胆汁淤积性瘙痒症的护理个案

胆汁淤积性瘙痒症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“全身皮肤瘙痒3月余，加重1周”于2025年8月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧手掌、脚掌瘙痒，夜间明显，自行涂抹“止痒药膏”（具体不详）后症状无缓解，逐渐蔓延至躯干及四肢。1周前瘙痒程度加重，夜间无法入睡，搔抓后皮肤出现多处抓痕、渗液及结痂，为求进一步诊治收入我院消化内科。患者既往有“原发性胆汁性胆管炎（PBC）”病史2年，长期口服“熊去氧胆酸胶囊250mgtid”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）入院时病情评估1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神萎靡，面色微黄，全身皮肤黏膜轻度黄染，双侧手掌、脚掌可见明显抓痕，躯干及四肢散在抓痕、渗液及结痂，部分皮肤呈苔藓样变，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜轻度黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10⁹/L。肝功能：总胆红素（TBil）45.6μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBil）28.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBil）17.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）68U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）55U/L（正常参考值0-40U/L），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（正常参考值7-32U/L），总胆汁酸（TBA）120μmol/L（正常参考值0-10μmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。自身抗体：抗线粒体抗体（AMA）阳性，抗核抗体（ANA）阳性（核颗粒型，滴度1:100）。血脂：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常参考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常参考值1.0-1.6mmol/L）。3.影像学检查：腹部B超示：肝脏大小形态正常，实质回声增粗，肝内胆管无扩张，胆囊大小正常，壁不厚，内透声可，胰腺、脾脏未见明显异常。MRCP示：肝内、外胆管无扩张，胰管无扩张，胆囊未见异常。4.心理社会评估：患者因持续瘙痒导致睡眠障碍，精神状态差，情绪焦虑，担心病情加重及治疗效果。家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能给予患者情感支持。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，希望获得更多关于疾病护理及自我管理的信息。（三）护理评估总结患者目前诊断为“原发性胆汁性胆管炎伴胆汁淤积性瘙痒症”，主要存在的护理问题包括：①皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、搔抓有关；②睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒加重有关；③焦虑：与疾病迁延不愈、瘙痒症状困扰有关；④知识缺乏：与对胆汁淤积性瘙痒症的病因、治疗及护理知识不了解有关；⑤有感染的风险：与皮肤破损、机体抵抗力下降有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先次序1.首要护理诊断：皮肤完整性受损（与皮肤瘙痒、搔抓导致皮肤抓痕、渗液、结痂有关）。2.次要护理诊断：睡眠形态紊乱（与夜间瘙痒症状加重影响睡眠有关）；焦虑（与瘙痒持续存在、担心疾病预后有关）；知识缺乏（与对疾病的治疗、护理及自我管理知识不足有关）；有感染的风险（与皮肤破损、机体免疫力降低有关）。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：①患者皮肤瘙痒症状有所缓解，夜间搔抓次数减少；②皮肤破损处渗液停止，开始结痂愈合；③患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上；④患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通病情。2.长期目标（出院前）：①患者皮肤瘙痒症状明显缓解或消失，皮肤破损完全愈合，无新的抓痕出现；②患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间达到7-8小时；③患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗与护理；④患者及家属掌握胆汁淤积性瘙痒症的相关知识及自我护理技能；⑤患者住院期间无皮肤感染等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预1.皮肤清洁与保护：指导患者使用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用热水烫洗，洗澡时间每次不超过15分钟。选择温和、无刺激的沐浴露，避免使用肥皂等碱性清洁剂。洗澡后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。皮肤干燥处涂抹无刺激的保湿乳液，如维生素E乳膏，每日2-3次，保持皮肤湿润，缓解瘙痒。患者衣物选择纯棉、宽松、透气的材质，避免穿着化纤、羊毛等刺激性衣物，衣物勤换洗，保持清洁。2.瘙痒症状的控制：遵医嘱给予患者口服考来烯胺散4gtid，服药时间与熊去氧胆酸胶囊间隔2小时，避免影响熊去氧胆酸的吸收。考来烯胺散为胆汁酸螯合剂，能与肠道内的胆汁酸结合，减少胆汁酸的重吸收，从而降低血清胆汁酸水平，缓解瘙痒症状。服药期间观察患者有无便秘、腹胀等不良反应，指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、粗粮等，预防便秘。同时，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，每日3-4次，涂抹于瘙痒明显部位，起到收敛、止痒的作用。对于皮肤破损处，用碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，预防感染。3.行为干预：告知患者搔抓会加重皮肤损伤，形成恶性循环，指导患者当出现瘙痒时，采用分散注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，避免搔抓。必要时为患者戴上棉质手套，尤其是夜间睡眠时，防止无意识搔抓。定期观察患者皮肤状况，记录皮肤破损的部位、范围、程度及愈合情况，及时调整护理措施。（二）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境调整：为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。合理安排护理操作时间，避免在患者睡眠期间进行非紧急的护理操作，如输液、测体温等。2.睡前护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，避免白天长时间卧床。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶，有助于睡眠。睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。给予患者心理疏导，减轻其焦虑情绪，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如佐匹克隆片7.5mgqn口服，观察药物的疗效及不良反应。3.瘙痒症状的夜间管理：夜间是瘙痒症状容易加重的时段，加强夜间巡视，每2小时巡视一次，观察患者瘙痒情况。若患者出现瘙痒，及时协助其涂抹炉甘石洗剂或进行*局部冷敷，缓解瘙痒。对于使用镇静催眠药物的患者，观察其睡眠质量及觉醒情况，记录睡眠时间及睡眠深度。（三）焦虑情绪的护理干预1.心理沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解患者的焦虑原因及程度。向患者讲解胆汁淤积性瘙痒症的病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰，增强患者战胜疾病的信心。2.家属协同护理：与家属沟通，告知家属患者的病情及心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和照顾。指导家属如何帮助患者缓解瘙痒症状和焦虑情绪，如陪伴患者聊天、听音乐等，形成良好的家庭支持系统。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取坐位或卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，每次训练10-15分钟，每日2次。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每次训练20-30分钟，每日1次，有助于缓解患者的焦虑情绪，促进睡眠。（四）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教。内容包括胆汁淤积性瘙痒症的病因、临床表现、诊断方法、治疗药物及不良反应等。重点讲解熊去氧胆酸胶囊和考来烯胺散的作用机制、用法用量、服药时间及注意事项，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药。2.饮食护理指导：指导患者遵循低脂、高蛋白、高维生素的饮食原则。低脂饮食可减少胆汁分泌，减轻肝脏负担，避免食用肥肉、油炸食品、动物内脏等高脂肪食物。高蛋白饮食有助于皮肤组织的修复和再生，可进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等优质蛋白质。高维生素饮食可增强机体抵抗力，多进食新鲜的蔬菜和水果，如橙子、苹果、菠菜、西兰花等。同时，告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重瘙痒症状。3.出院后自我护理指导：告知患者出院后要保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，继续涂抹保湿乳液。定期复查肝功能、血脂、自身抗体等指标，了解病情变化。若出现皮肤瘙痒加重、皮肤破损、黄疸加深、腹痛等症状，应及时就医。指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体免疫力。（五）有感染风险的护理干预1.皮肤感染的预防：保持患者皮肤清洁，定期更换衣物和床单被套，避免皮肤破损处受到污染。严格执行无菌操作，在为患者进行皮肤消毒、换药时，遵守无菌技术原则。观察皮肤破损处有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，若出现感染，及时遵医嘱给予抗生素治疗。2.机体抵抗力的提高：指导患者合理饮食，保证营养摄入，增强机体抵抗力。鼓励患者适当进行活动，避免长期卧床。保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行病房空气消毒，减少空气中的细菌数量。3.病情观察：密切观察患者的体温、血常规等指标，若出现体温升高、白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染，及时报告医生，采取相应的治疗措施。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2周的治疗与护理后，病情得到明显改善。皮肤瘙痒症状显著缓解，夜间无明显搔抓，皮肤破损处均已结痂愈合，无新的抓痕出现。睡眠质量明显提高，每晚睡眠时间达到7-8小时，精神状态良好。焦虑情绪消失，能积极配合治疗与护理，主动参与疾病知识的学习。患者及家属掌握了胆汁淤积性瘙痒症的相关知识及自我护理技能，能正确服用药物，合理安排饮食和生活。住院期间无皮肤感染等并发症发生，于2025年8月29日好转出院。出院时复查肝功能：总胆红素25.3μmol/L，直接胆红素15.2μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，碱性磷酸酶200U/L，γ-谷氨酰转肽酶250U/L，总胆汁酸80μmol/L，各项指标较入院时明显下降。（二）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理方案，针对性地解决了患者的护理问题。如在皮肤护理方面，根据患者皮肤破损的程度和部位，选择合适的外用药物和护理方法；在睡眠护理方面，根据患者的睡眠习惯和瘙痒特点，调整睡眠环境和睡前护理措施。2.多维度的瘙痒干预措施：采用了药物治疗、皮肤护理、行为干预相结合的多维度瘙痒干预措施，有效缓解了患者的瘙痒症状。口服考来烯胺散降低血清胆汁酸水平，外用炉甘石洗剂和莫匹罗星软膏缓解*局部瘙痒和预防感染，同时指导患者采用分散注意力的方法避免搔抓，形成了全方位的瘙痒管理体系。3.心理护理与家属协同护理的结合：重视患者的心理状态，通过心理沟通、放松训练等方法缓解患者的焦虑情绪。同时，积极争取家属的配合，形成了良好的家庭支持系统，提高了患者的治疗依从性和护理效果。（三）护理不足与改进措施1.护理不足：①在疾病知识宣教方面，形式较为单一，主要以口头讲解和发放宣传手册为主，患者的接受程度和记忆效果有待提高；②对患者出院后的延续性护理关注不够，缺乏有效的随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化和自我护理情况。2.改进措施：①丰富疾病知识宣教形式，采用多媒体教学、小组讨论、情景模拟等方式，提高患者的学习兴趣和参与度。同时，根据患者的文化程度和接受能力，调整宣教内容和语言，确保患者能够理解和掌握疾病知识；②建立完善的延续性护理随访机制，通过电hua随访、微xin随访、家庭访视等方式，定期对出院患者进行随访。随访内容包括患者的瘙痒症状、皮肤状况、用药情况、饮食及睡眠情况等，及时发现问题并给予指导和帮助。建立患者健康当案，记录患者的病