眼眶骨膜炎的护理个案

眼眶骨膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，农民，因“右侧眼眶周围红肿、疼痛5天，加重伴右眼视力下降2天”于2025年9月10日入院。患者既往有“慢性鼻窦炎”病史8年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现右侧眼眶周围轻微红肿，伴持续性胀痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，无视力下降、畏光流泪、头痛恶心等症状。自行在当地诊所给予“头孢类抗生素”口服（具体药名及剂量不详），症状无明显缓解。2天前上述症状加重，右侧眼眶周围红肿范围扩大至右侧面颊部，疼痛加剧，VAS评分升至7分，同时出现右眼视力下降，视物模糊，伴畏光、流泪，偶有头痛，无恶心呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧眼眶骨膜炎”收入眼科病房。（三）既往史与个人史既往史：8年前诊断为“慢性鼻窦炎”，每年秋冬季节反复发作，表现为鼻塞、流涕，偶有头痛，曾多次在当地医院给予药物治疗（具体不详）后缓解。否认传染病史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量及颜色正常。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史。（四）身体评估1.生命体征：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。2.眼部检查：右眼视力0.3，左眼视力1.0。右眼眼睑红肿明显，上睑肿胀下垂，遮盖部分瞳孔，眼睑皮肤温度升高，触痛阳性，无波动感。球结膜充血（+++），水肿（++），角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查：视乳头边界清，色淡红，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在。左眼眼部检查未见明显异常。眼球运动：右眼各方向运动受限，尤其是外转及上转受限明显，左眼运动正常。3.全身检查：右侧面颊部轻度红肿，无压痛。耳鼻咽喉检查：双侧鼻腔黏膜充血，右侧中鼻道可见脓性分泌物，鼻窦区压痛（+），以右侧上颌窦及筛窦区明显。颈部淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（PCT）：0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。4.眼部超声：右眼眼眶内软组织增厚，回声不均匀，眼眶骨膜增厚，未见明显脓肿形成。眼球结构正常，玻璃体未见明显异常。5.鼻窦CT：右侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见低密度影，提示炎症改变；右侧眼眶骨膜增厚，眶周软组织肿胀，未见骨质破坏。6.视力验光：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。7.眼压测量：右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg（正常参考值10-21mmHg）。（六）诊断与诊断依据1.主要诊断：右侧眼眶骨膜炎（急性化脓性）诊断依据：①患者有慢性鼻窦炎病史；②出现右侧眼眶周围红肿、疼痛、视力下降、眼球运动受限等症状；③查体见右侧眼睑红肿、触痛，球结膜充血水肿，眼球运动受限；④血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高；⑤眼部超声及鼻窦CT提示右侧眼眶骨膜增厚、眶周软组织肿胀，右侧鼻窦炎症改变。2.次要诊断：慢性鼻窦炎急性发作诊断依据：患者既往有慢性鼻窦炎病史，此次入院时出现鼻塞、右侧中鼻道脓性分泌物，鼻窦区压痛阳性，鼻窦CT提示右侧上颌窦、筛窦炎症改变。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与眼眶骨膜及周围软组织炎症刺激有关。2.有感染扩散的风险：与眼眶*局部炎症未控制、患者免疫力下降有关。3.感知觉紊乱：视力下降，与眼眶炎症刺激、视神经受压有关。4.焦虑：与疾病带来的疼痛、视力下降及对疾病预后不确定有关。5.知识缺乏：缺乏眼眶骨膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；体温恢复正常（36.3-37.2℃）；感染得到有效控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐下降；患者焦虑情绪有所缓解。2.缓解期（入院4-7天）：患者眼眶周围红肿明显减轻，眼球运动功能逐渐恢复；视力稳定或有所改善；掌握疾病相关知识及自我护理方法。3.康复期（入院8-14天）：患者眼眶炎症基本消退，疼痛消失；视力恢复至发病前水平或接近发病前水平；无感染扩散等并发症发生；患者情绪稳定，能够顺利出院并遵医嘱进行后续治疗和复查。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测患者生命体征、眼部症状（红肿、疼痛、视力、眼球运动等）及炎症指标变化，及时发现病情加重或并发症迹象。2.疼痛护理：根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如物理降温、药物镇痛等，缓解患者疼痛。3.感染控制：严格遵医嘱给予抗生素治疗，做好眼部护理，保持眼部清洁，预防感染扩散。4.视力保护：避免强光刺激，指导患者正确用眼，定期监测视力变化，及时发现视神经损伤迹象。5.心理护理：与患者进行有效沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，缓解焦虑情绪。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理措施及注意事项，提高患者的依从性。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.病情观察与监测入院后给予患者心电监护，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单。密切观察患者右侧眼眶周围红肿范围、程度及疼痛变化，每2小时评估一次疼痛VAS评分。观察右眼视力、眼球运动情况，每天进行视力检查及眼球运动功能评估各2次。监测血常规、CRP、PCT等炎症指标，入院当天急查血常规、CRP、PCT，次日晨复查，根据结果调整治疗方案。观察患者有无头痛加剧、恶心呕吐、意识改变等颅内感染迹象，有无眼球突出加重、视力急剧下降等眶尖综合征表现。入院当天夜间，患者体温升至38.8℃，VAS评分8分，立即报告医生，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服退热，同时给予冰袋冷敷右侧眼眶周围，30分钟后复测体温38.1℃，VAS评分降至5分。2.感染控制护理遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日一次（皮试阴性后），甲硝唑注射液0.5g，每日两次抗感染治疗。严格执行无菌操作技术，在为患者进行眼部护理时，戴无菌手套，使用无菌棉签。指导患者不要用手揉眼睛，避免眼部皮肤破损导致感染扩散。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50-60%。观察患者鼻腔分泌物情况，遵医嘱给予生理盐水鼻腔冲洗，每日两次，促进鼻窦引流，减少炎症刺激。入院第2天，患者血常规复查结果：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%，CRP降至30mg/L，PCT降至0.5ng/mL，提示感染得到初步控制。3.疼痛与体温护理疼痛护理：根据患者疼痛评分采取相应措施，当VAS评分≥4分时，给予物理镇痛，如冰袋冷敷右侧眼眶周围，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，冷敷时注意避免冻伤皮肤。当VAS评分≥6分时，及时报告医生，遵医嘱给予镇痛药物。入院第1天下午，患者VAS评分7分，遵医嘱给予双氯芬酸钠滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，用药后30分钟评估疼痛评分降至5分。体温护理：当体温＜38.5℃时，给予温水擦浴、额头冷敷等物理降温措施；当体温≥38.5℃时，遵医嘱给予药物降温。入院第1天夜间患者体温38.8℃，给予布洛芬混悬液口服后体温下降，第2天全天体温波动在37.0-37.5℃之间，第3天体温恢复正常。4.视力保护护理保持病室光线柔和，避免强光直射患者眼部，必要时为患者佩戴深色眼镜。指导患者减少用眼时间，避免长时间看手机、电视等电子产品，保证眼部充分休息。每天进行视力检查，观察视力变化情况，入院第1天右眼视力0.3，第2天视力0.3，第3天视力0.4，视力略有改善。观察患者有无视力突然下降、视物变形等情况，如有异常及时报告医生。5.心理护理患者因眼部疼痛、视力下降，担心疾病预后，出现明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，告知患者经过及时有效的治疗和护理，大部分患者预后良好，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第2天，通过与患者沟通发现其焦虑情绪有所缓解，能够积极配合治疗和护理。（二）缓解期护理（入院4-7天）1.病情观察与治疗护理继续监测患者生命体征，改为每日监测4次，体温保持正常。每4小时评估患者眼部红肿、疼痛情况，VAS评分稳定在2-3分。每周复查血常规、CRP、PCT一次，入院第5天复查结果：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%，CRP降至15mg/L，PCT降至0.3ng/mL，炎症指标基本恢复正常。遵医嘱减少抗生素用量，改为头孢曲松钠1.0g静脉输注，每日一次，甲硝唑注射液0.5g静脉输注，每日一次。继续给予生理盐水鼻腔冲洗，每日两次。观察患者眼球运动功能恢复情况，入院第4天，右眼外转及上转受限较前改善，第7天，右眼各方向运动基本正常。2.眼部护理指导患者正确进行眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签擦拭眼睑及睫毛根部，去除眼部分泌物。遵医嘱继续使用双氯芬酸钠滴眼液滴眼，每次1滴，每日3次，逐渐减少用药频次。观察眼部有无干涩、异物感等不适，遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，每次1滴，每日4次，缓解眼部干涩症状。3.健康指导向患者及家属详细讲解眼眶骨膜炎的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后。指导患者遵医嘱按时服药，不要自行增减药量或停药。告知患者眼部护理的重要性，指导其正确进行眼部清洁和用药。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓励患者适当休息，避免劳累，保证充足的睡眠。指导患者进行适当的活动，如在病室内散步，促进身体恢复。4.心理护理患者眼部症状逐渐缓解，视力有所改善，焦虑情绪明显减轻。责任护士继续与患者沟通，了解其心理状态，鼓励患者积极面对疾病，增强康复信心。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。（三）康复期护理（入院8-14天）1.病情观察与出院评估继续监测患者生命体征，体温持续正常。眼部红肿基本消退，疼痛消失，VAS评分0分。右眼视力恢复至0.8，接近发病前水平（患者自述发病前右眼视力约1.0）。眼球运动功能完全恢复正常。入院第10天复查血常规、CRP、PCT，结果均在正常范围内。鼻窦CT复查提示右侧上颌窦、筛窦炎症较前明显减轻。评估患者是否符合出院条件，经医生评估，患者病情稳定，炎症基本消退，准予出院。2.出院指导用药指导：遵医嘱出院后继续口服头孢呋辛酯片0.5g，每日两次，服用7天；糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每次每侧鼻孔1喷，每日一次，使用1个月。告知患者药物的用法、用量、注意事项及不良反应，如出现皮疹、恶心、呕吐等不良反应，及时就医。复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、眼部超声、鼻窦CT等，以便医生了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。生活指导：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。合理饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。加强体育锻炼，增强机体免疫力，预防感冒，减少鼻窦炎发作次数，从而降低眼眶骨膜炎复发的风险。如出现眼部红肿、疼痛、视力下降等不适症状，及时就医。3.延续性护理建立患者护理当案，记录患者的基本信息、住院期间的病情变化、治疗及护理措施、出院指导内容等。出院后3天内进行电hua随访，了解患者出院后的用药情况、眼部症状、饮食睡眠情况等，解答患者的疑问，给予必要的护理指导。出院1周、1个月时再次进行电hua随访，了解患者复查情况及病情恢复情况，评估患者的自我护理能力，及时发现问题并给予解决。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者入院后，密切监测生命体征、眼部症状及炎症指标变化，及时发现患者体温升高、疼痛加剧等情况，并及时报告医生给予相应处理，有效控制了病情x。例如，入院当天夜间患者体温升至38.8℃，VAS评分8分，通过及时给予药物退热和物理降温，患者体温和疼痛症状很快得到缓解。2.疼痛护理个性化：根据患者的疼痛评分采取不同的镇痛措施，从物理镇痛到药物镇痛，层层递进，有效缓解了患者的疼痛症状。同时，在使用镇痛药物时，严格遵医嘱用药，观察药物的疗效和不良反应，确保用药安全。3.心理护理及时有效：患者入院时出现明显焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通，给予心理支持和安慰，向患者解释疾病相关知识，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。在整个护理过程中，持续关注患者的心理状态，根据患者的病情变化及时调整心理护理措施，取得了良好的效果。4.健康指导全面系统：在患者住院期间，分阶段给予健康指导，从疾病知识、治疗方案、护理措施到饮食、休息、活动等方面，全面系统地向患者及家属进行讲解，提高了患者的自我护理能力。出院时，给予详细的出院指导，并建立护理当案进行延续性护理随访，确保患者出院后能够得到及时的护理指导。（二）护理不足1.对患者鼻窦引流的护理重视不够：患者有慢性鼻窦炎病史，此次眼眶骨膜炎的发生与鼻窦炎密切相关。在护理过程中，虽然给予了生理盐水鼻腔冲洗，但对于鼻腔冲洗的效果评估不够及时，没有根据患者鼻腔分泌物的情况及时调整冲洗的频次和方法。2.对患者视力变化的监测不够全面：在护理过程中，主要监测患者的裸眼视力和矫正视力，但对于患者的色觉、视野等视力相关指标没有进行监测，可能会遗漏视神经损伤的早期迹象。3.康复期功能锻炼指导不足：在患者康复期，虽然鼓励患者进行适当的活动，但对于眼部功能锻炼的指导不够具体，没有根据患者的病情恢复情况制定个性化的眼部功能锻炼方案，不利于患者眼球运动功能的快速恢复。（三）改进措施1.加强鼻窦引流护理：在为患者进行生理盐水鼻腔冲洗时，密切观察患者鼻腔分泌物的颜色、性质和量，根据分泌物