大脑大静脉动脉瘤的护理个案

大脑大静脉动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“间断头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额顶部为主，无恶心呕吐、视物模糊等伴随症状，自行服用“布洛芬”后症状可缓解，未予重视。1周前头痛症状明显加重，程度较前剧烈，呈搏动性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐3-4次。同时出现视物模糊，行走时偶有头晕、步态不稳。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“大脑大静脉区异常密度影，考虑动脉瘤可能”，遂以“大脑大静脉动脉瘤”收入神经外科病房。（三）体格检查神经系统检查：神志清楚，言语流利，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，咽反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。感觉系统检查未见明显异常，共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年8月10日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶，大脑大静脉区可见一类圆形高密度影，大小约1.8-×2.0-，边界尚清，周围脑组织未见明显水肿带，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰。提示：大脑大静脉区异常密度影，考虑动脉瘤可能。2.头颅MRI+MRA（2025年8月11日，入院后）：T1WI示大脑大静脉区可见低信号影，T2WI示高信号影，增强扫描后明显强化，大小约1.9-×2.1-，瘤体与大脑大静脉主干相连，瘤颈宽约0.8-。MRA示大脑大静脉及其属支走行正常，瘤体血供丰富，来源于大脑后动脉分支。提示：大脑大静脉动脉瘤（浆果样）。3.脑血管造影（DSA，2025年8月12日）：经右侧gu动脉穿刺插管，行全脑血管造影示：大脑大静脉起始部可见一囊状动脉瘤，大小约2.0-×2.2-，瘤颈宽约0.9-，瘤体显影清晰，对比剂充盈均匀，未见明显造影剂外溢。双侧大脑前动脉、大脑中动脉及其分支走行正常，未见狭窄或扩张；双侧大脑后动脉分支向瘤体供血，引流静脉为大脑大静脉主干，回流尚可。诊断：大脑大静脉动脉瘤。4.实验室检查（2025年8月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16s。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。（五）病情评估与风险分级根据患者的临床表现、影像学检查及实验室检查结果，患者目前诊断明确为大脑大静脉动脉瘤。结合动脉瘤大小（＞1.5-）、瘤颈宽度（＞0.7-）及患者症状（头痛加重伴呕吐、视物模糊），按照大脑大静脉动脉瘤风险分级标准，评估为中度风险。患者存在动脉瘤破裂出血的风险，可能导致颅内压增高、脑疝等严重并发症，甚至危及生命。同时，患者目前存在头痛、呕吐等颅内压增高症状，需密切监测病情变化，及时干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与动脉瘤压迫周围脑组织及颅内压增高有关。2.有颅内压增高的风险：与动脉瘤破裂出血、脑水肿有关。3.有受伤的风险：与头痛、头晕导致步态不稳有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏大脑大静脉动脉瘤疾病相关知识及术前术后注意事项。6.潜在并发症：动脉瘤破裂出血、脑疝、感染、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下（数字评分法，NRS）。2.患者颅内压维持在正常范围（成人颅内压正常范围70-200mmH₂O），无颅内压增高症状加重。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握大脑大静脉动脉瘤疾病相关知识及术前术后注意事项，能正确执行健康指导内容。6.患者未发生动脉瘤破裂出血、脑疝、感染、深静脉血栓形成等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测患者神志、瞳孔、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及GCS评分变化，每1-2小时监测1次，病情稳定后改为每4小时监测1次。观察患者头痛、呕吐、视物模糊等症状变化，记录头痛性质、部位、程度及持续时间，呕吐物的量、颜色、性质。2.疼痛管理：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、曲马多等，观察药物疗效及不良反应。采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等，缓解患者疼痛。3.颅内压控制：保持患者安静休息，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压治疗，观察药物疗效及不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等。4.安全护理：对患者进行跌倒风险评估，分值为4分（中风险），采取防跌倒措施，如床栏拉起、地面保持干燥、放置防滑标识、协助患者起床及行走等。指导患者避免突然改变体位，防止头晕跌倒。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，主动沟通交流，了解患者的心理状态。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。6.健康指导：向患者及家属讲解大脑大静脉动脉瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗措施及预后。指导患者术前注意事项，如禁食禁水时间、术前准备（备皮、导尿等）、药物使用方法等。告知患者术后康复训练的重要性及方法。7.并发症预防与护理：密切观察患者有无动脉瘤破裂出血的迹象，如突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等，一旦发生，立即报告医生，配合抢救。严格执行无菌操作，预防感染。鼓励患者床上活动，定时翻身、按摩肢体，预防深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情监测与观察：患者入院后安置于神经外科监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。入院当日14:00，患者诉头痛剧烈，NRS评分7分，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。立即通知医生，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，30分钟内滴完。1小时后患者头痛症状稍缓解，NRS评分降至5分。16:00再次监测血压140/90mmHg，遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服，30分钟后血压降至130/80mmHg。夜间每2小时监测神志、瞳孔及生命体征，患者睡眠尚可，未再出现剧烈头痛及呕吐。2.疼痛管理：根据患者疼痛变化，及时调整镇痛方案。入院第2天，患者头痛NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。同时指导患者采取舒适的卧位，如头高卧位，避免强光刺激，播放舒缓音乐转移注意力。服药后2小时，患者头痛评分降至2分，效果良好。3.颅内压控制：严格控制患者活动量，告知患者卧床休息，避免情绪激动、剧烈翻身及用力排便。指导患者进食清淡易消化食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次。入院第3天，患者排便困难，遵医嘱给予开塞露20ml肛塞，协助排便，避免用力排便增加颅内压。每日监测电解质变化，因甘露醇使用可能导致电解质紊乱，入院第2天复查电解质示血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，3天后复查血钾3.5mmol/L，恢复正常。4.安全护理：患者跌倒风险评分为4分，采取以下防跌倒措施：床栏拉起至最高位，床旁放置呼叫器并告知患者及家属使用方法；地面保持干燥，卫生间放置防滑垫；协助患者起床、洗漱、进食及行走，避免患者单独活动；告知患者改变体位时动作缓慢，避免突然站立。入院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。5.心理护理：患者入院后因对疾病及手术担心，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细讲解大脑大静脉动脉瘤的治疗方法，介绍科室开展此类手术的成功案例及主刀医生的经验。与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天能主动与护士交流，睡眠及食欲改善。6.术前准备：患者定于2025年8月15日行“大脑大静脉动脉瘤介入栓塞术”。术前1天完成术前准备工作：①完善相关检查，如心电图、胸片、血型鉴定及交叉配血试验等；②皮肤准备：双侧腹gu沟区备皮；③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予肥皂水灌肠1次；④遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，术前30分钟给予阿托品0.5mg肌内注射；⑤准备好术中所需物品及药品，如造影剂、栓塞材料等。术前向患者及家属讲解手术过程、术中配合要点及术后注意事项，缓解患者紧张情绪。（二）术后护理干预1.术后病情监测：患者于2025年8月15日10:00-14:00在全麻下行“大脑大静脉动脉瘤介入栓塞术”，手术顺利，术后安返神经外科监护病房。术后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及GCS评分，每30分钟监测1次，病情稳定后改为每1小时监测1次。术后患者神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。血压维持在120-130/75-85mmHg，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%。术后6小时患者诉头痛，NRS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后头痛缓解。2.穿刺部位护理：术后右侧腹gu沟区穿刺点加压包扎，沙袋压迫6小时，指导患者右侧下肢制动24小时，避免弯曲。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，周围皮肤有无肿胀、淤血。术后2小时观察穿刺点无渗血，右侧足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无异常。术后6小时去除沙袋，继续观察穿刺部位情况，24小时后解除加压包扎，穿刺点愈合良好，无渗血、肿胀。3.并发症预防与护理：①动脉瘤破裂出血：术后密切观察患者有无突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等症状，告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。术后第1天患者未出现上述症状，病情稳定。②感染：严格执行无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。术后监测体温变化，患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。③深静脉血栓形成：术后鼓励患者在床上进行右侧下肢踝关节屈伸活动，每2小时协助患者翻身1次，按摩双下肢肌肉。术后第2天指导患者在床上坐起，逐渐增加活动量。术后复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。④造影剂肾病：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，促进造影剂排泄。监测肾功能变化，术后第1天复查血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。4.饮食与营养护理：术后6小时患者神志清楚，无恶心呕吐，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，指导患者进食清淡、易消化、富含蛋白质的食物，如鸡蛋、鱼肉、豆制品等，保证营养摄入。术后第2天改为普通饮食，患者食欲良好，进食正常。5.康复护理：术后第1天指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，避免剧烈运动。术后第2天协助患者坐起、床边站立，逐渐过渡到行走。指导患者进行平衡功能训练，如闭目站立、行走等，锻炼肢体协调能力。术后第3天患者可独立行走，步态稳，无头晕不适。（三）出院前护理干预1.病情评估：患者术后恢复良好，头痛症状完全缓解，NRS评分0分，无恶心呕吐、视物模糊等症状。神志清楚，精神状态良好，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查头颅MRI+MRA示：大脑大静脉动脉瘤栓塞完全，未见瘤体显影，周围脑组织无水肿。实验室检查各项指标均在正常范围。2.出院指导：①用药指导：遵医嘱口服阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，坚持服用6个月，告知患者药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现胃肠道不适、出血等症状，及时就医。②饮食指导：保持饮食清淡，多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。③活动指导：术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。④复查指导：术后3个月、6个月、1年分别复查头颅MRI+MRA，了解动脉瘤栓塞情况，如有头痛、头晕、视物模糊等不适，及时就诊。⑤心理指导：保持心情舒畅，避免情绪激动，学会自我调节心理状态。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：患者入院后出现头痛加重伴呕吐，护士能及时发现并报告医生，遵医嘱给予甘露醇脱水降颅压治疗，有效缓解了患者的症状，避免了病情进一步加重。术后密切监测患者神志、瞳孔、生命体征及穿刺部位情况，及时发现潜在风险，确保患者安全。2.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分变化，及时调整镇痛方案，联合使用药物镇痛与非药物镇痛措施，有效控制了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护士主动与患者及家属沟通，通过讲解疾病知识、成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，促进了患者的康复。4.并发症预防有效：严格执行并发症预防措施，如穿刺部位护理、深静脉血栓预防、感染预防等，患者术后未发生动脉瘤破裂出血、感染、深静脉血栓形成等并发症，护理效果良好。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对患者术后康复训练的细节讲解不够详细，如平衡功能训练的具体方法、训练强度的调整等，患者及家属对部分内容理解不够透彻。2.对患者心理状态的评估不够全面：在患者术前焦虑情绪缓解后，未持续动态评估患者的心理状态，术后患者可能因担心康复情况再次出现心理波动，未能及时发现并干预。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，与营养师、康复师等多学科团队的沟通协作不够密切，未能为患者制定更加个性化的营养支持和康复训练方案。（三）改进措施1.优化健康指导内容与方式：制定详细的