2025年临床技能学试题及答案

2025年临床技能学试题及答案一、病史采集（15分）女性，42岁，主诉“反复上腹痛2月，加重3天”。要求：根据主诉，围绕现病史、相关既往史及个人史等，设计10个以上关键问诊问题，并简述每个问题的临床意义。答案：1.腹痛首发时间及具体部位？（明确初始病灶定位，上腹痛需鉴别胃、十二指肠、肝胆胰等器官病变）2.腹痛性质（隐痛/胀痛/绞痛/烧灼痛）？（胀痛提示胃肠胀气或实质性器官肿大；绞痛多为空腔脏器梗阻；烧灼痛常见于胃食管反流或消化性溃疡）3.腹痛诱因（空腹/餐后/进食油腻/情绪波动/受凉）？（空腹痛提示十二指肠溃疡，餐后痛多见于胃溃疡或胆囊疾病）4.腹痛持续时间及缓解方式（休息/按压/抑酸药/解痉药）？（抑酸药缓解支持消化性溃疡；体位改变缓解需考虑胰腺炎或胃下垂）5.加重3天的具体变化（频率增加/程度加剧/范围扩大）？（判断病情进展速度，快速加重需警惕穿孔、梗阻等急重症）6.伴随症状：有无反酸、烧心、恶心呕吐？呕吐物性质（胃内容物/咖啡样物/胆汁）？（反酸烧心支持胃食管反流；呕吐咖啡样物提示上消化道出血）7.有无发热、黄疸、尿色加深？（发热伴黄疸需考虑肝胆系统感染；尿色深提示胆汁代谢异常）8.大便颜色及性状（黑便/陶土色/稀便）？（黑便警惕上消化道出血；陶土色便提示胆道梗阻）9.既往有无消化性溃疡、胆囊炎、肝炎病史？（基础疾病可解释症状根源）10.近期饮食规律及用药史（非甾体抗炎药/激素）？（NSAIDs可诱发溃疡；不规律饮食加重胃肠负担）11.月经及生育史（是否处于排卵期/黄体期）？（女性需排除妇科疾病如卵巢囊肿蒂扭转）二、体格检查（20分）患者男性，35岁，主诉“持续性左上腹疼痛6小时”，怀疑急性胰腺炎。请描述腹部触诊的完整操作步骤及阳性体征的临床意义。答案：操作步骤：1.准备：告知患者检查目的，取仰卧位，双腿屈曲，暴露腹部，检查者手温暖，站于患者右侧。2.视诊：观察腹部外形（是否膨隆）、皮肤（有无瘀斑）、蠕动波（有无肠梗阻表现）。3.浅部触诊：以右手全掌轻触腹部，从左下腹开始，逆时针方向滑行触诊，检查有无腹肌紧张（急性胰腺炎早期可有轻度肌紧张）。4.深部触诊：（1）深压触诊：在左上腹（胰体投影区，脐与左肋弓中点连线中1/3）深压，询问是否疼痛（明确压痛点）。（2）冲击触诊：适用于大量腹水时检查脏器，但本例无提示，可省略。（3）肝脾触诊：左手托住患者右腰部（肝）/左腰部（脾），右手平放在右锁骨中线（肝）/左腋前线（脾），随患者呼气时深压，吸气时上抬，判断肝脾是否肿大（重症胰腺炎可伴肝损害）。（4）Murphy征：检查胆囊（胰腺炎常合并胆源性因素），左手拇指压于右肋下胆囊点，患者深吸气时突然屏气提示阳性。（5）反跳痛：在压痛最明显处缓慢深压，迅速抬手，若疼痛加剧为反跳痛阳性（提示腹膜刺激征，见于胰腺炎渗出或穿孔）。阳性体征意义：-左上腹局限性压痛：提示胰腺炎症累及腹膜；-腹肌紧张+反跳痛：提示胰酶渗出刺激腹膜，病情较重；-肝大伴触痛：可能合并胆汁淤积或肝损伤；-Cullen征（脐周瘀斑）或Grey-Turner征（侧腹瘀斑）：提示胰酶激活导致皮下脂肪坏死、出血，为重症胰腺炎标志。三、基本操作（25分）患者女性，68岁，诊断“右侧大量胸腔积液”，需行诊断性胸腔穿刺术。请简述操作全过程（包括术前准备、定位、消毒铺巾、麻醉、穿刺、术后处理），并说明关键注意事项。答案：操作全过程：1.术前准备：-核对患者信息，签署知情同意书；-评估凝血功能（血小板、PT/APTT），测量生命体征（BP、P、R）；-物品准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml及50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、棉签、标本瓶、止血钳、胶布。2.定位：-患者取坐位，背对检查者，双手抱头或置于椅背上，暴露背部；-叩诊确定积液下界：从肩胛线第7肋间开始向下叩诊，浊音最明显处为穿刺点（通常选肩胛线或腋后线7-8肋间，或腋中线6-7肋间）；-标记穿刺点（避免在第9肋间以下穿刺，防止损伤膈肌）。3.消毒铺巾：-以穿刺点为中心，用碘伏螺旋式消毒2-3遍，范围直径15cm；-铺无菌洞巾，暴露穿刺点。4.麻醉：-戴无菌手套，检查利多卡因有效期；-用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮内打一皮丘（直径0.5cm），再逐层浸润麻醉皮下、肌层至壁层胸膜（回抽无血后注药，避免误入血管）；-注药时询问患者感受，出现酸胀感提示接近胸膜。5.穿刺：-检查穿刺针是否通畅（连接50ml注射器，回抽见空气），夹闭橡皮管；-左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（沿肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管神经），沿麻醉路径缓慢进针；-突破感（抵抗消失）后，连接注射器，松开止血钳，抽取胸水（诊断性穿刺抽取50-100ml，治疗性穿刺首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml）；-抽液过程中密切观察患者（有无头晕、心悸、胸闷、冷汗，警惕胸膜反应）。6.术后处理：-抽液完毕，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定；-协助患者取舒适体位，测量生命体征；-胸水标本及时送检（常规、生化、细胞学、病原学）；-记录抽液量、颜色、性状（血性胸水需考虑肿瘤或结核；脓性提示感染）。关键注意事项：-穿刺时避免咳嗽或深呼吸，必要时提前镇咳；-若抽液不畅，可调整穿刺针角度或深度，不可强行推送；-胸膜反应（面色苍白、冷汗、血压下降）立即停止操作，取平卧位，吸氧，必要时静注肾上腺素；-恶性胸腔积液需留取足够标本（≥100ml）提高细胞学检出率。四、病例分析（40分）患者男性，28岁，因“转移性右下腹痛18小时”就诊。18小时前无诱因出现上腹部隐痛，6小时后疼痛转移并固定于右下腹，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），无发热、腹泻。查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；急性病容，心肺（-）；腹平坦，右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外交点）压痛（+），反跳痛（+），局部肌紧张（+），肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。血常规：WBC13.2×10⁹/L，N89%；腹部超声：右下腹探及一管状低回声结构，直径约1.2cm，壁增厚，周围见少量液性暗区。要求：1.初步诊断及诊断依据；2.鉴别诊断（至少4种）；3.需进一步完善的检查；4.治疗原则。答案：1.初步诊断：急性单纯性阑尾炎（或急性阑尾炎）。诊断依据：（1）病史：青年男性，转移性右下腹痛典型（上腹痛→右下腹固定痛），伴恶心呕吐；（2）体征：右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）；（3）辅助检查：白细胞及中性粒细胞升高（提示细菌感染）；超声显示阑尾肿胀、壁增厚（符合炎症表现）。2.鉴别诊断：（1）胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样痛，迅速扩散至全腹，X线可见膈下游离气体；（2）右侧输尿管结石：突发绞痛，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见结石影；（3）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，先发热后腹痛，腹痛范围广，压痛不固定；（4）右侧卵巢囊肿蒂扭转（若为女性）：突发右下腹剧痛，妇科检查及超声可发现肿大卵巢囊肿；（5）急性胃肠炎：腹痛伴腹泻、呕吐，无固定压痛点，大便常规可见白细胞。3.进一步检查：（1）腹部CT（平扫+增强）：明确阑尾周围渗出、脓肿形成情况（超声分辨率有限时）；（2）尿常规：排除泌尿系感染或结石（本例无血尿，可能性低但需验证）；（3）血C反应蛋白（CRP）：评估炎症活动度；（4）立位腹平片：排除空腔脏器穿孔（膈下游离气体）。4.治疗原则：（1）手术治疗：首选腹腔镜阑尾切除术（创伤