播散性继发性湿疹的护理个案

播散性继发性湿疹的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，农民。因“全身红斑、丘疹伴剧烈瘙痒2周，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往有“湿疹病史5年”，曾多次在当地医院就诊，予外用糖皮质激素软膏（具体不详）后症状可缓解，但反复发作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现双下肢散在红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠。自行外用“皮炎平软膏”后症状无明显改善，皮疹逐渐蔓延至躯干、上肢及头面部。3天前患者因瘙痒剧烈搔抓后，部分皮疹出现糜烂、渗液，伴有轻微疼痛，遂来我院就诊。门诊以“播散性继发性湿疹”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差（每晚睡眠时间约3-4小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，5年前诊断为“湿疹”，反复发作，夏季加重，冬季缓解。个人卫生习惯良好，无吸烟、饮酒史。否认长期接触化学物质、粉尘等特殊职业暴露史。饮食偏好辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒等。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，体重65kg，身高170-。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，头面部、躯干、四肢可见广泛分布的红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清。双下肢、躯干可见多处糜烂面，渗液呈淡黄色清亮液体，部分糜烂面覆盖黄色薄痂。皮疹对称分布，以屈侧部位（如肘窝、腘窝）更为明显。皮肤干燥，脱屑明显，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例22%，嗜酸性粒细胞比例8.5%（正常参考值0.5%-5%），血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖5.3mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。3.过敏原检测：吸入性过敏原：尘螨（+++）、花粉（+）；食入性过敏原：海鲜（++）、芒果（+）。4.皮肤组织病理检查（取右下肢典型皮疹）：表皮角化不全，棘层增厚，细胞间水肿及海绵形成，真皮浅层血管扩张充血，淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。5.创面分泌物培养：无细菌、真菌生长。（六）护理评估1.皮肤完整性受损：与湿疹导致皮肤红斑、丘疹、糜烂、渗液有关。患者全身多处皮肤出现破损，糜烂面渗液，存在感染风险。2.睡眠形态紊乱：与剧烈皮肤瘙痒有关。患者夜间瘙痒明显，每晚睡眠时间仅3-4小时，精神状态差。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、皮肤破损导致蛋白质丢失有关。患者发病以来食欲下降，需评估其营养摄入情况。4.焦虑：与疾病反复发作、瘙痒剧烈、影响生活质量有关。患者因湿疹长期不愈，此次病情加重，表现出烦躁、担忧情绪。5.知识缺乏：与对湿疹的病因、诱发因素、护理方法及用药知识不了解有关。患者自行用药不当，且饮食中存在诱发因素。二、护理计划与目标（一）护理诊断与护理目标1.皮肤完整性受损护理目标：患者住院期间皮肤糜烂面逐渐愈合，渗液减少至消失，新的皮疹不再出现，皮肤瘙痒症状减轻。2.睡眠形态紊乱护理目标：患者住院1周内瘙痒症状明显缓解，夜间睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量改善。3.营养失调：低于机体需要量护理目标：患者住院期间食欲逐渐恢复，营养摄入充足，体重维持在63-65kg，血清白蛋白水平正常。4.焦虑护理目标：患者住院期间焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。5.知识缺乏护理目标：患者出院前能说出湿疹的常见病因、诱发因素、正确的皮肤护理方法及用药注意事项。（二）具体护理措施计划1.皮肤完整性受损的护理措施（1）环境护理：保持病室环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。定期开窗通风，每日2次，每次30分钟。避免病室内有刺激性气味，如香水、消毒剂等。床单位保持清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。（2）皮肤清洁护理：根据患者皮肤情况选择合适的清洁方式。对于无糜烂渗液的皮疹部位，每日用温水（32-37℃）轻轻擦拭1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。对于有糜烂渗液的部位，采用生理盐水进行湿敷，每次15-20分钟，每日3-4次。湿敷时注意保持纱布湿润，避免过干或过湿。湿敷后用无菌纱布轻轻吸干创面水分，避免摩擦。（3）创面护理：对于糜烂面，遵医嘱外用氧化锌油剂保护创面，促进上皮细胞再生。渗液较多时，及时更换敷料，保持创面干燥。观察创面情况，如出现渗液颜色变浑浊、异味、周围皮肤红肿等感染迹象，及时报告医生处理。（4）用药护理：遵医嘱给予外用药物治疗，如糠酸莫米松乳膏（用于红斑、丘疹部位）、他克莫司软膏（用于面部及皮肤薄嫩处）。外用药物前清洁双手，取适量药物均匀涂抹于患处，轻轻按摩片刻，促进药物吸收。注意观察用药后皮肤反应，如出现红肿、瘙痒加重等过敏现象，及时停药并报告医生。遵医嘱给予口服抗组胺药物，如氯雷他定片10mg，每日1次，睡前服用。告知患者口服药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如嗜睡等，提醒患者服药期间避免从事高空作业、驾驶等危险活动。2.睡眠形态紊乱的护理措施（1）瘙痒护理：除了药物止痒外，采取非药物止痒措施，如保持皮肤凉爽，避免过热环境；指导患者采用分散注意力的方法，如听轻音乐、阅读等，缓解瘙痒感。夜间瘙痒剧烈时，可适当增加抗组胺药物剂量（遵医嘱），或给予冷敷缓解症状。（2）睡眠环境优化：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。为患者提供舒适的枕头、被褥，调节床的高度至适宜位置。（3）睡眠习惯调整：指导患者养成规律的作息时间，白天适当进行活动，如散步等，但避免过度劳累。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒。睡前可温水泡脚，促进睡眠。3.营养失调的护理措施（1）营养评估：入院后每日评估患者的食欲情况，记录进食量。每周测量体重1次，监测体重变化。定期复查血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况。（2）饮食指导：根据过敏原检测结果，指导患者避免食用海鲜、芒果等过敏食物。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充蛋白质和维生素，促进皮肤修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进新陈代谢。（3）饮食护理：为患者创造良好的进食环境，进食时保持病室安静、整洁。对于食欲减退的患者，可少量多餐，根据患者口味调整食物种类和烹饪方法，提高患者食欲。如患者进食困难，及时报告医生，必要时给予静脉营养支持。4.焦虑的护理措施（1）心理沟通：每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻其心理负担。（2）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日定时协助患者进行放松训练，每次15-20分钟。（3）家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强其战胜疾病的信心。5.知识缺乏的护理措施（1）健康教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等多种方式，向患者及家属进行湿疹相关知识的宣教。内容包括湿疹的病因、诱发因素（如过敏原、环境因素、饮食因素等）、临床表现、治疗方法、护理要点及预防复发的措施。（2）用药指导：详细告知患者外用和口服药物的作用、用法、用量、用药时间及注意事项。强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者正确涂抹外用药物，避免药物浪费和不良反应的发生。（3）出院指导：提前为患者制定出院后的护理计划，包括皮肤护理、饮食护理、作息安排、用药计划等。告知患者定期复查的时间和重要性，如出现皮疹复发或加重等情况，及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士热情接待，带领患者熟悉病室环境，介绍主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征，进行详细的身体评估，记录皮疹的分布、形态、面积及渗液情况。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、生化检查等。向患者及家属讲解病情，告知治疗方案和护理计划，缓解患者的紧张情绪。遵医嘱为患者进行皮肤清洁，对双下肢及躯干的糜烂面用生理盐水湿敷，每次20分钟，湿敷后涂抹氧化锌油剂。给予口服氯雷他定片10mg，睡前服用。指导患者避免搔抓皮肤，剪短指甲，必要时戴手套。为患者创造舒适的睡眠环境，告知患者睡前避免剧烈活动，可听轻音乐放松。（二）入院第2-3天护理干预1.皮肤护理：患者双下肢糜烂面渗液较前减少，但仍有少量淡黄色渗液。继续每日用生理盐水湿敷3次，每次15分钟，湿敷后更换氧化锌油剂敷料。头面部、上肢红斑、丘疹部位遵医嘱涂抹糠酸莫米松乳膏，每日2次。观察用药后皮肤反应，患者未出现红肿、瘙痒加重等不良反应。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。2.睡眠护理：患者夜间瘙痒症状略有缓解，睡眠时间延长至4-5小时。继续给予口服氯雷他定片，同时指导患者睡前温水泡脚15分钟，听舒缓的音乐。夜间加强巡视，及时为患者提供帮助，如更换敷料、调整卧位等。3.营养护理：患者食欲略有改善，每餐可进食一小碗米饭、少量蔬菜和肉类。责任护士与患者沟通，了解其饮食喜好，为其制定个性化的饮食计划，增加蛋白质和维生素的摄入。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500ml。4.心理护理：患者仍有焦虑情绪，担心病情恢复情况。责任护士再次向患者讲解湿疹的治疗过程和预后，展示成功治愈的案例，增强患者的信心。与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。（三）入院第4-7天护理干预1.皮肤护理：患者全身皮疹较前明显好转，双下肢糜烂面渗液基本消失，开始结痂。停止生理盐水湿敷，改为每日用温水清洁创面后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合。头面部皮疹逐渐消退，改为涂抹他克莫司软膏，每日2次。躯干、上肢红斑、丘疹明显减轻，糠酸莫米松乳膏改为每日1次。观察皮肤情况，未见新的皮疹出现，结痂处无感染迹象。2.睡眠护理：患者瘙痒症状明显缓解，夜间睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量良好。停用口服抗组胺药物，指导患者保持规律的作息时间，白天适当进行散步等活动。3.营养护理：患者食欲恢复正常，每餐进食量充足，能够主动摄入高蛋白、高维生素食物。每周测量体重为64kg，较入院时无明显变化。复查血常规，嗜酸性粒细胞比例降至5.2%，接近正常范围。血清白蛋白水平为38g/L，在正常范围内。4.心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。责任护士鼓励患者保持乐观的心态，坚持治疗和护理。5.健康教育：开始向患者及家属进行湿疹相关知识的宣教，发放健康教育手册，讲解湿疹的病因、诱发因素及护理要点。指导患者正确涂抹外用药物，告知其用药注意事项。（四）入院第8-14天护理干预1.皮肤护理：患者双下肢糜烂面结痂逐渐脱落，新生皮肤呈淡粉色，光滑平整。继续涂抹重组人表皮生长因子凝胶至创面完全愈合。全身皮肤干燥、脱屑情况改善，指导患者使用医用保湿乳液，每日涂抹2-3次，保持皮肤湿润。停止使用糠酸莫米松乳膏和他克莫司软膏，观察皮肤情况，无皮疹复发。2.营养护理：患者饮食正常，体重维持在64.5kg。继续给予饮食指导，强调避免食用过敏食物和辛辣刺激性食物，保持营养均衡。3.健康教育：进一步加强对患者的健康教育，重点讲解出院后的皮肤护理、饮食护理、作息安排及预防复发的措施。指导患者如何识别湿疹的早期症状，如出现皮肤瘙痒、红斑等情况，及时就诊。告知患者定期复查的时间为出院后1周。4.出院准备：为患者整理出院病历资料，制定出院后的护理计划。与患者及家属进行出院前沟通，解答其疑问，确保患者及家属掌握出院后的护理要点。（五）出院当天护理干预患者全身皮肤皮疹基本消退，糜烂面完全愈合，无瘙痒症状，精神状态良好，食欲、睡眠正常。责任护士为患者办理出院手续，再次强调出院后的注意事项，如避免接触过敏原、保持皮肤清洁湿润、合理饮食、规律作息等。告知患者如有不适及时联系医院或复诊。赠送患者医用保湿乳液和健康教育手册，祝福患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案。在皮肤护理方面，根据皮疹的不同形态（红斑、丘疹、糜烂、渗液）采取了不同的护理措施，如生理盐水湿敷、外用药物涂抹、创面保护等，促进了皮肤的愈合。在睡眠护理方面，结合药物治疗和非药物干预，有效缓解了患者的瘙痒症状，改善了睡眠质量。2.全方位的心理护理：患者因疾病反复发作和剧烈瘙痒出现焦虑情绪，责任护士通过多次沟通交流、讲解疾病知识、展示成功案例、鼓励家庭支持等方式，多方面给予患者心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.系统的健康教育：从入院到出院，贯穿全程的健康教育使患者及家属对湿疹的相关知识有了全面的了解，掌握了正确的皮肤护理方法、用药注意事项及预防复发的措施，为患者出院后的自我护理奠定了基础，有助于减少疾病的复发。（二）护理不足1.皮肤护理细节有待加强：在患者入院初期，由于糜烂面渗液较多，更换敷料时动作稍显粗糙，导致患者出现轻微疼痛。虽然及时调整了操作方法，但仍反映出在皮肤护理细节方面不够细致。2.健康教育的深度和广度有待拓展：在健康教育过程中，主要以口头讲解和发放手册为主，形式较为单一。对于患者及家属提出的一些深层次问题，如湿疹的发病机制、长期用药的安全性等，解答不够深入详细。此外，对患者家属的健康教育重视程度不够，家属对湿疹的护理知识掌握不够全面。3.出院随访机制不够完善：目前仅告知患者出院后1周复查，但缺乏有效的出院随访机制，无法及时了解