眼眶瘘管的护理个案

眼眶瘘管的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，50岁，因“右侧眼眶反复红肿、流脓3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右侧眼眶内侧红肿，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状缓解，但此后上述症状反复出现，偶有淡黄色脓液从眼睑内侧溢出。1周前患者劳累后右侧眼眶红肿明显加重，范围扩大至右侧面颊部，流脓量增多，伴右眼视力轻度下降、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧眼眶瘘管伴感染”收入眼科病房。（二）现病史患者3年前首次出现右侧眼眶内侧红肿，无发热、视力下降等不适，在外院诊断为“右侧眼睑皮脂腺炎”，给予口服抗生素（具体不详）及*局部换药治疗后症状好转。此后每遇劳累、感冒或眼部卫生不佳时症状反复发作，每年发作3-4次，每次发作持续1-2周，均经抗感染、*局部换药后缓解。1周前患者因家中琐事劳累后，右侧眼眶内侧再次出现红肿，较前明显加重，逐渐蔓延至右侧面颊部，*局部皮温升高，疼痛加剧，呈持续性胀痛，同时出现右眼畏光、流泪，视物较前模糊，流脓量增多，每日需更换2-3次纸巾擦拭脓液。为求系统治疗，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧眼眶内侧及面颊部可见弥漫性红肿，范围约5-×4-，*局部皮温升高，压痛明显，于右侧眼睑内眦下方可触及一约0.3-×0.2-瘘口，瘘口周围皮肤潮红、糜烂，有淡黄色脓液自瘘口溢出，量约2ml/小时，挤压瘘口周围可引出更多脓液，无异味。双侧眼睑无下垂，右眼结膜充血（++），角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼视力0.6，左眼视力1.0，双眼眼球运动无明显受限。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）35mm/h；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；脓液培养+药敏试验：培养结果为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感，对青霉素耐药。2.影像学检查：眼眶CT平扫+增强：右侧眼眶内侧壁骨质结构欠清晰，*局部可见一不规则低密度影，范围约1.5-×1.0-，增强扫描可见边缘强化，瘘管开口于眼睑内眦下方，周围软组织明显肿胀、渗出，眼外肌及视神经未见明显受压移位，眼球结构正常。鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜轻度增厚，未见明显积液及占位性病变。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右侧眼眶及面颊部红肿、疼痛，瘘口流脓，右眼视力轻度下降，畏光、流泪，存在感染、疼痛及视力障碍等问题。体温轻度升高，提示存在感染性炎症反应。糖尿病病史8年，血糖控制尚可，但感染可能影响血糖稳定。2.心理状态评估：患者病程长达3年，症状反复发作，此次加重后出现视力下降，担心疾病预后及治疗效果，表现为焦虑、烦躁，精神状态欠佳，睡眠质量差。3.社会支持评估：患者育有一子一女，均已成家，子女孝顺，能定期前来探望并提供经济支持。配偶健在，可陪伴照顾患者，家庭支持系统良好。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与眼眶及面颊部软组织感染、炎症刺激有关。2.有感染扩散的风险：与瘘管感染未控制、*局部皮肤破损有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及视力恢复有关。4.知识缺乏：缺乏眼眶瘘管疾病相关知识、自我护理方法及血糖管理知识。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。6.潜在并发症：角膜感染、眼眶蜂窝织炎、糖尿病酮症酸中毒等。（二）预期目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至3分以下。2.患者感染得到有效控制，体温恢复正常（36.3-37.2℃），血常规、CRP、ESR等炎症指标降至正常范围，瘘口流脓减少至消失，红肿消退。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗护理工作，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到7-8小时。4.患者能掌握眼眶瘘管疾病相关知识、自我护理方法及血糖管理要点，能正确进行眼部清洁及瘘口护理。5.患者未发生角膜感染、眼眶蜂窝织炎、糖尿病酮症酸中毒等并发症。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用VAS评分法每日早晚各评估1次，并记录于护理单上。②指导患者采取舒适的体位，避免压迫右侧眼眶及面颊部。③保持病室环境安静、光线柔和，减少强光刺激，避免加重眼部不适。④遵医嘱给予冷敷：入院48小时内，用无菌纱布包裹冰袋敷于右侧眼眶红肿处，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部充血、水肿及疼痛。48小时后改为热敷，用温毛巾（温度约40-45℃）热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，加速炎症吸收。⑤遵医嘱给予镇痛药物：若VAS评分≥4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应。2.感染控制护理：①严格执行无菌操作技术，每日进行瘘口换药。换药前洗手，戴无菌手套，用生理盐水彻底清洁瘘口周围皮肤及瘘管内脓液，再用碘伏消毒瘘口及周围皮肤，范围约5-，最后用无菌纱布覆盖瘘口，固定妥善。换药过程中观察脓液的颜色、性质、量及瘘口周围皮肤情况，并做好记录。②遵医嘱给予静脉输注抗生素：根据脓液培养及药敏试验结果，遵医嘱给予注射用头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次，确保药物按时按量输注，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。③保持眼部清洁，指导患者避免用手揉眼，防止交叉感染。给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每2小时1次，预防角膜感染。④监测体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时及时给予物理降温或遵医嘱给予退热药物，并记录体温变化情况。⑤定期复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，观察感染控制情况。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和心理安慰，鼓励患者表达内心感受。②向患者详细介绍疾病的病因、治疗方案、预后情况及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。③指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。④争取家属的配合，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。4.健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解眼眶瘘管的病因、临床表现、治疗方法及预防复发的要点，发放疾病宣传手册，图文并茂地进行讲解，确保患者理解。②自我护理指导：指导患者正确进行眼部清洁及瘘口护理的方法，告知患者换药时的注意事项，避免自行挤压瘘口，防止感染扩散。指导患者注意眼部卫生，勤洗手，避免用不洁物品擦拭眼部。③血糖管理指导：向患者强调糖尿病与眼部感染的关系，指导患者严格遵医嘱服用降糖药物，定期监测血糖（空腹及餐后2小时血糖），将血糖控制在理想范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L）。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入，适当运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次30分钟左右。④用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。⑤复诊指导：告知患者出院后需定期复诊，一般出院后1周、2周、1个月各复诊1次，以后每3个月复诊1次，如出现眼眶红肿、疼痛、流脓、视力下降等症状，应及时就诊。5.睡眠护理：①创造良好的睡眠环境，保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和。②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动及情绪激动。③若患者因疼痛或焦虑影响睡眠，及时给予相应的护理措施，如遵医嘱使用镇痛药物或抗焦虑药物，必要时给予镇静催眠药物。6.并发症预防护理：①角膜感染预防：密切观察患者眼部情况，如角膜有无混浊、溃疡等，指导患者正确使用滴眼液，避免角膜干燥及感染。②眼眶蜂窝织炎预防：监测患者眼部及全身症状，如有无眼眶肿胀加剧、眼球突出、眼球运动受限、头痛、高热等症状，一旦出现，及时报告医生进行处理。③糖尿病酮症酸中毒预防：密切监测患者血糖、尿糖、尿酮体变化，观察患者有无口渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、意识改变等症状，如出现异常，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年3月10日）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病室环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，记录于护理单。协助患者卧床休息，采取舒适体位，避免压迫右侧眼眶。进行详细的护理评估，了解患者的病情、既往史、心理状态及社会支持情况。遵医嘱完成血常规、CRP、ESR、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室检查及眼眶CT、鼻窦CT等影像学检查。给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1滴，每2小时1次。入院48小时内给予冷敷，用无菌纱布包裹冰袋敷于右侧眼眶红肿处，每次15分钟，每日3次。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施，缓解患者的焦虑情绪。患者入院时VAS疼痛评分为6分，夜间因疼痛及焦虑影响睡眠，睡眠时间约5小时。（二）入院第2-3天（2025年3月11-12日）患者体温波动在37.5-37.8℃之间，右侧眼眶及面颊部红肿较前无明显变化，瘘口仍有淡黄色脓液溢出，量约1.5ml/小时。血常规结果回报：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，CRP58mg/L，ESR32mm/h，炎症指标较入院时略有下降。脓液培养+药敏试验结果回报为金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠敏感。遵医嘱给予注射用头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次。继续给予冷敷及左氧氟沙星滴眼液滴眼。每日进行瘘口换药，换药时严格执行无菌操作，观察到瘘口周围皮肤潮红、糜烂较前略有改善。责任护士每日早晚各评估患者疼痛程度，VAS评分维持在5-6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，服药后疼痛有所缓解，VAS评分可降至4分左右。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪仍较明显，进一步向患者介绍治疗x及成功案例，指导患者进行深呼吸放松训练，患者情绪逐渐稳定。夜间睡眠质量较前改善，睡眠时间约6小时。（三）入院第4-7天（2025年3月13-16日）患者体温逐渐恢复正常，3月13日体温37.2℃，3月14日起体温维持在36.5-37.0℃之间。右侧眼眶及面颊部红肿明显消退，范围缩小至3-×2-，*局部皮温恢复正常，压痛减轻。瘘口流脓量明显减少，约0.5ml/小时，脓液颜色由淡黄色变为淡黄色稀薄液体。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，CRP15mg/L，ESR18mm/h，炎症指标明显下降。入院48小时后改为热敷，用温毛巾热敷右侧眼眶红肿处，每次15-20分钟，每日3-4次。继续给予静脉输注头孢呋辛钠及左氧氟沙星滴眼液滴眼。瘘口换药时观察到瘘口周围皮肤潮红、糜烂基本愈合，瘘口缩小至0.2-×0.1-。患者疼痛程度明显减轻，VAS评分降至2-3分，停用布洛芬缓释胶囊。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通治疗护理相关问题，积极配合治疗。睡眠质量良好，每日睡眠时间达到7-8小时。责任护士对患者进行健康教育，重点讲解自我护理方法及血糖管理知识，患者能认真倾听并提问，对知识的掌握程度逐渐提高。监测患者血糖，空腹血糖波动在6.2-6.8mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在8.0-9.5mmol/L之间，血糖控制良好。（四）入院第8-14天（2025年3月17-23日）患者体温持续正常，右侧眼眶及面颊部红肿完全消退，瘘口流脓停止，瘘口逐渐愈合，周围皮肤恢复正常。复查血常规、CRP、ESR等炎症指标均恢复正常范围。3月20日遵医嘱停用静脉输注头孢呋辛钠，改为口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，继续巩固治疗3天。左氧氟沙星滴眼液改为每日4次，每次1滴。瘘口换药改为每2日1次，观察瘘口愈合情况良好，无红肿、渗液。患者无明显疼痛不适，VAS评分维持在0-1分。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常。责任护士对患者进行全面的健康教育评估，患者能正确复述眼眶瘘管疾病相关知识、自我护理方法及血糖管理要点，能正确演示眼部清洁及瘘口护理的方法。监测血糖，空腹血糖波动在5.8-6.5mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在7.5-8.5mmol/L之间，血糖控制理想。（五）出院前1天（2025年3月24日）患者右侧眼眶瘘口完全愈合，无红肿、疼痛、流脓等症状，右眼视力恢复至0.8，畏光、流泪症状消失。复查眼眶CT：右侧眼眶内侧壁软组织肿胀、渗出基本吸收，瘘管影消失。责任护士为患者整理出院资料，详细告知患者出院后用药方法（口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，服用3天后停药；左氧氟沙星滴眼液每日4次，每次1滴，使用1周后停药）、注意事项、复诊时间及饮食、运动等相关知识。再次强调血糖管理的重要性，指导患者定期监测血糖，如有异常及时就医。患者及家属对治疗护理效果满意，表示会严格遵医嘱执行。（六）出院当日（2025年3月25日）患者办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，送患者至病房门口，再次叮嘱患者出院后注意事项及复诊时间，鼓励患者保持良好的生活习惯，避免疾病复发。患者感谢医护人员的精心治疗和护理，满意出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者疼痛程度及病情变化，及时调整疼痛护理措施，入院48小时内给予冷敷减轻炎症水肿，48小时后改为热敷促进炎症吸收，同时合理使用镇痛药物，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.感染控制严格有效：严格执行无菌操作技术，规范进行瘘口换药，根据脓液培养及药敏试验结果合理选用抗生素，密切监测感染指标及病情变化，及时调整治疗方案，有效控制了感染，促进了瘘口愈合。3.心理护理及时到位：针对患者因疾病反复发作及担心预后出现的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，给予情感支持和心理安慰，同时向患者介绍疾病相关知识及成功案例，帮助患者树立了战胜疾病的信心，缓解了焦虑情绪。4.健康教育全面系统：根据患者的病情及文化程度，制定了个性化的健康教育计划，从疾病知识、自我护理、血糖管理、用药指导、复诊指导等方面进行全面系统的健康教育，提高了患者的自我管理能力，为预防疾病复发奠定了基础。（二）护理不足1.健康教育的深