2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案

2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案患者男性，72岁，因“间断胸骨后闷痛1周，加重伴气促4小时”急诊就诊。1周前患者晨起散步时出现胸骨后闷痛感，范围约手掌大小，无放射，伴轻度乏力，休息35分钟后自行缓解，未予重视。4小时前因家庭矛盾情绪激动后，上述症状再次发作，程度较前明显加重，呈压榨样闷痛，持续40分钟未缓解，伴明显气促（平路行走5米即需停顿）、全身冷汗及恶心（未呕吐），无胸痛向肩背部放射，无咳嗽、咯血，无腹痛腹泻。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130140/8090mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖68mmol/L，餐后2小时血糖810mmol/L；吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年；否认冠心病、脑血管病家族史。查体：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP150/95mmHg（右上肢），SpO₂92%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，高枕卧位，皮肤湿冷。颈静脉无怒张，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，以左肺为著，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，触诊无震颤，叩诊心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。辅助检查：急诊心电图（就诊后10分钟）：窦性心律，心率105次/分，V1V4导联ST段弓背向上抬高0.20.4mV，V5V6导联ST段压低0.1mV，T波倒置。心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hscTnI）3.2ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CKMB）45U/L（参考值<25U/L）。N末端B型钠尿肽前体（NTproBNP）3800pg/mL（参考值<300pg/mL）。血常规：Hb135g/L，WBC10.2×10⁹/L，N82%，PLT210×10⁹/L。血生化：Glu11.5mmol/L（空腹），Scr115μmol/L（参考值59104μmol/L），eGFR58mL/(min·1.73m²)，K⁺4.2mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂78mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE1.2mmol/L。D二聚体0.8μg/mL（参考值<0.5μg/mL）。胸部CT平扫：双肺下叶可见斑片状磨玻璃密度影，边界模糊，以左肺为著；心影增大，主动脉及冠状动脉走行区可见钙化影，双侧胸腔少量积液。问题1：请给出初步诊断及诊断依据问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出至少4种问题3：为明确诊断及指导治疗，需进一步完善哪些检查？问题4：请简述急性期治疗原则答案1：初步诊断及依据（1）ST段抬高型心肌梗死（前壁）：依据①中老年男性，有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素；②典型症状：活动后胸骨后闷痛1周（心绞痛阶段），情绪激动后症状加重，持续40分钟不缓解，伴冷汗、恶心；③心电图：V1V4导联ST段弓背向上抬高≥0.1mV；④心肌损伤标志物升高：hscTnI及CKMB超过正常上限99百分位值。（2）急性左心衰竭（KillipII级）：依据①气促症状（平路行走即出现）；②查体双肺底细湿啰音；③NTproBNP显著升高（3800pg/mL）；④胸部CT提示双肺下叶磨玻璃影（肺淤血表现）。（3）高血压病3级（很高危）：既往最高血压180/110mmHg（3级），合并糖尿病、冠心病（极高危因素）。（4）2型糖尿病：既往明确诊断，空腹血糖升高（11.5mmol/L）。（5）慢性肾脏病（CKD3a期）：血肌酐115μmol/L，eGFR58mL/(min·1.73m²)。答案2：鉴别诊断（1）主动脉夹层：多表现为突发剧烈撕裂样胸痛，向背部放射，双侧上肢血压差>20mmHg，本例胸痛为压榨样，无血压差，可完善主动脉CTA鉴别。（2）肺血栓栓塞症：常伴咯血、呼吸困难，D二聚体可升高，但心电图多表现为SⅠQⅢTⅢ，本例D二聚体轻度升高（0.8μg/mL），但心肌损伤标志物显著升高，需结合肺动脉CTA排除。（3）急性心包炎：多为锐痛，与呼吸、体位相关，心电图表现为广泛ST段弓背向下抬高，本例ST段抬高局限于前壁导联，且有心肌酶升高，不支持。（4）急腹症（如胃食管反流、胰腺炎）：本例疼痛位于胸骨后，与活动相关，伴心肌酶升高，血淀粉酶正常（未提及但可排除），可通过腹部超声/CT鉴别。（5）不稳定型心绞痛：疼痛持续时间一般<30分钟，心肌损伤标志物正常，本例疼痛持续40分钟且hscTnI显著升高，已进展为心肌梗死。答案3：进一步检查（1）冠状动脉造影：明确罪犯血管及病变程度，指导血运重建策略（金标准）。（2）心脏超声：评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动异常范围、心尖部是否有附壁血栓，明确心尖部杂音是否为乳头肌功能不全或室间隔穿孔（本例杂音可能为乳头肌缺血导致二尖瓣关闭不全）。（3）血肌红蛋白：动态监测心肌损伤演变（虽特异性低，但早期升高）。（4）肝肾功能、电解质：评估基础状态及指导用药（如利尿剂、对比剂使用）。（5）凝血功能（PT、APTT、INR）：指导抗凝药物使用。（6）糖化血红蛋白（HbA1c）：评估近3个月血糖控制水平。答案4：急性期治疗原则（1）一般治疗：①绝对卧床休息，持续心电监护（监测心率、血压、血氧、ST段）；②吸氧（维持SpO₂≥95%，若低氧血症加重可考虑无创通气）；③建立静脉通路，记录24小时出入量。（2）抗心肌缺血治疗：①硝酸酯类：静脉滴注硝酸甘油（起始510μg/min），注意监测血压（收缩压不低于90mmHg）；②β受体阻滞剂：无禁忌证（如心动过缓、房室传导阻滞、严重哮喘）时，口服美托洛尔（小剂量起始，如12.5mgbid），降低心肌耗氧；③钙通道阻滞剂：若β受体阻滞剂禁忌或效果不佳，可选用地尔硫䓬（需避免用于左心功能不全患者）。（3）抗血小板及抗凝治疗：①双联抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（负荷剂量），之后100mgqd；替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg），之后90mgbid（或75mgqd）；②抗凝：低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h），或普通肝素（维持APTT1.52倍正常值），直至血运重建或出院。（4）再灌注治疗：①优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：若就诊医院具备条件，应在发病12小时内（最好90分钟内）行急诊PCI，开通梗死相关动脉；②若无法立即PCI且无溶栓禁忌（如近期出血、脑卒中史），可予静脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂，如阿替普酶15mg静推，之后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内静滴），溶栓后需评估再通效果，必要时转院行PCI。（5）急性左心衰竭治疗：①利尿剂：呋塞米2040mg静推（根据尿量调整剂量），减轻肺淤血；②血管扩张剂：硝酸甘油或硝普钠（需监测血压，避免低血压）；③正性肌力药物：若LVEF显著降低（如<40%）且存在低心排，可短期使用左西孟旦（0.1μg/kg/min起始）；④严格控制液体入量（入量<出量5001000mL/日）。（6）基础疾病管理：①血压控制：目标收缩压130140mmHg（避免过低影响冠脉灌注），可选用ACEI/ARB（如雷米普利2.5mgqd，无禁忌证且肾功能允许时）；②血糖管理：静脉胰