【2025年】医保知识考试题库及答案

【2025年】医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保政策，城乡居民基本医疗保险财政补助标准较2024年提高（）元，达到每人每年（）元。A.30；680B.40；700C.20；650D.50；720答案：A2.职工基本医疗保险用人单位缴费率一般为职工工资总额的（），职工个人缴费率为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；3%C.5%；1%D.7%；2.5%答案：A3.2025年某地职工医保住院起付标准调整为：一级医院300元，二级医院600元，三级医院1200元。退休人员起付标准为在职职工的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D4.参保人员异地就医直接结算时，住院、普通门诊费用执行（）的支付范围及有关规定；基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行（）的政策。A.就医地；参保地B.参保地；就医地C.就医地；就医地D.参保地；参保地答案：A5.2025年居民医保集中参保缴费期原则上为（），未在集中缴费期参保的居民，可按年度缴费标准补缴，但待遇享受等待期为（）。A.9月至12月；3个月B.1月至3月；6个月C.4月至6月；1个月D.7月至8月；2个月答案：A6.下列哪类人员不属于城乡居民医保参保范围？（）A.在校大学生B.灵活就业人员（已参加职工医保）C.农村居民D.城镇非从业人员答案：B7.2025年某地职工医保门诊共济保障机制中，退休人员个人账户划入额度统一调整为2024年当地基本养老金平均水平的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：B8.参保人员因突发疾病急诊抢救需住院治疗，未能及时办理异地就医备案的，应在入院后（）个工作日内通过线上或线下渠道补办备案，备案后可享受直接结算待遇。A.3B.5C.7D.10答案：B9.医保药品目录中“甲类药品”由基本医疗保险基金（）支付，“乙类药品”由参保人先自付一定比例，剩余部分按规定比例支付。A.全额B.80%C.90%D.70%答案：A10.2025年某地居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额提高至（）元，政策范围内支付比例不低于（）。A.800；50%B.1000；60%C.1200；70%D.1500；55%答案：B11.医保基金监督检查中，对定点医药机构虚构医药服务、伪造医疗文书和票据的行为，除追回医保基金外，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B12.参保人员达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限男性满（）年、女性满（）年（含视同缴费年限），且实际缴费年限满10年的，可享受退休人员医保待遇。A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A13.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指（）。A.医院药房和零售药店B.线上购药和线下取药C.门诊和住院D.省内和省外答案：A14.参保人员因工伤发生的医疗费用，应当由（）支付，基本医疗保险基金不予支付。A.个人B.工伤保险基金C.用人单位D.民政部门答案：B15.医保电子凭证通过（）实现身份认证和授权，支持医保码扫码就医、购药、结算，无需携带实体卡。A.身份证号B.手机号码C.生物特征（如人脸、指纹）D.医保卡号答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于2025年城乡居民基本医疗保险参保对象的有（）。A.未参加职工医保的城镇常住人口B.在本地居住的港澳台居民C.已参加职工医保的灵活就业人员D.新生儿（出生90天内参保）答案：ABD2.基本医疗保险基金不予支付的情形包括（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.因故意自伤、斗殴等违法行为导致的D.在境外就医的答案：ABCD3.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）。A.改革个人账户计入办法B.扩大个人账户使用范围（可支付配偶、父母、子女的医保费用）C.提高门诊统筹保障水平D.取消个人账户答案：ABC4.医保基金监督的主要方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：ABCD5.参保人员办理异地就医备案的渠道有（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD6.下列属于医保药品目录“乙类药品”管理要求的有（）。A.需先由参保人自付一定比例（如10%-30%）B.剩余部分按医保政策报销C.全部由个人自费D.报销比例高于甲类药品答案：AB7.2025年医保智能监管的重点领域包括（）。A.虚假住院B.串换药品（将目录外药品换成目录内）C.虚增检查项目D.重复收费答案：ABCD8.参保人员享受门诊慢特病待遇需满足的条件有（）。A.经规定的定点医疗机构确诊B.符合当地门诊慢特病病种目录C.完成病种认定备案D.未参加职工医保答案：ABC9.下列关于医保关系转移接续的说法正确的有（）。A.职工医保参保人员跨统筹地区就业，可申请转移医保关系B.居民医保参保人员转为职工医保的，原居民医保缴费年限可累计计算C.转移后，个人账户余额可随同转移D.转移接续不影响待遇享受答案：ACD10.2025年医保支付方式改革的重点是推广（）。A.按病种付费（DRG/DIP）B.按项目付费C.按床日付费D.按人头付费答案：ACD三、判断题（每题2分，共20分）1.职工医保个人账户资金可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可用于购买商业健康保险。（）答案：√2.居民医保实行年缴费制，不设个人账户，所有缴费全部计入统筹基金。（）答案：×（注：部分地区居民医保仍保留小额个人账户）3.参保人员因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，基本医疗保险基金可先行支付，后向第三方追偿。（）答案：√4.定点零售药店可以使用医保个人账户资金销售保健食品、化妆品、生活用品。（）答案：×（注：2025年政策明确个人账户不得用于非医疗消费）5.参保人员在参保地定点医疗机构住院，无需办理备案，可直接按规定报销。（）答案：√6.职工医保缴费年限达到规定要求但未达到退休年龄的，仍需继续缴费至退休。（）答案：×（注：达到法定退休年龄且缴费年限达标后，可停止缴费并享受退休待遇）7.医保电子凭证具有全国通用性，参保人在异地就医时可凭医保码直接结算。（）答案：√8.定点医疗机构为增加收入，将普通病房床位费按特需病房标准收费，属于医保基金欺诈骗保行为。（）答案：√9.居民医保参保人员在集中缴费期外补缴的，需全额缴纳个人缴费部分和财政补助部分，且设置待遇等待期。（）答案：√10.医保药品目录中的“谈判药品”价格由国家统一谈判确定，各地需严格执行，不得自行调整。（）答案：√四、简答题（每题5分，共25分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保覆盖就业人群，居民医保覆盖非就业人群；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费和财政补助；③缴费年限不同：职工医保需累计缴费满一定年限（如25年），居民医保需每年缴费；④待遇水平不同：职工医保门诊、住院报销比例更高，有个人账户；⑤保障重点不同：职工医保侧重连续性保障，居民医保侧重基本医疗需求。2.2025年职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容是什么？答案：①调整个人账户计入方式：在职职工个人账户由个人缴费部分计入，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按定额或比例划入，低于改革前水平；②扩大个人账户使用范围：可支付配偶、父母、子女的医疗费用及参加居民医保的个人缴费；③提升门诊统筹保障：提高普通门诊报销比例和年度限额，将更多门诊慢特病纳入保障。3.医保基金监管的“六严禁”行为包括哪些？答案：严禁虚构医药服务、伪造医疗文书；严禁串换药品、耗材、诊疗项目；严禁虚增费用、重复收费；严禁诱导、协助他人冒名或虚假就医；严禁利用职务之便套取基金；严禁将非医保支付项目串换成医保支付项目。4.参保人员异地就医直接结算的流程是什么？答案：①备案：通过线上（国家医保APP）或线下（医保窗口）办理异地就医备案，选择就医地和就医类型；②就医：持医保电子凭证或实体卡到备案地定点医疗机构就医；③结算：在医疗机构收费窗口直接结算，只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。5.简述医保电子凭证的优势。答案：①方便快捷：无需携带实体卡，通过手机即可完成身份识别；②全国通用：支持跨地区、跨机构就医购药；③安全可靠：采用加密技术，防止信息泄露；④功能多样：支持挂号、缴费、查询等全流程服务；⑤覆盖广泛：适用于所有参保人员，包括新生儿、老年人等特殊群体。五、案例分析题（共25分）案例1（10分）：张某，某市职工医保参保人（在职），2025年10月因患肺炎在该市三级医院住院治疗，总医疗费用28000元。其中，甲类药品8000元，乙类药品12000元（个人先自付10%），检查费5000元（全部为医保目录内），床位费3000元（医保支付标准为30元/天，住院10天）。该市职工医保住院起付线为1200元，报销比例为85%（三级医院），年度最高支付限额为50万元。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：①乙类药品自付部分：12000×10%=1200元；②床位费超支部分：3000-（30×10）=2700元（超支部分自费）；③可报销部分总额：甲类药品8000元+乙类药品（12000-1200）=10800元+检查费5000元+床位费合规部分300元=24100元；④扣除起付线：24100-1200=22900元；⑤医保报销金额：22900×85%=19465元；⑥个人自付总额：1200（乙类自付）+2700（床位超支）+（24100-19465）=1200+2700+4635=8535元。案例2（8分）：某药店为增加营业额，将非医保目录内的保健品（如钙片）包装成“维生素补充剂”，通过虚开处方、伪造购药记录等方式，使用参保人医保卡结算。问题：该药店的行为属于何种医保违规行为？医保部门应如何处理？答案：该行为属于“串换药品”和“虚构医