中西医结合治疗脑梗死的临床体会

中西医结合治疗脑梗死的临床体会摘要：脑梗死是神经内科的常见病，临床患者较多，具有较高发病率、病死率及致残率，给患者及其家庭造成了较大的痛苦和负担[1]。本文主要讨论在临床治疗中，在西医溶栓、抗凝、改善微循环治疗的基础上，对不同患者对症辅以中药治疗。选取观察3例典型脑梗死患者进行中西医结合疗法后病情的改善，以总结出中西医结合治疗脑梗死的临床体会。关键词：脑梗死中西医结合疗法体会脑梗死是缺血性卒中的总称。是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，出现局灶性神经系统症状体征[2]脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。近年来脑梗死的发病率逐步上升，不仅造成了患者本身的痛苦，也给其家庭带来了极大的负担。脑梗死在祖国医学中属于中风的范畴，在春秋战国时期对于本病即有比较明确的认知，张仲景始创“中风”病名。后世医家对于中风进一步研究，至当代中医对于中风的病因病机、预防治疗、预后康复等方面有了相当完备的认识。中风有“风性善行而数变”的特点。其诱因为阴阳失调、气血失和产生的气血逆乱。其中风、痰、火、瘀、虚引发气血直冲犯脑，损伤脑脉，脑脉痹阻或血溢于脑脉而成中风。脑梗死因其突发性和高致死、致残性，使治疗颇具难度。刘芳认为，西医治疗以超早期溶栓、抗凝治疗、抗血小板聚集、神经保护治疗为主[3]。其中在有效时间内溶栓治疗可以取得较好的成果。缓解期辅以中医治疗、并进行康复治疗，康复治疗一般认为在患者生命体征稳定、神经病学症状不再发展后48h即可开始[8]。临床以中西医结合疗法治疗，并在后期辅以心理疗法，效果颇佳，现总结体会如下。1.病例资料病历1患者韩某，男，56岁。主诉“右侧肢体无力伴言语不清1天”。患者于入院前1天无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力症状，头痛、头晕，右手握力差，右下肢行走拖曳，伴言语不清，口角歪斜。自发病来神清、精神差、饮食及睡眠尚可。查体可见患者右侧肢体痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退。右侧上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级。诊断“脑梗死”，暂给予改善微循环、改善脑功能、营养脑神经、抗血小板聚集、调脂等治疗。注射用盐酸川芎嗪0.12g、注射用七叶皂苷钠10mg、维生素C注射液2g、维生素B6注射液0.2g、刺五加注射液250ml持续静滴。口服阿司匹林肠溶片及瑞舒伐他汀钙片。实验室检查：纤维蛋白原1.88（g/L）↓，平均血小板体积9.10（fl）↓，肌酸激酶229.00（U/L）↑，乳酸脱氢酶237.00（U/L）↑，同型半胱氨酸90.00（umol/L）↑。头颅CT示：左基底节区、颞叶、顶叶脑梗死。头颅MRI示：1.左颞顶叶脑梗死（亚急性期）2.双侧侧脑室周围白质、半卵圆中心脱髓鞘改变3.右侧近颅段颈内动脉粥样硬化。续前治疗方案并请中医科会诊。询问病史并查体，患者半身不遂、肌肤不仁、面色无华、气短乏力、自汗、心悸、口角歪斜、流涎、舌质黯淡、苔腻、脉沉细。根据患者病情，四诊合参，辩证分析，属“气虚血瘀型”。以益气扶正、活血化瘀为治则。予方剂“补阳还五汤”加减（生芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、桂枝、桑枝、川断、桑寄生、杜仲、牛膝），水煎服，1次/日。同时辅以普通针刺、拔罐治疗和推拿。治疗十天后患者右侧肢体无力、言语不清症状明显好转。嘱患者出院后继续前治疗方案、低盐低脂饮食，继续口服药物治疗，并坚持康复治疗，定期复查。后门诊随访2次，患者自诉严格遵医嘱，长期口服药物并进行康复训练，原症状皆有好转。病历2患者伍某，男，72岁。主诉“右下肢痿软乏力3周”。患者于入院前3周无明显诱因出现右下肢痿软乏力症状，伴小便失禁，记忆力减退，伴言语不清，呈阵发性，表现为连贯性差，发音、语调障碍。门诊以“脑梗死”收住。患者既往高血压病史5年余，测最高血压160/110mmHg，口服“卡托普利、吲达帕胺片”治疗，血压控制可；2型糖尿病病史5年余，口服“二甲双胍片”，皮下注射“胰岛素”治疗，血糖控制可。入院前2年患“脑梗死”，表现为左侧肢体功能障碍，恢复尚可。查体见神清、精神欠佳，语言欠流利，右侧鼻唇沟略浅，右侧口角轻微下垂，伸舌轻微左偏，双上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，右下肢肌力4级，肌张力基本正常。入院后立即清除氧自由基、抗血小板聚集、调脂、营养神经、改善微循环等。急诊头颅CT示：双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死（新旧病灶不一）。给予注射用胞磷胆碱钠0.5g、维生素C注射液2g、维生素B6注射液0.2g持续静滴；依达拉奉注射液30mg注射用盐酸川芎嗪0.12g持续静滴；阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片口服。后继完善相关检查，实验室检查血同型半胱氨酸+生化全项：谷丙转氨酶45.20（U/L）↑，碱性磷酸酶36.00（U/L）↑，乳酸23.20（mg/dl）↑，二氧化碳33.0（mmol/l）↑，谷丙/谷草0.60↓，葡萄糖6.27（mmol/L）↑，高密度胆固醇0.94（mmol/L）↓，同型半胱氨酸16.10（umol/L）↑。西医诊断：脑梗死；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。中医诊断：中风病（气虚血瘀型）。应用上述治疗方案后患者仍有气虚乏力、双目干涩、右下肢痿软、言语不利等症状，依症益气活血、舒筋活络。给予“补阳还五汤”加减（党参、当归、炒赤芍、川芎、地龙、熟地黄、桂枝、黄芪、炒白芍、柴胡、炒黄芩、麸炒枳壳、干姜、大枣、甘草）水煎服，1剂/日，分2次服用。患者服用5日后自诉右下肢肌力较前改善，饮食及睡眠可。查体：神清，精神可，言语清晰流利。嘱患者出院后低盐低脂饮食，坚持服用降压药物，进行康复训练。后电话随访1次、门诊复查1次，患者自诉严格遵医嘱，血压控制良好，各种症状均有不同程度好转。病历3患者马某，男，57岁。主诉“左侧肢体无力1天”。患者于入院前1天无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力症状，以下肢为著，左上肢抬举困难，左手握力差，左下肢行走不能，头痛、眩晕。视物旋转。门诊以“脑梗死”收住。既往有慢性咳嗽/咳痰病史。既往因外伤致左肋多发性骨折，胸廓畸形愈合10年。患者自发病来神清、精神欠佳，计算力、定向力、记忆力较常人减退。左侧鼻唇沟略浅，咽反射存在，伸舌左偏，左侧肢体痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减弱，左侧上肢肌力1级。左下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级，腱反射（++）。入院后暂给抗血小板聚集、调节血脂、稳定斑块、活血化瘀、营养神经及对症治疗。注射用七叶皂苷钠10mg、维生素C注射液2g、维生素B6注射液0.2g、依达拉奉注射液30mg、甘露醇注射液持续静滴；阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片口服。辅助检查：颈动脉超声示：右侧颈内、颈外动脉走形迂曲，右侧颈内动脉中段斑块形成（狭窄率70-99%），右侧颈内动脉起始处低回声并其表面强回声光带随血流搏动：1.斑块（狭窄率70-99%）2.颈内动脉夹层并其内血栓形成不除外。肺部CT示：双肺支气管扩张并感染，双肺多发钙化灶。请呼吸科会诊，查体见左下肺可闻及湿罗音，余阴性，给予罗红霉素0.15g，1次/日，头孢他啶静滴，拍背排痰，预防误吸。行上述治疗后患者左侧肢体无力症状未再进展，余症状基本同前。停用甘露醇注射液，患者偶有头痛，给予卡马西平治疗。患者侧肢循环欠佳，给予波立维双抗治疗。中医科会诊见患者半身不遂，舌强语涩，无意识障碍，兼见：肢体软弱，偏身麻木，手足肿胀，气短乏力，头晕目眩，舌质黯淡，舌苔白腻，脉弦滑。中医诊断：风痰阻络型。治法：清热化痰、通腑泻浊。给予“星蒌承气汤”加减（胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝、竹沥、生葛汁、天麻、钩藤、珍珠母、甘草）水煎服，1剂/日，2次/日。经改善循环、营养神经、调脂稳斑、抗血小板聚集、清除氧自由基等对症治疗7日后，患者症状好转，查体见神清、精神可。左侧上肢肌力1+级，左下肢肌力1级。嘱患者低盐低脂饮食，坚持口服药物，转康复科进行进一步康复治疗。出院后门诊复查2次，患者自诉严格遵医嘱，恢复情况较好。2.讨论脑梗死是由各种原因导致的局部脑组织区域血液供应障碍导致的脑组织缺血缺氧性病变坏死，从而导致临床上的神经功能缺失。本病好发于50-60岁以上的中老年人，多有脑血管病的相关危险因素病史，高龄、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟等易导致动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的最终发展结局便是脑梗死[6]。按照发病的时间，临床上可分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期为发病1个月以内，恢复期为发病后2-6个月，后遗症期为发病6个月以后。临床治疗上，在发病3-6小时以内，符合条件者，可行溶栓治疗，密切关注患者对于溶栓治疗的接受度，以口腔黏膜出现出血点为度，停止溶栓治疗。同时配合影像学资料，观察溶栓效果。随后给予降纤、抗凝（低分子肝素）治疗。同时关注患者颅内压，对于危重患者及时给予甘露醇降低颅内压，以缓解患者脑水肿。对脑梗死患者，应改善脑血液循环和营养脑神经。同时，在急性期，应观察患者相关危险因素病史，并及时纠正原发病。恢复期以改善脑部血液循环和营养脑神经为主，可选用维生素制剂，同时辅以中药制剂。后遗症期可进行康复治疗，同时干预危险因素，防止复发，必要时可进行心理方面的治疗。中医对于脑梗死的认识比较完备。脑梗死在中医被称为“中风”，是指以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主要症状的病症。中风发病率高、致死率高、致残率高、严重危害着中老年人的健康。《素问·生气通天论》中提到：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”；《素问·凋经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”东汉时期，张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》便出现了“中风”病名。中医认为，本病的病因有内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志不遂、外邪侵袭等。这些因素引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴涨，引动内风，夹痰夹火，蒙蔽神窍，从而发生猝然昏仆，半身不遂等症[7]。中风的中医病机有风、火、痰、虚、瘀，此五种病机在一定条件下相互转化，引起内风动乱，气血动摇，风痰入络、血随气逆、导致血溢脉外而引发中风。其病变在脑，能涉及到脾、肾、心、肝等多个脏腑。急性期以祛邪为主要治法，多平肝息风、化痰通络等；经治疗后的恢复期或后遗症期，多扶正祛邪、益气活血、滋养肝肾、育阴熄风，并使用康复手段辅助治疗。由于脑梗死急性期需行紧急溶栓等治疗，因此在缓解期运用中医治疗较为常见。其中补阳还五汤是其中的经典方剂。此方为益气活血治法之代表方。方中重用黄芪，生黄芪性甘温，可大补元气，元气旺盛则可以促进血行，血行瘀自去；当归尾可活血通络；地龙活血通络；赤芍、桃仁、川芎、红花活血祛瘀，多药合用可使诸症消退，因此该方可广泛运用于中风后遗症期，产生疗效后亦可长期服用，以防止复发。3．体会何剑华认为，西医针对脑梗死的发生部位、脑梗的时间及其严重程度的不同，会选择不同的治疗方案。一般来说会采取溶血栓治疗，降低颅内压及外科手术治疗三种方式[4]。溶栓治疗需在早期及时进行，一般来说在血栓阻塞脑血管，造成大脑不可逆伤害及影响到正常生理活动之前进行，效果最佳。临床上也制定了相应的窗口期，卒中中心和绿色通道的建立，使得及时进行溶栓治疗成为可能。值得注意的是，溶栓治疗应有严格的停药界限，防止同时并用阿司匹林等药物使患者出现出血。对于凝血功能不佳或有出血倾向的患者，应谨慎应用。降低颅内压一般可选择使用高渗盐水、甘露醇、乳果糖、乙酰谷酰胺等药物。临床也有选用外科手术治疗的方法，其主要原理是降低颅内压和去除脑部出血形成的血块，以减轻对于正常脑组织的压迫。虽然借助头部CT及头部MRI，或其他影像学资料，使该手术得以实现，不过术中区分脑组织中的坏死组织与半暗带，依然是手术的难点。脑梗死在祖国医学中类属于“中风”的范畴，已经形成了一套比较完备的治疗体系，方剂以天麻钩藤饮、镇肝息风汤、补阳还五汤、安宫牛黄丸、苏合香丸等为典型代表。其中川芎、地龙、桃仁、红花、丹参等为重点药物。川芎中含有川芎嗪等生物碱，可扩张冠脉、增加冠脉血流量、扩张脑血管，有较好的改善微循环作用；地龙中含蚯蚓解热碱、黄嘌呤、蚯蚓素等多种物质、具有抗凝血，溶血栓、降压等多种功效；桃仁提取物能降低血管阻力、增加脑血管流量。桃仁脂肪具有抗血小板凝集的作用；红花红花黄色素等多种成分吧，其中红花黄色素可扩血管、降血压，同时可增强纤维蛋白溶解、抗血小板凝集。降低全血黏度；丹参含丹参酮、丹参醇、水溶丹参素等，可抗学习哦啊办凝集、改善微循环、提高耐缺氧能力，同时具有一定的抗疲劳作用。除汤剂外，针剂的研发和使用也日益得到推广，如刺五加注射液、脉络宁注射液、葛根素、血栓通、川芎嗪注射液。七叶皂苷钠注射液等。向森莲、刘炜、夏资洪等认为，在使用西药的基础上，配合使用川芎嗪注射液、香丹注射液、七叶皂苷钠注射液，能减少缺血脑组织中血清脂质过氧化物的生成，从而达到防止缺氧对脑细胞造成不可逆损伤的目的[5]，中西医结合方法治疗脑梗死，既可改变患者的血液黏稠状态和微循环动力性障碍，又能明显地扩张血管，增加脑的营养性血流量，使损伤的脑组织恢复[2]，可以说是集中医、西医之优势于一体，在临床中不失为一种值得推荐的治疗方法。[1]王维治.神经内科[M].第5版.北京:人民卫生出版社.2006.134[2]张立华.脑梗死中西医治疗的研究进展[J].内蒙古中医药,2009,28(14):81-82.