临床护理不良事件上报

护理不良事件上报与预防全攻略目录CONTENTS01

认识护理不良事件02

上报制度与时限03

根因分析与整改04

风险识别与预防策略05

培训与文化建设目录

CONTENTS数据利用与持续改进01典型案例与经验02分享会与心理支持分享会建议每月举办一次“安全咖啡”分享，由当事人匿名讲述事件经过，重点谈系统缺陷与改进

建

议

。护理部提供心理减压通道，邀请心理咨询师对第二受害者进行干预，防止自责情绪影响职业

认

同

。心理支持数据利用与持续改进数据导出与分析利用信息系统导出事件类别、发生时段、科室分布三张清单，计算环比与同比，找出关键问题。分析结果应用将分析结果以简报形式发送院长办公会，推动跨部门资源投入，

用数据驱动改进

。月度趋势分析结果挂钩追踪记录须存档并与科室绩效、护士长年度考核挂钩，形成持续改进的长

效机制。效果评估对策实施后三个月进行再评估，比较事件发生率、严重度变化，验证整改

效

果

。持续改进若指标未下降则使用PDCA

循环重新检讨措施可行性，确保改进落地。整改效果追踪010302典型案例与经验用药错误复盘事件经过还原一起高浓度氯化钾静脉推注致患者心脏骤停的经过，展示事件时间轴与调查结果。整改措施整改后采用分隔存放、扫描条码强制双人核对、系统新增剂量上限提示，有效降低同类事件发生率。成果实施后三个月同类事件零发生，为护理工作提供可复制的系统改进模

板。成果实施两个月后跌倒率下降60%,展示小投入带来大安全收益，鼓励从细节着手防风险。整改措施统一评分标准、固定呼叫铃位置、夜班增加巡视频次，并在病房安装感应夜灯。事件描述叙述一例术后患者夜间独自如厕跌倒致骨折的案例，分析根因，制定整改措施。跌倒事件改进成功经验总结共性做法01提炼三家三甲医院的共性做法：领导公开承诺非惩罚、信息系统简化提交流程、质量奖金与改进项目挂钩。重要性02强调患者安全是医院核心竞争力，任何投入都会在减少赔偿、缩短住院日与提升满意度上获得回报。呼吁呼吁每位护士把报告当成职业责任，把预防做成工作习惯，共同打造安全医院。》》》THANKYOUFORWATCHING感谢您的观看护理不良事件上报与预防全攻略目录CONTENTS01

认识护理不良事件02

上报制度与时限03

根因分析与整改04

风险识别与预防策略05

培训与文化建设目录

CONTENTS数据利用与持续改进01典型案例与经验02抄革业

(Y!与医疗事故、护理差错的区别理不良事件关注系统改进而非个人

追责，与医疗事故、护理差错在责任认定和处理方式上有所不同。常见例子例如用药错误、跌倒、压疮、管路滑脱等，这些事件虽未造成严重后果，但存在潜在风险，需引起重视。定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、非计划的可能导致患者伤害或潜

在伤害的事件。护理不良事件概念与边界010302分级标准采用业内通行的四级分级法，从I级致死亡或永久伤残到IV级未造成后果但存在隐患，

不同级别对应不同紧急度与处理资源。危害护理不良事件不仅影响患者健康，还可能损害医院声誉、增加法律风险和经济赔偿，对

护士职业生涯也会产生不良影响。事件分级标准与危害上报制度与时限强制与自愿报告范围强制性事件明确十四种必须上报的强制性事件，如输血错误、手术部位错误、重度跌倒、自杀等，这些事件风险程度高，必须严格报告。自愿报告事件列举可自愿报告的边缘事件，例如未造成损伤的药品近错，鼓励护士主动报告，扩大安全信息池，提前识别系统漏洞。划分依据强制与自愿的划分依据来自风险程度与法规要求，非惩罚文化鼓励护士积极报告，共同

维护患者安全。报告路径报告路径为护士→护士长→护理部→院级安全办→卫健委平台，任何层级不得截留，节假日与夜班有替代报告方式。时限要求明确不同级别事件的报告时限，

I

级事件立即口报、2小时内书面上报，Ⅱ级12小时，Ⅲ级24小时，IV级48小时，确保信息及时传递。时限与路径佐证材料上传提醒上传佐证材料如医嘱单、药品标签，但须隐去患者姓名与住

院号，兼顾数据完整与隐私保护。登录操作展示登录护理安全系统的三步：事件类别勾选、患者信息脱敏、

经过与初步原因描述，操作简便

快

捷

。系统功能系统自带自动保存、时限提醒、追踪编号功能，减轻护士记忆负

担，确保报告流程顺畅。电子化报告操作01根因分析与整改多学科调查流程调查团队组成护理部牵头，医务、药学、设备、信息四部门组成临时小组，发挥多学科优势，全面调查事件。输出结果一周内输出事件简述、近端原因与远端原因清单，为后续整改提供系统视角，确保调查结果实用。调查流程48小时内完成现场访谈、资料封存、流程还原，采用鱼骨图从人、机、料、法、环五维度罗列事实。根本原因筛选根据根本原因制定“可执行、可衡量、可追踪”的对策，明确负责人、预算、完成时间，形成闭环管理。对策制定筛选系统层面的根本原因，如重复出现、可被组织控制、若消除可直接降低风险，聚焦关键问题。根本原因确定与对策.04风险识别与预防策略信息同步将评分结果直接写入护理记录单并与交班口头提醒结合，避免因交接疏漏导致的事件。床旁风险评估工具评估工具推荐推荐跌倒、压疮、误吸、导管滑脱四类评估表，精准识别患者潜在风险。评分与干预明确评分阈值与干预级别的对应关系，入院2小时内完成初评，病情变化即时复评，确保

风险动态更新。核查表应用配套双人核查表，核查点覆盖关键元素，任何一步不符即停止操作并重新确认，降低人为失误概率。标准作业与核查表标准作业流程展示输血、高浓度电解质、胰岛素等三类高危操作的标准作业流程，规范护理操作。环境与设备管理环境管理从灯光、地面、床栏、呼叫铃位置等细节入手，防控跌倒等风险，营造

安全护理环境。设备管理设备科每季度巡检输液泵、监护仪电池与报警音量，避免因设备失效延

误处置。药品管理药品仓库采用颜色标识与分隔存放，降低拿错风险，同时鼓励护士主动

报修环境与设备缺陷。培训与文化建设新入职护士培训设置岗前不良事件案例剖析与报告系统实操，帮助新护士快

速掌握基本知识与技能。高年资护士培训进行根因分析与质量改进工具培训，培养其系统思维与管理能

力

。五年以内护士培训开展情景模拟，如用药错误、跌倒处置演练，提升应对突发

情况的能力。分级培训计划分享会与心理支持分享会建议每月举办一次“安全咖啡”分享，由当事人匿名讲述事件经过，重点谈系统缺陷与改进

建

议

。护理部提供心理减压通道，邀请心理咨询师对第二受害者进行干预，防止自责情绪影响职业

认

同

。心理支持数据利用与持续改进数据导出与分析利用信息系统导出事件类别、发生时段、科室分布三张清单，计算环比与同比，找出关键问题。分析结果应用将分析结果以简报形式发送院长办公会，推动跨部门资源投入，

用数据驱动改进

。月度趋势分析结果挂钩追踪记录须存档并与科室绩效、护士长年度考核挂钩，形成持续改进的长

效机制。效果评估对策实施后三个月进行再评估，比较事件发生率、严重度变化，验证整改

效

果

。持续改进若指标未下降则使用PDCA

循环重新检讨措施可行性，确保改进落地。整改效果追踪010302典型案例与经验用药错误复盘事件经过还原一起高浓度氯化钾静脉推注致患者心脏骤停的经过，展示事件时间轴与调查结果。整改措施整改后采用分隔存放、扫描条码强制双人核对、系统新增剂量上限提示，有效降低同类事件发生率。成果实施后三个月同类事件零发生，为护理工作提供可复制的系统改进模

板。成果实施两个月后跌倒率下降60%,展示小投入带来大安全收益，鼓励从细节着手防风险。整改措施统一评分标准、固定呼叫铃位置、夜班增加巡视频次，并在病房安装感应夜灯。事件描述叙述一例术后患者夜间独自如厕跌倒致骨折的案例，分析根因，制定整改措施。跌倒事件改进成功经验总结共性做法01提炼三家三甲医院的共性做法：领导公开承诺非惩罚、信息系统简化提交流程、质量奖金与改进项目挂钩。重要性02强调患者安全是医院核心竞争力，任何投入都会在减少赔偿、缩短住院日与提升满意度上获得回报。呼吁呼吁每位护士把报告当成职业责任，把预防做成工作习惯，共同打造安全医院。》》》THANKYOUFORWATCHING感谢您的观看抄革业

(Y!与医疗事故、护理差错的区别理不良事件关注系统改进而非个人

追责，与医疗事故、护理差错在责任认定和处理方式上有所不同。常见例子例如用药错误、跌倒、压疮、管路滑脱等，这些事件虽未造成严重后果，但存在潜在风险，需引起重视。定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、非计划的可能导致患者伤害或潜

在伤害的事件。护理不良事件概念与边界010302分级标准采用业内通行的四级分级法，从I级致死亡或永久伤残到IV级未造成后果但存在隐患，

不同级别对应不同紧急度与处理资源。危害护理不良事件不仅影响患者健康，还可能损害医院声誉、增加法律风险和经济赔偿，对

护士职业生涯也会产生不良影响。事件分级标准与危害上报制度与时限强制与自愿报告范围强制性事件明确十四种必须上报的强制性事件，如输血错误、手术部位错误、重度跌倒、自杀等，这些事件风险程度高，必须严格报告。自愿报告事件列举可自愿报告的边缘事件，例如未造成损伤的药品近错，鼓励护士主动报告，扩大安全信息池，提前识别系统漏洞。划分依据强制与自愿的划分依据来自风险程度与法规要求，非惩罚文化鼓励护士积极报告，共同

维护患者安全。报告路径报告路径为护士→护士长→护理部→院级安全办→卫健委平台，任何层级不得截留，节假日与夜班有替代报告方式。时限要求明确不同级别事件的报告时限，

I

级事件立即口报、2小时内书面上报，Ⅱ级12小时，Ⅲ级24小时，IV级48小时，确保信息及时传递。时限与路径佐证材料上传提醒上传佐证材料如医嘱单、药品标签，但须隐去患者姓名与住

院号，兼顾数据完整与隐私保护。登录操作展示登录护理安全系统的三步：事件类别勾选、患者信息脱敏、

经过与初步原因描述，操作简便

快

捷

。系统功能系统自带自动保存、时限提醒、追踪编号功能，减轻护士记忆负

担，确保报告流程顺畅。电子化报告操作01根因分析与整改多学科调查流程调查团队组成护理部牵头，医务、药学、设备、信息四部门组成临时小组，发挥多学科优势，全面调查事件。输出结果一周内输出事件简述、近端原因与远端原因清单，为后续整改提供系统视角，确保调查结果实用。调查流程48小时内完成现场访谈、资料封存、流程还原，采用鱼骨图从人、机、料、法、环五维度罗列事实。根本原因筛选根据根本原因制定“可执行、可衡量、可追踪”的对策，明确负责人、预算、完成时间，形成闭环管理。对策制定筛选系统层面的根本原因，如重复出现、可被组织控制、若消除可直接降低风险，聚焦关键问题。根本原因确定与对策.04风险识别与预防策略信息同步将评分结果直接写入护理记录单并与交班口头提醒结合，避免因交接疏漏导致的事件。床旁风险评估工具评估工具推荐推荐跌倒、压疮、误吸、导管滑脱四类评估表，精准识别患者潜在风险。评分与干预明确评分阈值与干预级别的对应关系，入院2小时内完成初评，病情变化即时复评，确保

风险动态更新。核查表应用配套双人核查表，核查点覆盖关键元素，任何一步不符即停止操作并重新确认，降低人为失误概率。标准作业与核查表标准作业流程展示输血、高浓度电解质、胰岛素等三类高危操作的标准作业流程，规范护理操作。环境与设备管理环境管理从灯光、地面、床栏、呼叫铃位置等细节入手，防控跌倒