中西医结合治疗肝硬化腹水的2例救治体会

中西医结合治疗肝硬化腹水的2例救治体会摘要肝硬化腹水是肝癌晚期患者常出现的一个并发症。本文根据实习期间收集的2例肝腹水患者的临床病历资料，结合理论知识的学习以及见习实习期间的临床见闻，对肝腹水的诊治有深入的了解。肝腹水着重早期对原发疾病的治疗是避免肝腹水发生的关键所在，其临床表现较为突出，易于辨识，中西医结合治疗以减轻临床症状，深刻从病因、病理、治疗等方面掌握肝腹水，进一步加强对肝腹水疾病的认识，以便于提高肝腹水疾病的临床疗效。关键词肝硬化腹水;鼓胀;救治西医认为，导致肝硬化腹水的原因，包括病毒性肝炎，血吸虫病，胆汁性、营养不良及酒精中毒性肝硬化腹水，其它还包括结核性腹膜炎腹水、腹腔内晚期肿瘤等。中医讲，鼓胀是因肝失疏泄，气机郁滞、脾失健运，水湿泛滥、肾失开阖，蒸化失调，气、血、水郁结于腹中的病症。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄为主要表现。根据其病因及临床表现不同，又称作气臌、血臌、水臌、虫臌等，历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一[1]。1.病因病机治疗《内经》对其病名、症状、方药及其预后等均有较为详尽的论述，所载“鸡矢醴”是治疗鼓胀最早的方剂[2]。晋代葛洪首次提出放腹水的治法至今仍在用，隋朝巢元方《诸病源候论》明确提出本病的病因与寄生虫有关，并指出沼泽地带水中有“水毒”等结聚于内，导致腹内生虫以成“水蛊”[3]。金元时期李东垣《兰室密藏》提出鼓胀因脾胃气虚，运化失常，水谷聚而不散乃成[4]。其病因不外乎酒食不节、情志失调、虫毒感染、它病续发四个方面。明清时期喻嘉言在《医门法律》提出本病的病机为气滞、水停、血凝，张景岳《医学入门-鼓胀》提出本病的治疗应“补中行湿，兼以消积，更断盐酱”，至今有效地指导临床[5]。或因酒食不节，酿湿生热，困阻中焦，脾胃升降失职；或因忧思恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，阻滞气机，气病及血，脉络瘀阻而成；或因虫毒感染，内伤肝脾渐成；或因它病迁延失治，肝脾肾受损而成。晚期肝脾及肾，最终导致脾肾阳虚或肝肾阴虚，甚至出现大出血、昏迷等严重的并发症。病性属本虚标实，结合病因分证论治，初期邪实者予以理气、活血、利水；后期本虚标实当温阳与滋阴并举。据国内学者报道，肝硬化患者初次诊断后10年内腹水发生率超过50%，并发腹水的患者其3年生存率不足50%[6]。其形成主要有三种病理学说:1.充盈不足学说，早期的钠水潴留是门静脉压力大于淋巴液回流能力，液体向腹腔面渗漏；2.泛滥学说，门静脉压力增高的同时且伴有低血流量的发生；3.周围动脉血管扩张学说，水钠潴留因于有效动脉血量减少[7]。从病理生理学角度分析，肝腹水的发生是在肝功能明显下降，白蛋白合成障碍致使腹腔内液体的动态平衡遭到破坏；或肝硬化晚期时肝脏功能严重受损，门静脉压力增高使血液回流受阻，继而毛细血管的通透性增高，此时病人可出现危及生命的大呕血。分别予以限制水钠摄入、高蛋白饮食、腹腔穿刺引流术等，针对临床表现对症治疗，以冀减轻其症状、避免并发症出现。对于难治性腹水，中西医结合治疗尤为重要，配合针灸、按摩等法，在使用泻下逐水的时需避免电解质的紊乱，呕血、便血时不宜用。2.临床资料病例1李某，女，40岁，以“再发上腹不适、厌油、乏力3月余”为主诉入院，患者于3个月前无明显诱因出现上述症状，前往民勤县医院就诊后检查结果示：1.病毒性乙型肝炎；2.肝硬化。经治疗后好转出院。近3日以来上述症状加重，遂来甘肃省中医院就诊，门诊以“肝硬化”收住我科。入院时生命体征平稳，精神差,被动体位，面色黧黑、舌质紫暗。全身皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，质软，叩诊鼓音。肝区压痛、叩击痛(+)。实验室检查：生化ALT:125U/L，AST:131U/L；腹部彩超示:1.肝弥漫性结节改变；2.脾大脾内强回声并脾静脉扩,腹水（少量）。西医诊断:乙型肝炎（肝硬化失代偿期）；中医诊断：鼓胀（肝脾血瘀证）。治疗方案为：1.抗病毒（恩替卡韦胶囊0.5mg/晚，口服）；2.保肝（复方甘草酸苷160mg/日，口服）；3.利尿(螺内酯40mg/次，2次/日口服);4.中药方剂：调营饮加减，茯苓10g木香10g川芎8g白芍6g枸杞9g当归10g活血化瘀，行气利水，患者发病一段时间后面色黧黑、舌质紫暗。为瘀血阻滞，络脉不通，水湿内停。茯苓、白芍利水；川芎、木香活血行气；当归、枸杞益气养血。2周后，患者症状基本消失后出院。病例2张某,男，39岁,因“黑便半天”入院，10余年前因外伤后脾出血行切除术,术中输血(具体不洋)。3年前发生2次呕血，行胃镜检查予以食管胃底静脉套扎治疗。今日上午排2次800g黑色软便且头晕、乏力、脘闷纳呆,入院查:生命体征正常,面色苍白，左胸前数个蜘蛛痣。腹膨隆，质软。双下肢轻度浮肿。急诊血常规示：RBC2.8*10^9/L；心电图示：T波改变；腹部B超示：1.肝硬化声像图;2.胆囊壁水肿;3.腹水(少量)；病毒示：,HBsAb(+)，余均阴性。上腹部增强CT示：1、肝硬化；2.食管胃底静脉曲张，腹腔少量积液。眼科会诊后示,双眼未见KF环。西医诊断:1、食管胃底静脉曲张并出血；2贫血(重度)；3、肝硬化(失代偿期)；4、胆囊炎并胆囊结石；5脾切除术后。中医诊断：鼓胀（脾肾阳虚）。入院后予禁食、抑酸、止血（胃镜下行静脉套扎术）、利尿（予螺内酯40mg/次，2次/日口服；人血白蛋白10g/次，3日1次静推滴注）、中药治疗:附子理苓汤合济生肾气丸加减（脾肾阳虚证）：附子15g熟地12g山药12g山茱萸10g泽泻6g茯苓9g丹皮6g温补脾肾，化气利水。患者排黑色软便且头晕、乏力、脘闷纳呆、面色苍白，脾肾阳虚，水湿内停，蒸化失司所致，附子、熟地补肾健脾；山茱萸、山药健脾益气；茯苓、泽泻渗泄水湿，2周后症状好转出院。肝腹水临床表现为腹胀，或有间歇加重的状态，如果腹水量进行性增加致腔内压增高，膈肌被动上移使胸腔内压减小而伴有胸闷气喘等不适。侧支循环形成包括出现食管胃底静脉曲张等；胃肠淤血、水肿可致使消化道不良反应[8]。利尿药物的运用是主要治疗大法，通常所用的就是螺内酯，为醛固酮拮抗剂，起始剂量40-80mg/天，以3-5天阶梯式递增剂量，常规用量上限为100mg/天，最大剂量不超过400mg/天[9]。通过利尿，腹水从小便而下。人血白蛋白在临床上的运用是基于血管内外渗透压的改变，使散聚在腹腔内的液体通过血管壁上的压力梯度重新回流入血管，恢复血管内外的动态平衡，这一理论的运用，明显改善临床上难治性腹水患者腹部膨隆的症状，与利尿剂及其抗菌药物协同使用，三者相互敦促，对于临床症症状状的改善有异曲同工之妙。国外指南建议，每放1000ml腹水，补充60-80g白蛋白，可以防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率[10]。改善肝功能下降引起的白蛋白合成障碍，维持血管内胶体渗透压的平衡。3.讨论肝硬化腹水的形成有很多，诸如病毒、酒精等。我们应重视对腹水原发疾病的治疗。病因治疗可以减轻肝纤维化的程度甚至可以阻止、逆转肝纤维化的进展，降低门静脉压力，减少腹水发生的可能性[11]。嘱患者卧床休息，限制水钠摄入，针对腹胀使用利尿剂，同时应防止低钾血症的发生；或者利用人血白蛋白增加血浆胶体渗透压以减轻水肿；若腹水量增加较为迅速，可行腹腔-颈静脉引流术治疗；可给与患者高蛋白饮食，如瘦肉、大豆制品、鱼等，促使肝细胞恢复及再生以保护肝脏[12]。通过使用利水通淋药物缓解腹部胀满膨大能等临床症状，如车前草、猪苓、茯苓、泽泻、当归、黄芪、白芍、白术、玉米须等，水煎服下，定期复查肝功和B超，观察肝脏的病理状况，以便于进一步辨证治疗。外治法是指利用中药，如十枣汤、泔水等制成粉剂，调成糊状膏药贴于脐部或者有利水作用的穴位，如三阴交、复溜、阴陵泉等；针对体质虚寒型的患者或可采用温灸法进行灸治[13]。综上所述，肝腹水是多种肝脏疾病晚期的并发症，注重原发疾病的治疗，减少其发生的几率。如若产生腹水，对症治疗是关键，通过利尿剂利尿、人血白蛋白增加血浆胶体渗透减少腹水的渗出。同时还可注重饮食以及心理疗法。配合中药汤剂、穴位贴敷及针灸对症治疗，减轻患者的痛苦。中西医在治疗肝腹水时各自发挥着自己独特的优势，对于中西医专业的学生来说，这无疑是对知识的融会贯通，更深层次认识、理解、掌握专业学问，进一步优化诊疗方案开辟了广阔的新平台。参考文献[1]赵晋峰,王岩,郑毅,许建峰,任斌.热电池空载鼓胀机理分析[J].电源技术,2020,44(04):588-591.[2]王迪,黄亚娟,王红梅,蒋士生.蒋士生从脾论治鼓胀经验[J].湖南中医杂志,2020,36(02):29-30.[3]杨兰,钟森.朱丹溪治疗鼓胀八法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(96):262+266.[4]王玉玲,刘亚楠,张昊,李宁.李郑生教授运用脾胃肝动态辨证方法治疗鼓胀经验[J].中医研究,2019,32(03):49-51.[5]铃木千枝,长岛协,正己.反刍动物的鼓胀症治疗剂[P].CN102164590A,2011-08-24.[6]董岚.肝硬化腹水合并低钠血症56例临床治疗研究[J].中外医学研究,2019,17(08):19-21.[7]臧德山.利用胸腹水组织提取DNA的方法及试剂盒[P].CN109750028A,2019-05-14.[8]佐藤康子,徳永陽子,秦洋介.体腔液処理システム[P].JP6527884,2019-06-05[9]李代丽.螺内酯联用呋塞米对肝硬化腹水患者的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2019,12(17):52-53.[10]梁洁玲,唐岚,陈凤娣.人血白蛋白配合利尿剂治疗肝硬化腹水老年的临床效果[J].临床医学,2019,39(07):88-89.[11]李旭东.肝硬化腹水中西医疗法观察[C].全国疑难及重症肝病攻关协作组（CNSLD）、吴阶平医学基金会（WuJiepingMedicalFoundation）、北京肝胆相照公益基金会（BeijingGandanFoundation）、北京医药科学技术发展协会（BMA）、首都医科大学科技园肝病转化医学研究所（THI-CMU）.第十届全国疑难及重症肝病大会论文汇编.全国疑难及重症肝病攻关协作组（CNSLD）、吴阶平医学基金会（WuJiepingMedicalFoundation）、北京肝胆相照公益基金会（