于交强险死亡伤残赔偿限额项下可赔付项目？A.假肢购置及维护费B.截肢后护理依赖费用C.骨髓炎产生的额外医疗费D.精神损害抚慰金答案：C2.【单项选择】伤者45岁，城镇户籍，因交通事故致L1椎体爆裂性骨折行内固定术，术后双下肢肌力Ⅲ级，大小便功能障碍。司法鉴定意见为伤残三级，护理依赖程度为大部分护理依赖。计算其定残后护理费时，下列哪一系数符合《人体损伤致残程度分级》与司法惯例？A.80%B.70%C.60%D.50%答案：A3.【单项选择】下列关于《保险法》第23条“及时一次性通知”的表述，正确的是：A.保险人可在收到索赔资料后第10个工作日发出补充材料通知B.通知应载明缺失资料的具体名称、形式及获得途径C.通知可以口头形式作出，但需录音存档D.若客户未在通知发出后30日内补充，保险人可拒赔答案：B4.【单项选择】伤者主诉“交通事故后胸痛1小时”，急诊CT示主动脉夹层（StanfordA型），既往有高血压病史10年。理赔员在因果关联审查时，应首选下列哪一证据作为最强反证？A.事故现场照片B.车载行车记录仪视频C.伤者近3年体检报告D.交警询问笔录答案：C5.【单项选择】根据《人身损害赔偿司法解释》，被扶养人生活费计算年限最长不超过：A.10年B.15年C.20年D.25年答案：C6.【单项选择】下列哪一项不属于《工伤保险条例》第14条规定的“上下班途中”工伤认定必备要件？A.合理时间B.合理路线C.非本人主要责任D.用人单位书面同意答案：D7.【单项选择】伤者因事故致右眼失明，左眼视力0.8，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002），其视力障碍应评为：A.六级B.七级C.八级D.九级答案：B8.【单项选择】关于医疗费用审核中“丙类药”的处理原则，正确的是：A.一律剔除B.按50%比例赔付C.若属抢救生命必需且病历记载明确，可协商赔付D.由被保险人书面承诺自负后可赔付答案：C9.【单项选择】下列哪一项属于《保险法》第16条规定的“重大过失未如实告知”？A.投保人忘记告知5年前已痊愈的阑尾炎手术B.投保人因疏忽未告知投保前1个月内3次晕厥病史C.投保人故意隐瞒投保前已确诊的恶性心律失常D.投保人因保险营销员误导而未告知高血压病史答案：B10.【单项选择】在人身险伤残理赔中，使用《人身保险伤残评定标准（JR/T0083—2013）》与《人体损伤致残程度分级》出现结论冲突时，公司条款未约定的，应：A.一律采用对保险人有利的标准B.一律采用对受益人有利的标准C.委托第三方司法鉴定机构重新评定D.以法院委托鉴定意见为准答案：C11.【单项选择】伤者事故前已参加城乡居民基本医疗保险，住院总费用12万元，其中医保目录外费用3万元，医保报销6万元，剩余3万元为目录内自付部分。保险条款约定“扣除医保已支付部分后按100%赔付”，则保险公司应赔付：A.3万元B.6万元C.9万元D.12万元答案：A12.【单项选择】关于《民法典》第1183条“精神损害赔偿”的适用，下列说法正确的是：A.只有构成伤残才支持B.轻微伤一律不支持C.受害人存在同等责任时不支持D.法院可综合侵权手段、场合、行为方式等酌定答案：D13.【单项选择】下列哪一项不属于《保险法》第22条“保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人”的法定除外情形？A.不可抗力B.重大过失C.故意D.轻微过失答案：D14.【单项选择】伤者事故后第8天突发肺栓塞死亡，尸检报告提示“下肢深静脉血栓脱落致急性肺动脉主干栓塞”。若保单约定“意外事故直接且单独原因”，则理赔员应：A.直接全额给付身故保险金B.直接拒付C.申请参与度鉴定后比例给付D.协商通融给付30%答案：C15.【单项选择】根据《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（四）》第19条，被保险人对第三者的赔偿责任确定后，被保险人未向第三者赔偿的，保险人：A.可直接向第三者赔偿B.可向法院提存保险金C.有权拒绝向被保险人赔偿D.应将保险金划入法院执行账户答案：C16.【单项选择】下列哪一项属于《人体损伤致残程度分级》5.10.6.2条款规定的“骨盆畸形愈合”？A.双侧耻骨上下支骨折，对位对线良好B.单侧耻骨支骨折，骨盆环完整性未破坏C.耻骨联合分离1.0cm，未行手术D.骨盆环骨折，经治疗后骨盆倾斜≥15°答案：D17.【单项选择】关于“误工期”认定，下列哪一标准最具司法优先性？A.《GA/T1193—2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》B.医院出具的病休证明C.司法鉴定意见书D.保险公司内部《医疗审核指南》答案：C18.【单项选择】伤者颈椎骨折行ACDF术后，植入钛笼及钢板，术后3个月复查X线示“内固定位置良好，骨折线模糊”。若条款约定“骨折内固定术后构成伤残需达180天”，则目前阶段：A.可暂按九级伤残预付50%B.可暂按十级伤残预付30%C.暂不符合伤残给付条件D.可通融给付十级伤残全额答案：C19.【单项选择】下列哪一项属于《保险法》第52条“危险程度显著增加”的通知义务范围？A.家用轿车改为网约车运营B.车辆加装行车记录仪C.更换同型号轮胎D.车辆外观贴膜改色答案：A20.【单项选择】关于“损伤参与度”鉴定，下列说法正确的是：A.仅适用于交强险B.仅适用于商业险C.可适用于所有人身险D.仅适用于医疗责任险答案：C21.【单项选择】伤者诉请赔付“外购人血白蛋白”费用，下列哪一证据组合最能支持赔付？A.仅有药店发票B.医院病历记载“低蛋白血症”+医嘱单“自备”+正规发票C.仅有医生口头说明D.仅有家属书面说明答案：B22.【单项选择】根据《道路交通事故处理程序规定》第81条，当事人自行协商的“交通事故自行协商协议书”：A.不具备法律效力B.经各方签字后即具民事合同效力C.需经交警盖章方可理赔D.仅适用于单车事故答案：B23.【单项选择】下列哪一项属于《保险法》第57条“减少损失必要合理费用”？A.伤者家属探视交通费B.被保险人将伤者从县级医院转至北京协和医院的直升机费用C.被保险人垫付的120急救费D.伤者家属住宿费答案：C24.【单项选择】关于“护理人数”认定，司法鉴定意见为“住院期间护理人数2人，出院后1人”，保险条款未约定。法院通常支持：A.住院期间1人B.住院期间2人C.住院期间1.5人D.由法官自由裁量答案：B25.【单项选择】伤者系农村户籍，但事故前在城镇连续居住并务工满2年，主要收入来源于城镇。计算残疾赔偿金时应：A.按农村居民标准B.按城镇居民标准C.按城乡折中标准D.按户籍地标准答案：B26.【单项选择】下列哪一项不属于《保险法》第24条“保险人作出拒赔决定”的法定形式要求？A.书面通知B.载明拒赔理由C.载明法律依据D.需公证送达答案：D27.【单项选择】关于“后续治疗费”鉴定，下列哪一表述符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条？A.必须待实际发生后另行起诉B.鉴定结论确定必然发生的费用可与已发生医疗费一并赔偿C.仅支持已实际发生费用D.仅支持交强险限额内费用答案：B28.【单项选择】伤者因事故致脾破裂切除，依据JR/T0083—2013，其伤残等级为：A.六级B.七级C.八级D.九级答案：C29.【单项选择】下列哪一项属于《保险法》第38条“保险人对人寿保险的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付”的除外险种？A.定期寿险B.两全保险C.意外险D.万能险答案：C30.【单项选择】关于“交通事故创伤性脑梗死”的因果关联认定，下列哪项检查最具特异性？A.头颅CT平扫B.头颅MRIDWIC.颈动脉彩超D.经颅多普勒答案：B31.【多项选择】下列哪些情形属于《保险法》第17条“免责条款”明确说明义务的范围？A.酒驾B.无证驾驶C.肇事逃逸D.车辆未年检E.超载答案：A,B,C,D32.【多项选择】依据《人体损伤致残程度分级》，下列哪些损伤可评定为九级伤残？A.一足足弓结构完全破坏B.腰椎骨折行内固定术后C.一眼低视力2级D.女性乳房部分缺失E.面部线条状瘢痕≥10cm答案：A,B,C33.【多项选择】下列哪些费用属于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条“受害人因伤致残的必要支出”？A.残疾辅助器具费B.康复费C.护理费D.营养费E.住院伙食补助费答案：A,B,C34.【多项选择】关于“误工费”计算，下列哪些收入证明法院采信度最高？A.事故前3年个人所得税完税证明B.用人单位出具的收入证明C.社保缴费记录D.银行工资流水E.劳动合同答案：A,C,D35.【多项选择】下列哪些情形保险人可以依据《保险法》第27条解除合同？A.投保人故意虚构保险标的B.投保人未如实告知且足以影响承保C.被保险人故意制造保险事故D.投保人未按期缴费E.受益人伪造索赔资料答案：A,B,C36.【多项选择】下列哪些属于《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667—2002附录C“多等级伤残的综合计算方法”必备参数？A.最高伤残等级赔偿指数B.附加伤残等级赔偿指数C.赔偿责任系数D.伤残赔偿总额E.受害人年龄答案：A,B,C37.【多项选择】下列哪些证据可以单独或共同证明“经常居住地”在城镇？A.居住证B.居委会证明C.房屋租赁合同D.房产证E.子女就读学校证明答案：A,B,C,E38.【多项选择】关于“精神损害抚慰金”酌定因素，下列哪些属于《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条列举？A.侵权人过错程度B.侵害手段、场合、行为方式C.侵权人获利情况D.受诉法院所在地平均生活水平E.受害人家庭经济状况答案：A,B,C,D39.【多项选择】下列哪些属于《保险法》第60条“代位求偿权”成立要件？A.保险人已赔付保险金B.保险事故由第三者造成C.被保险人未放弃对第三者索赔权D.第三者已赔偿被保险人E.保险人赔付金额≥第三者赔偿金额答案：A,B,C40.【多项选择】下列哪些情形属于《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条“交强险垫付后有权追偿”？A.驾驶人醉酒B.驾驶人无证C.被保险人故意制造事故D.车辆被盗期间肇事E.驾驶人吸毒答案：A,B,C,D41.【判断题】根据《保险法》第25条，保险人自收到赔偿请求之日起60日内不能确定赔偿数额的，应当先予支付最低数额。答案：正确42.【判断题】交通事故致孕妇流产，依据《人体损伤致残程度分级》，可直接评定为十级伤残。答案：错误43.【判断题】保险人将“非医保用药”作为绝对免赔额条款，需在投保单上单独勾选并手写“本人已知晓”方可生效。答案：正确44.【判断题】司法鉴定意见认为“交通事故与脑梗死存在同等因果关系”，则保险赔偿比例必须为50%。答案：错误45.【判断题】伤者事故前已患糖尿病，事故后截肢，鉴定意见为“损伤参与度75%”，则残疾赔偿金可按75%比例计算。答案：正确46.【判断题】保险人拒赔决定自邮寄之日起生效，即使客户未签收。答案：错误47.【判断题】《民法典》第1179条将“残疾赔偿金”与“死亡赔偿金”计算标准统一为“上一年度城镇居民人均可支配收入”。答案：正确48.【判断题】保险人可在条款中约定“保险人有权对伤残鉴定结果进行复核”，该约定因排除受益人权利而无效。答案：错误49.【判断题】伤者未满60周岁，残疾赔偿金计算年限为20年，超过60周岁每增加1岁减少1年，75周岁以上按5年计算。答案：正确50.【判断题】保险人依据《保险法》第16条解除合同，需在知道解除事由之日起30日内行使，否则权利消灭。答案：正确51.【填空题】依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以________个月总额计算。答案：六52.【填空题】《人体损伤致残程度分级》规定，一侧眼球缺失伴另一眼低视力________级，可评定为三级伤残。答案：253.【填空题】保险人收到被保险人赔偿请求后，对属于保险责任且资料齐全的，应在________日内履行赔偿义务。答案：十54.【填空题】交强险医疗费用赔偿限额为________元（2020版）。答案：1800055.【填空题】依据《保险法》第26条，人寿保险以外的其他保险诉讼时效为________年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算。答案：二56.【填空题】多等级伤残计算时，附加伤残等级为十级，其赔偿附加指数为________%。答案：257.【填空题】《民法典》第1180条规定，同一事故造成多人死亡，可以以________数额确定死亡赔偿金。答案：相同58.【填空题】保险人依据《保险法》第17条对免责条款履行明确说明义务的最迟时间点为________。答案：保险合同订立前59.【填空题】依据《道路交通事故处理程序规定》，简易程序事故认定书应当场送达，当事人拒绝签收的，交通警察应在认定书上注明________。答案：拒签情况60.【填空题】司法鉴定机构出具鉴定意见书后，若需补充鉴定，应在原鉴定书出具之日起________日内提出。答案：三十61.【简答题】简述“损伤参与度”与“事故责任比例”在人身险理赔中的区别与联系。答案：损伤参与度指事故外力在受害人最终损害后果中的原因力大小，属于医学事实判断；事故责任比例指各方当事人对事故发生的过错程度，属于法律事实判断。二者可能并存，计算顺序为先按事故责任比例确定侵权人应承担的赔偿份额，再按损伤参与度确定保险赔付比例；在保险条款未约定参与度时，法院可酌定比例赔付。62.【简答题】保险人收到客户索赔后，发现客户提供的病历与交警认定书记载伤情不符，应如何规范处理？答案：1.一次性书面通知客户补充说明并告知缺失资料；2.启动调查程序，调取120记录、医院首诊病历、影像资料；3.必要时委托司法鉴定机构对伤情与事故关联性进行鉴定；4.在10日内作出是否赔付的初步决定并书面告知客户；5.若拒赔，需列明事实、法律及合同依据，并提示客户申诉渠道。63.【简答题】概述“残疾辅助器具费”的赔付审核要点。答案：1.必要性：需有医嘱或司法鉴定意见；2.合理性：器具类型与伤残部位、程度相匹配；3.价格标准：参照省级民政部门或社保部门公布的目录；4.更换周期：按鉴定意见或国产普通型器具使用年限计算；5.赔偿年限：一般计算至75周岁，未成年人计算至18周岁；6.发票合规：需为正规增值税发票，付款人名称与被保险人一致；7.进口器具需说明国产同类无法替代的理由。64.【简答题】说明“误工期、护理期、营养期”三期鉴定与保险理赔的衔接流程。答案：1.客户提交医院病休证明；2.理赔员对照《GA/T1193—2014》初步审核；3.若争议较大，委托司法鉴定；4.鉴定机构出具三期意见；5.理赔按鉴定意见或就低原则确定赔付期限；6.若条款约定“以医疗机构证明为准”，则无需鉴定；7.客户对鉴定结果有异议，可在15日内申请重新鉴定；8.最终期限以法院生效判决为准。65.【简答题】列举保险人行使代位求偿权时应准备的四项核心证据。答案：1.保险赔付凭证（银行回单、权益转让书）；2.事故责任认定书或法院判决书，确认第三者责任；3.第三者身份信息及保险信息；4.被保险人出具的权益转让书及未放弃索赔声明。66.【案例分析题】【案情】甲驾驶私家车追尾乙驾驶的出租车，致乙车内乘客丙受伤。交警认定甲全责。丙住院30天，花费医疗费8万元，其中医保外费用2万元。丙经鉴定为十级伤残，户籍农村，但事故前在县城中学连续就读3年。甲仅投保交强险。丙将甲、乙、保险公司诉至法院，诉请医疗费8万元、残疾赔偿金9万元、精神抚慰金1万元。【问题】1.保险公司如何在交强险限额内分项赔付？2.超出部分应如何承担？3.若甲无力赔偿，丙能否要求乙赔偿？【答案】1.交强险医疗费用限额1.8万元（含医保外），死亡伤残限额18万元。保险公司赔付：医疗费1.8万元，残疾赔偿金9万元（按城镇标准），精神抚慰金1万元，合计11.8万元。2.超出交强险医疗费部分6.2万元，由甲个人承担。3.乙为出租车方，虽无事故责任，但基于客运合同对丙负有安全运输义务，丙可选择合同之诉要求乙赔偿，乙赔偿后可向甲全额追偿。67.【案例分析题】【案情】丁投保意外险，保额50万元。丁骑行电动车与货车碰撞身亡，交警认定丁同等责任。尸检丁事故前患晚期肝硬化，失血性休克死亡，但事故致其肋骨骨折、肺挫伤，鉴定意见“交通事故与死亡存在同等因果关系”。受益人申请全额赔付50万元，保险人主张按50%比例赔付。【问题】1.条款未约定“参与度”时，保险人能否比例赔付？2.若诉讼，法院可能如何判决？【答案】1.若条款未约定按参与度比例赔付，且事故属保险责任范围，保险人应全额赔付；参与度仅适用于侵权损害赔偿，不当然适用于人身险合同。2.法院通常判决全额给付50万元，因意外险以“意外事故”为近因，丁死亡符合“近因原则”，自身疾病不当然减轻保险人责任。68.【案例分析题】