病毒性脑炎后遗症的护理个案

病毒性脑炎后遗症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，职业为个体工商户。因“病毒性脑炎治疗后意识障碍、左侧肢体活动障碍3个月”于2025年5月10日收入我院康复科。患者3个月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴头痛、恶心、呕吐，在外院就诊，行腰椎穿刺检查示脑脊液压力220mmH₂O，白细胞计数150×10⁶/L，蛋白定量0.6g/L，糖及氯化物正常，脑脊液病毒抗体检测提示单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM阳性，诊断为“单纯疱疹病毒性脑炎”。给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇降颅压、甲泼尼龙抗炎及对症支持治疗2周后，体温降至正常，但出现意识模糊、左侧肢体不能活动，为求进一步康复治疗转入我院。（二）现病史患者入院时意识呈嗜睡状态，呼之能睁眼，但不能清晰应答，时有烦躁不安。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。不能自主翻身、坐起及站立，大小便失禁，需留置导尿管。进食需鼻饲管喂养，胃管型号为14Fr，每次鼻饲量约200ml，间隔3小时。近期无发热、咳嗽、咳痰等症状。体重较发病前下降5kg，目前体重60kg，身高175-，BMI为19.6kg/m²。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。2.意识状态：嗜睡，Glasgow昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。3.神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左侧肢体肌张力增高，呈痉挛状态，肌力0级；右侧肢体肌张力正常，肌力4级。左侧腱反射亢进，右侧腱反射正常。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。4.其他系统检查：皮肤黏膜完整，无压疮及皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，无浑浊。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.头颅MRI：脑内可见多发长T1、长T2信号影，以颞叶、额叶为主，增强扫描未见明显强化，提示病毒性脑炎后遗症改变，脑实质软化灶形成。4.脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性慢波活动，左侧半球慢波更明显。5.吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅳ级，提示吞咽功能严重障碍。6.营养风险筛查：NRS-2002评分3分，存在营养风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与病毒性脑炎导致脑实质损伤有关。2.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降、肌张力增高有关。3.吞咽功能障碍：与脑损伤导致吞咽中枢或通路受损有关。4.尿失禁：与神经系统损伤导致膀胱功能障碍有关。5.营养失调：低于机体需要量，与进食困难、消耗增加有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、大小便失禁、营养不良有关。7.有感染的风险：与留置导尿管、吞咽功能障碍误吸有关。8.焦虑/恐惧：与患者意识障碍、肢体活动障碍及家属对疾病预后担忧有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）（1）患者意识状态有所改善，GCS评分提高至12分以上，呼之能清晰应答。（2）左侧肢体肌张力有所降低，能完成被动关节活动度训练，无关节挛缩发生。（3）吞咽功能有所改善，洼田饮水试验降至Ⅲ级，可尝试经口进食少量流质食物。（4）留置导尿管护理得当，尿液清澈，无尿路感染发生，尿常规检查正常。（5）患者营养状况得到改善，体重稳定在60kg以上，白蛋白水平维持在35g/L以上。（6）皮肤黏膜完整，无压疮发生。（7）无肺部感染、尿路感染等并发症发生。（8）家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合护理工作。2.长期目标（入院1-3个月）（1）患者意识状态明显改善，呈清醒状态，能进行简单的语言交流。左侧肢体肌力提高至2-3级，能自主完成部分主动关节活动，可在辅助下翻身、坐起。吞咽功能明显改善，洼田饮水试验降至Ⅱ级，可经口进食半流质食物，拔除鼻饲管。膀胱功能逐渐恢复，能自主排尿，拔除导尿管，无尿失禁发生。患者营养状况良好，体重增加至65kg左右，BMI达到21.2kg/m²。患者及家属掌握康复训练方法和自我护理技巧，能积极参与康复过程。（三）护理措施框架根据护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：一是加强意识障碍护理，通过刺激唤醒、病情观察等促进意识恢复；二是开展康复训练，包括肢体功能、吞咽功能、膀胱功能训练等；三是做好营养支持护理，保证患者营养摄入；四是加强并发症预防护理，如压疮、感染等；五是做好心理护理，缓解患者及家属的不良情绪。三、护理过程与干预措施（一）意识障碍护理1.环境营造：为患者创造安静、舒适、光线柔和的病房环境，温度保持在22-24℃，湿度50-60%。减少不必要的噪音和人员探视，避免强光刺激，以利于患者休息和意识恢复。2.刺激唤醒：每天定时进行听觉、视觉、触觉等多感官刺激。听觉刺激方面，播放患者熟悉的音乐、家人的录音，每次15-30分钟，每天3-4次；视觉刺激方面，用颜色鲜艳的物品在患者眼前缓慢移动，引导患者注视，每次10-15分钟，每天3次；触觉刺激方面，给予患者全身按摩，重点按摩四肢、面部，每次20-30分钟，每天2次。同时，在进行各项操作时，不断与患者交流，呼唤患者姓名，告知操作内容。3.病情观察：密切观察患者意识状态变化，每2小时评估GCS评分一次，并做好记录。观察患者的瞳孔大小、对光反射、生命体征变化，以及有无烦躁不安、抽搐等异常情况。若发现GCS评分下降、瞳孔异常或生命体征不稳定，及时报告医生处理。4.安全护理：由于患者意识障碍，时有烦躁不安，需加床档防止坠床。将床单位整理整洁，去除尖锐物品，防止患者受伤。必要时遵医嘱使用约束带，约束带松紧度以能伸入一指为宜，定时放松约束带，观察*局部皮肤情况。（二）躯体活动障碍护理1.体位护理：保持患者良肢位摆放，防止关节挛缩和肌肉萎缩。仰卧位时，左侧肩关节外展90°，肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧髋关节屈曲30°，膝关节屈曲15°，踝关节背伸90°，在足底垫软枕。侧卧位时，左侧在上时，左侧肩关节前屈90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧髋关节和膝关节屈曲90°，在两腿之间夹软枕。每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。2.被动关节活动度训练：每天进行2次被动关节活动度训练，每次30-40分钟。按照肩、肘、腕、髋、膝、踝的顺序，依次活动各个关节，每个关节活动3-5次，活动范围逐渐增大，但以患者不感到疼痛为宜。训练时注意观察患者反应，若出现疼痛、痉挛等情况，应立即停止。3.主动辅助训练：当患者左侧肢体出现主动活动迹象时，开始进行主动辅助训练。如帮助患者抬起左侧上肢，引导患者进行屈伸动作；协助患者进行左侧下肢的直腿抬高训练等。训练强度由小到大，时间逐渐延长，每天2-3次，每次20-30分钟。4.康复器械使用：在康复师的指导下，使用康复器械进行训练。如使用上肢功能训练器进行左侧上肢的伸展、屈曲训练；使用下肢功率车进行下肢肌肉力量训练。每天训练1-2次，每次20分钟。（三）吞咽功能障碍护理1.鼻饲护理：入院初期患者吞咽功能严重障碍，给予鼻饲管喂养。选择14Fr硅胶鼻饲管，妥善固定，标记胃管深度，每天更换固定胶布。鼻饲前检查胃管是否在胃内，可通过抽吸胃液、听气过水声等方法确认。鼻饲时抬高床头30-45°，防止误吸。鼻饲液选择营养丰富的流质食物，如米糊、牛奶、豆浆、菜汁等，温度控制在38-40℃。每次鼻饲量200ml，间隔3小时，每天鼻饲6-7次。鼻饲后用20-30ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。每周更换鼻饲管一次，更换时由另一侧鼻腔插入。2.吞咽功能训练：在康复师的指导下进行吞咽功能训练。包括口腔运动训练，如张闭口、鼓腮、伸舌、舌头左右移动等，每次10-15分钟，每天3次；冰刺激训练，用冰棉签刺激患者的咽喉部、软腭等部位，每次刺激3-5秒，休息30秒，重复5-10次，每天2次；空吞咽训练，指导患者进行空咽动作，每次10-20次，每天3次。3.进食训练：当患者洼田饮水试验降至Ⅲ级时，开始尝试经口进食训练。首先选择稠厚的流质食物，如稠米糊、藕粉等，用小勺少量喂食，每次喂食量5-10ml，喂食后让患者做吞咽动作数次，并配合饮水帮助清洁口腔。进食时抬高床头45-60°，患者取坐位或半坐位，头稍前倾。密切观察患者进食情况，有无呛咳、误吸等。若出现呛咳，立即停止进食，让患者取侧卧位，拍背促进痰液排出。逐渐过渡到半流质食物，如粥、烂面条等。（四）尿失禁护理1.留置导尿管护理：入院初期患者大小便失禁，给予留置导尿管。选择16Fr双腔气囊导尿管，妥善固定，尿管固定在大腿内侧，高度低于膀胱水平，防止尿液逆流。每天用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及周围皮肤2次，消毒范围从尿道口向外螺旋式擦拭，直径约5-。每周更换导尿管一次，更换时严格遵守无菌操作原则。集尿袋每天更换一次，更换时断开连接处，消毒接口后连接新的集尿袋。观察尿液的颜色、性状、量，做好记录。若发现尿液浑浊、血尿、尿量异常等情况，及时报告医生处理。2.膀胱功能训练：当患者意识状态有所改善后，开始进行膀胱功能训练。采用定时放尿法，每2-3小时开放导尿管一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。放尿时让患者有意识地配合排尿动作。同时，指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门动作，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，重复10-20次，每天3-4次。3.拔除导尿管护理：当患者膀胱容量达到300-400ml，能自主出现尿意时，考虑拔除导尿管。拔除前一天夹闭导尿管，每3-4小时开放一次。拔除导尿管后，指导患者定时排尿，每2-3小时排尿一次，避免膀胱过度充盈。观察患者排尿情况，有无尿失禁、尿潴留等。若出现尿潴留，及时给予导尿。（五）营养支持护理1.营养评估：每周对患者进行一次营养评估，包括体重、BMI、白蛋白、血红蛋白等指标的监测。根据评估结果调整营养支持方案。2.鼻饲液配置：鼻饲液由营养科根据患者的营养需求配置，保证蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等营养素的均衡摄入。蛋白质摄入量为1.2-1.5g/（kg·d），脂肪摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），碳水化合物摄入量为5-6g/（kg·d）。同时，根据患者的消化情况，适当调整鼻饲液的稠度和种类。3.饮食指导：当患者开始经口进食后，给予饮食指导。指导家属为患者准备营养丰富、易消化的食物，如粥、烂面条、鸡蛋羹、肉末、蔬菜泥等。食物的温度要适宜，避免过冷或过热。进食时要细嚼慢咽，少量多餐，每天5-6餐。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以及过硬、过干的食物。4.营养补充：若患者经口进食量不足，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂补充，如瑞素、能全力等。根据患者的进食情况，调整肠内营养制剂的用量和输注速度。（六）并发症预防护理1.压疮预防：保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹gu沟等。每2小时翻身一次，翻身时按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。保持床单位整洁平整，无褶皱、无渣屑。观察皮肤情况，每天检查受压部位皮肤有无红肿、破损等，发现异常及时处理。2.肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打。保持呼吸道通畅，若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入，每天2-3次，雾化液为生理盐水20ml加氨溴索30mg。定期更换卧位，防止肺部淤血。观察患者呼吸、咳嗽、咳痰情况，若出现发热、咳嗽加重、痰液增多等情况，及时报告医生处理。3.尿路感染预防：严格遵守留置导尿管护理操作规程，保持尿道口清洁。鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道。定期更换导尿管和集尿袋，严格无菌操作。观察尿液情况，定期进行尿常规检查，及时发现尿路感染。（七）心理护理1.家属沟通：主动与家属沟通，向家属介绍患者的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让家属了解疾病的发展过程，减轻家属的焦虑和担忧。每天与家属交流患者的病情变化和进步情况，鼓励家属积极参与患者的护理和康复过程。倾听家属的诉求，及时解决家属的问题。2.患者心理支持：虽然患者意识障碍，但仍可能感受到外界的刺激和情绪变化。在与患者交流时，态度和蔼、语言温和，给予患者关心和安慰。当患者出现烦躁不安时，耐心安抚，避免训斥和责备。通过播放患者熟悉的音乐、家人的声音等，让患者感受到关爱和安全感。3.康复鼓励：当患者在康复训练中取得进步时，及时给予表扬和鼓励，增强患者的自信心和康复动力。向患者和家属展示康复成功的案例，让他们对疾病的预后充满信心。四、护理反思与改进（一）护理成效经过3个月的精心护理和康复训练，患者取得了较为明显的康复效果。意识状态方面，患者由嗜睡状态转为清醒状态，GCS评分由入院时的10分提高至15分，能进行简单的语言交流，能回答简单的问题。肢体功能方面，左侧肢体肌张力明显降低，肌力由0级提高至3级，能自主完成左侧上肢的屈伸、外展动作，能自主翻身、坐起，可在辅助下站立。吞咽功能方面，洼田饮水试验由Ⅳ级降至Ⅱ级，已拔除鼻饲管，能经口进食半流质食物，无呛咳、误吸发生。膀胱功能方面，已拔除导尿管，能自主排尿，无尿失禁发生。营养状况方面，体重由60kg增加至65kg，BMI达到21.2kg/m²，白蛋白水平维持在38g/L以上。皮肤黏膜完整，无压疮发生。未发生肺部感染、尿路感染等并发症。患者及家属对护理工作满意，能积极配合康复训练。（二）护理不足1.康复训练的个体化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实际执行过程中，未能完全根据患者的具体情况和恢复速度及时调整训练方案。例如，在患者左侧肢体肌力达到2级时，未能及时增加主动训练的强度和难度，影响了康复进度。2.患者及家属的康复知识掌握程度不够：尽管进行了多次康复知识宣教，但患者家属对康复训练的方法和注意事项仍存在掌握不牢固的情况，在家庭康复训练中容易出现操作不当的问题。3.心理护理的深度不够：由于患者初期意识障碍，心理护理主要针对家属，对患者的心理状态评估和干预不够深