（2025版）成人心脏手术围手术期用药专家共识解读

（2025版）成人心脏手术围手术期用药专家共识解读用药规范与临床实践指南目录第一章第二章第三章引言与背景概述术前用药规范术中用药管理目录第四章第五章第六章术后用药策略共识更新亮点解析实施与总结引言与背景概述1.共识制定目的与意义通过整合最新循证医学证据和专家经验，为成人心脏手术围手术期用药提供标准化指导，减少用药差异导致的并发症风险。规范临床实践针对心脏手术高风险、高复杂性的特点，明确抗凝、抗感染、镇痛等关键用药策略，以降低术后死亡率及再入院率。优化患者预后聚焦围手术期特殊场景（如体外循环、凝血功能紊乱），细化现有指南未覆盖的用药细节，提升医疗质量。填补指南空白凝血功能管理体外循环易引发凝血异常，需平衡抗凝与止血，避免术后血栓或出血事件，如肝素抵抗或鱼精蛋白过敏问题。手术创伤、侵入性操作及免疫抑制状态增加感染风险，需精准选择抗生素种类、剂量及疗程以预防耐药性。麻醉、手术应激及心脏停跳可导致血压、心率剧烈变化，需动态调整血管活性药物（如去甲肾上腺素、β受体阻滞剂）。患者常合并基础疾病（如糖尿病、肾功能不全），需警惕围手术期药物（如他汀类、抗心律失常药）的叠加副作用。感染防控难度高血流动力学波动多药相互作用风险成人心脏手术围手术期挑战要点三个体化用药根据患者年龄、体重、肝肾功能及手术类型（如冠脉搭桥vs瓣膜置换）定制给药方案，避免“一刀切”策略。要点一要点二多学科协作心血管外科、麻醉科、药剂科联合制定用药计划，确保术前评估、术中调整及术后过渡无缝衔接。循证与实时监测结合优先选择证据等级高的药物（如氨甲环酸减少出血），并依赖床旁监测（如ACT、血药浓度）动态优化治疗。要点三用药原则总览术前用药规范2.心血管药物优化策略β受体阻滞剂调整：对于长期服用β受体阻滞剂的患者，术前应继续维持治疗以避免反跳性高血压和心动过速，但需根据心功能调整剂量（如NYHAIII-IV级患者减量）。术中监测血流动力学，必要时静脉给药过渡。ACEI/ARB个体化决策：ACEI/ARB类药物可能增加体外循环后低血压风险，建议术前24-48小时停用；但合并严重心衰或高血压者需权衡获益与风险，可保留至术前12小时。他汀类药物强化：所有冠脉手术患者术前应持续使用他汀，尤其高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/天），以稳定斑块、减少炎症反应和术后房颤发生率。华法林桥接治疗：机械瓣膜或房颤患者需根据血栓风险分层制定桥接方案。高危者（如二尖瓣机械瓣）术前5天停华法林，改用低分子肝素至术前12小时；中低危者可直接停用。抗血小板药物管理：单纯冠脉手术患者继续阿司匹林；双抗治疗（如氯吡格雷）需术前5-7天停用，但急性冠脉综合征患者需多学科评估延迟手术或保留阿司匹林。肝素化时机：体外循环前3-5分钟按300-400IU/kg给予普通肝素，维持ACT>480秒，鱼精蛋白中和比例为1:1至1:1.3。新型口服抗凝药（NOACs）停药时机：达比加群需术前48-72小时停药（肾功能不全者延长至4天）；利伐沙班/阿哌沙班术前24小时停用，无需桥接。抗凝血药物管理方案预防性抗生素应用一代头孢（如头孢唑林）或二代头孢（如头孢呋辛）于切皮前30-60分钟静脉给药，手术时间>4小时或出血>1500ml时追加1剂。头孢菌素首选选用万古霉素（15mg/kg）联合庆大霉素（5mg/kg），需缓慢输注以避免红人综合征。青霉素过敏替代方案既往感染MRSA或人工材料植入者，需联合万古霉素并延长术后覆盖至48小时，同时监测血药浓度。特殊感染高风险人群术中用药管理3.要点三个体化麻醉方案：根据患者术前评估结果（如心功能分级、肝肾功能状态）选择麻醉药物，对射血分数降低患者避免使用心肌抑制药物（如丙泊酚），优先采用依托咪酯或右美托咪定等对循环影响较小的药物。要点一要点二精确剂量滴定：采用靶控输注技术（TCI）或脑电双频指数（BIS）监测指导静脉麻醉药剂量调整，维持BIS值40-60区间；吸入麻醉药维持呼气末浓度0.7-1.3MAC，合并冠心病患者需确保最低肺泡有效浓度（MAC）不超过1.0。多模式镇痛策略：联合应用阿片类药物（如舒芬太尼0.3-0.5μg/kg/h）、非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg）及区域阻滞技术，减少单一药物剂量相关副作用，特别注意老年患者需减少阿片类药物用量30%-50%。要点三麻醉药物选择与剂量血流动力学分层管理：根据术中经食道超声（TEE）和肺动脉导管监测数据分级使用血管活性药，MAP<65mmHg时首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），心指数<2.2L/min/m²时联用多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min），合并肺动脉高压加用米力农（0.375-0.75μg/kg/min）。冠状动脉痉挛预防：对于冠状动脉旁路移植术患者，术中持续泵注硝酸甘油（0.5-3μg/kg/min）或尼卡地平（1-5mg/h），维持冠状动脉灌注压>60mmHg，同时避免血压剧烈波动（ΔSBP<20%基础值）。药物相互作用监控：血管活性药物与麻醉药的协同效应需实时评估，如苯肾上腺素与吸入麻醉药联用可能引发反射性心动过缓，需备好阿托品；β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联用需警惕严重心动过缓风险。撤药梯度调整：在体外循环（CPB）撤离阶段采用阶梯式减量法，每5-10分钟递减血管活性药物剂量10%-20%，同时通过TEE监测心室充盈状态和室壁运动，避免撤药过快导致循环崩溃。血管活性药物使用原则抗凝桥接处理华法林桥接策略：术前5天停用华法林，INR>2.0者静脉给予维生素K1（1-2mg），当INR<1.5时启动低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h），末次给药时间不晚于术前12小时，术后24小时确认无活动性出血后恢复抗凝。新型口服抗凝药管理：达比加群酯术前48小时停用，肌酐清除率30-50ml/min者延长至72小时；利伐沙班术前24小时停用，高出血风险手术需延长至48小时，无需常规桥接肝素。抗血小板药物过渡：阿司匹林单药治疗者术前无需停用，双联抗血小板（如氯吡格雷+阿司匹林）患者，非冠脉手术需术前5天停用氯吡格雷，改用短效GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班0.1μg/kg/min）至术前4小时。术后用药策略4.多模式镇痛联合用药：推荐采用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（如酮咯酸）为基础，联合低剂量阿片类药物（如氢吗啡酮）的阶梯式方案。需特别关注阿片类药物的呼吸抑制和胃肠动力影响，建议同步使用甲氧氯普胺等促胃肠动力药。区域神经阻滞技术应用：胸椎旁神经阻滞（TPVB）为首选，单次注射0.375%罗哌卡因20ml可维持12-18小时镇痛。对于开胸手术，建议在超声引导下实施连续导管阻滞，联合局部麻醉药与右美托咪定（1μg/kg）可延长镇痛时间30%。个体化镇痛评估体系：采用动态NRS评分（每2小时评估）+CPOT量表（针对机械通气患者），对于NRS≥4分者启动补救镇痛流程，优先考虑PCA泵（背景剂量+自控剂量模式）。疼痛控制与镇痛方案β受体阻滞剂滴定方案：术后24小时内恢复术前剂量（如美托洛尔缓释片），目标心率控制在60-80次/分。对于体外循环后患者，需监测心肌顿抑现象，必要时静脉过渡（艾司洛尔0.05-0.3mg/kg/min）。血管活性药物撤除策略：去甲肾上腺素应每6小时评估血管阻力指数（SVRI），当SVRI>1800dyn·s/cm⁵时开始阶梯式减量（每次下调0.02μg/kg/min）。联合米力农（0.375-0.75μg/kg/min）可改善右心功能不全患者的肺动脉阻力。抗心律失常预防用药：对于房颤高风险患者（CHA₂DS₂-VASc≥2），术后6小时启动胺碘酮负荷量（150mg/10miniv）+维持量（1mg/min×6h）。需每日监测QTc间期，超过500ms立即停药。抗血小板药物重启时机：CABG术后24小时开始阿司匹林（100mgqd）+替格瑞洛（90mgbid）双联治疗，对于微创手术可提前至术后6小时。需警惕纵隔引流>200ml/h时的出血风险。心血管稳定药物调整感染与并发症预防首选头孢呋辛（1.5gq8hiv）覆盖革兰阳性菌，对于MRSA高危患者联合万古霉素（AUC24靶向400-600）。疗程控制在48小时内，但人工材料植入者延长至5天。抗菌药物精准化使用对于ECMO支持或二次开胸患者，建议卡泊芬净（70mg负荷+50mgqd维持）预防治疗。监测β-D葡聚糖每周2次，阈值>80pg/ml时升级治疗。真菌感染分层预防机械预防（间歇充气加压装置）联合药物预防（依诺肝素40mgqd），对于HIT病史患者改用阿加曲班（0.5-1.2μg/kg/min）。术后第3天需行双下肢静脉超声筛查。深静脉血栓综合防控共识更新亮点解析5.抗凝策略优化新增直接口服抗凝药（DOACs）在房颤患者术前48小时停用、术后24小时重启的推荐，并强调根据肾功能调整剂量，替代传统华法林桥接方案。镇痛方案升级推荐多模式镇痛（如对乙酰氨基酚+低剂量阿片类药物+区域神经阻滞），明确避免大剂量阿片类药物导致的呼吸抑制和肠麻痹风险。抗生素使用规范针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高发地区，将万古霉素术前预防性用药时间从60分钟缩短至30-45分钟输注完成。血流动力学管理提出"目标导向液体治疗"（GDFT）结合动态血流动力学监测（如EV1000系统）作为Ⅰ类推荐，替代传统静态参数指导。2025版关键变更点β受体阻滞剂汇总15项研究显示，术前持续使用β阻滞剂可减少术后房颤发生率（OR=0.62），但心源性休克患者需谨慎滴定剂量。抗血小板治疗基于最新RCT数据，明确阿司匹林+替格瑞洛双抗治疗在冠脉搭桥术后24小时内启动的获益（降低移植物闭塞率35%），但需平衡出血风险。他汀类药物纳入最新Meta分析证实，术前高强度他汀治疗可使术后心肌损伤标志物升高风险降低28%，尤其对急性冠脉综合征患者。循证证据更新总结01新增为低心排综合征的一线用药，推荐0.1μg/kg/min持续输注24-48小时，较传统正性肌力药显著降低死亡率（Ⅱa类证据）。左西孟旦02作为急性心力衰竭围术期辅助治疗，提出3μg/kg弹丸注射后0.01μg/kg/min维持的方案，可改善肾灌注且不增加低血压风险。重组人脑利钠肽03明确其镇静优势（0.2-0.7μg/kg/h），通过α2受体激动作用减少谵妄发生率（证据等级A），但需警惕心动过缓不良反应。右美托咪定04推荐氨甲环酸改良方案（30mg/kg负荷+16mg/kg/h维持），较传统剂量减少50%输血需求且无癫痫发作风险增加。新型抗纤溶药物新推荐药物与方案实施与总结6.临床实践路径建议标准化用药流程的建立：明确围手术期抗凝、抗血小板、镇静镇痛等药物的使用时机、剂量及转换方案，减少因用药差异导致的并发症风险，提升手术安全性。个体化用药策略的重要性：根据患者年龄、合并症（如肾功能不全）、手术类型（CABGvs.瓣膜置换）动态调整用药方案，平衡疗效与出血/血栓风险。实时监测与反馈机制：建议通过床旁凝血功能检测、血药浓度监测等技术实现精准用药，并及时记录不良反应以优化后续治疗。多学科协作机制心脏外科医师主导手术方案与抗凝策略，麻醉科负责术中血流动力学管理及镇痛镇静，药剂科提供药物相互作用评估与剂量校准支持。团队角色分工建立电子化用药共享系统，实时更新患者用药记录，避免重复给药或遗漏关键药物（如术前β受体阻滞剂）。信息化协作平台针对复杂病例（如合并房颤或肝素诱导血小板减少症患者）组织多学科会诊，制定个性化