眼球穿通伤伴磁性异物的护理个案

眼球穿通伤伴磁性异物的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，务工人员，因“左眼被铁屑击伤后疼痛、视力下降2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼外伤及手术史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）受伤经过患者当日在工地使用角磨机切割钢筋时，不慎有铁屑飞溅入左眼，当即出现左眼疼痛剧烈，呈刺痛感，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无鼻腔、耳道流血。现场未做特殊处理，由工友紧急送至我院急诊就诊。（三）入院检查1.视力检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前（距眼前30-仅能辨认手动）。2.眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压8mmHg（非接触式眼压计测量）。3.裂隙灯检查：左眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），角膜颞侧3点方位可见一约3mm线性穿通伤口，边缘欠规整，伤口处可见少量虹膜组织嵌顿，前房浅，前房内可见大量新鲜积血，积血量约占前房1/2，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm×4mm，对光反射迟钝，晶状体前囊膜可见破裂口，皮质轻度混浊。右眼未见明显异常。4.眼底检查：因左眼前房积血，眼底无法清晰窥见。右眼眼底视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。5.影像学检查：眼部CT平扫示（检查号CT202503100876）：左眼玻璃体腔内可见一大小约2mm×3mm高密度影，边界清晰，CT值约1000HU，考虑为磁性异物；左眼眼球壁完整性欠佳，前房可见液性低密度影，符合前房积血表现。眼眶骨壁未见明显骨折征象。6.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质均未见明显异常。（四）入院诊断1.左眼眼球穿通伤（角膜穿通伤伴虹膜嵌顿）2.左眼玻璃体内磁性异物3.左眼前房积血（Ⅱ级）4.左眼外伤性白内障（初发期）二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间伤口愈合良好，无感染发生；眼内磁性异物顺利取出，前房积血吸收；视力得到最大程度恢复，无严重并发症（如眼内炎、视网膜脱离、继发性青光眼等）发生；患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，心理状态稳定，积极配合治疗与护理。（二）具体目标1.病情观察：入院24小时内每1小时监测左眼视力、眼压、前房积血情况及伤口渗血情况，24-48小时每2小时监测1次，48小时后若病情稳定改为每4小时监测1次，直至出院。确保及时发现病情变化。2.伤口护理：术前伤口无明显渗血、渗液，伤口边缘保持清洁；术后伤口愈合良好，术后3天内无红肿、渗液等感染迹象，术后7-10天伤口达到临床愈合标准。3.感染预防：住院期间患者体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围内，眼部无明显炎症反应加重，成功预防眼内炎等感染性并发症。4.疼痛管理：患者左眼疼痛评分（采用数字评分法NRS）入院时控制在≤4分，术后24小时内降至≤3分，术后48小时内降至≤2分，直至疼痛完全缓解。5.心理护理：患者入院后24小时内焦虑情绪得到缓解，住院期间情绪稳定，能主动与医护人员沟通，积极配合各项治疗护理操作。6.并发症预防：住院期间无继发性青光眼、视网膜脱离、外伤性虹膜睫状体炎等并发症发生；若出现并发症先兆，能及时发现并配合医生处理。7.健康指导：患者及家属在出院前能正确复述眼球穿通伤伴磁性异物的病因、治疗过程、术后注意事项（如避免剧烈运动、避免眼部受压、遵医嘱用药等），掌握眼部用药方法及眼部清洁方法。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.视力监测：严格按照护理计划时间节点，使用标准视力表及手动视力检查方法监测患者双眼视力。入院时左眼视力为手动/眼前，入院后2小时复查视力仍为手动/眼前，无明显变化。入院12小时后复查，患者诉左眼视物较前稍清晰，手动视力可辨认至眼前40-。记录视力变化情况，及时向医生汇报。2.眼压监测：采用非接触式眼压计进行眼压测量，测量时协助患者取坐位，头部固定，避免眼部受压。入院时左眼眼压8mmHg，低于正常范围（正常10-21mmHg），考虑与前房积血导致房水排出通道受阻及眼球穿通伤后眼内容物流失有关。遵医嘱每1小时监测1次，入院4小时后左眼眼压升至10mmHg，恢复至正常范围下限，之后持续监测，眼压维持在10-12mmHg之间。3.前房积血观察：通过裂隙灯检查观察前房积血的量及吸收情况。入院时前房积血约占前房1/2，为Ⅱ级积血。指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），以利于前房积血下沉，减少对角膜内皮及晶状体的刺激，并促进积血吸收。每2小时观察1次，入院12小时后前房积血量减少至约1/3，入院24小时后减少至1/4，入院48小时后前房积血基本吸收，仅周边部可见少量积血。4.伤口及眼部症状观察：观察左眼眼睑肿胀、结膜充血情况，伤口有无渗血、渗液，虹膜嵌顿情况是否加重。入院时眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），伤口有少量渗血。遵医嘱给予左眼敷料包扎，每4小时更换敷料1次，更换时观察伤口情况。入院6小时后伤口渗血停止，眼睑肿胀逐渐减轻，结膜充血程度有所缓解。同时观察患者有无头痛、恶心呕吐、眼部胀痛等症状，警惕继发性青光眼的发生，患者住院期间未出现上述症状。（二）伤口及异物护理1.术前护理：①眼部制动：告知患者避免揉眼、挤眼，防止伤口裂开或虹膜嵌顿加重。指导患者卧床休息时避免压迫左眼，睡觉时取右侧卧位。②避免磁体靠近：因左眼玻璃体内为磁性异物，严禁患者及家属将手机、手表、钥匙等磁性物品靠近左眼，防止异物移位损伤视网膜或其他眼内组织。在患者床头放置“禁止磁性物品靠近”标识，并向家属做好解释工作。③伤口清洁：遵医嘱每日用无菌生理盐水棉球清洁左眼眼睑及周围皮肤，保持伤口周围清洁干燥，避免感染。④术前准备：患者入院后完善各项术前检查，如心电图、胸片等，排除手术禁忌证。术前禁食禁水6小时，术前30分钟遵医嘱给予阿托品眼膏散瞳（左眼），以利于手术操作；给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静安神。2.术后护理：患者于入院后第2天在全麻下行“左眼角膜穿通伤修补术+左眼玻璃体切割术+左眼玻璃体内磁性异物取出术+左眼白内障囊外摘除术”，手术历时2小时30分钟，术毕返回病房。①体位护理：术后指导患者取平卧位，头部稍抬高，避免剧烈转头、低头及弯腰动作，防止眼内压升高及伤口裂开。卧床休息期间协助患者进行日常生活护理，如进食、饮水、洗漱等。②伤口观察：术眼敷料包扎，观察敷料有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿、疼痛加剧。术后6小时更换敷料1次，见敷料少量淡血性渗液，伤口边缘整齐，无明显红肿。之后每日更换敷料1次，术后3天伤口无渗液，红肿消退。③眼部护理：术后第1天拆除眼部敷料，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼（左眼，q2h）、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼（左眼，q4h）、普拉洛芬滴眼液滴眼（左眼，q4h）、重组人表皮生长因子滴眼液滴眼（左眼，q4h），指导患者正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头偏向患侧，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，按压泪囊区2-3分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。（三）感染预防护理1.无菌操作：各项眼部操作严格遵守无菌原则，如更换敷料、滴眼时，操作者先洗手，戴无菌手套，使用无菌器械及敷料。滴眼时瓶口避免接触眼睑、睫毛及眼球，防止药液污染。2.用药护理：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g（每日1次）抗感染治疗，疗程5天。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，首次用药后观察30分钟，患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应。同时观察药物疗效及不良反应，患者体温维持在36.2-37.0℃之间，白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内。3.环境管理：保持病房清洁安静，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面1次，每周进行病房空气消毒1次。限制探视人员数量，避免交叉感染。4.眼部卫生指导：告知患者勿用手揉眼，避免污水进入眼内，洗脸时用湿毛巾轻轻擦拭面部，避开术眼。指导患者咳嗽、打喷嚏时用手捂住口鼻，避免用力过猛导致眼内压升高及伤口感染。（四）疼痛管理护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。入院时患者左眼疼痛评分为5分，为中度疼痛；术后2小时疼痛评分为4分；术后12小时疼痛评分为3分；术后24小时疼痛评分为2分；术后48小时疼痛评分为1分；术后72小时疼痛完全缓解，评分为0分。2.非药物止痛措施：①心理疏导：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持和安慰，分散患者注意力，如让患者听轻音乐、看杂志等。②环境调节：保持病房安静、光线柔和，避免强光刺激眼部加重疼痛。③体位舒适：协助患者采取舒适的体位，避免眼部受压。3.药物止痛措施：入院时患者疼痛评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至3分。术后2小时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予双氯芬酸钠滴眼液滴眼（左眼，q6h），1小时后疼痛评分降至3分。之后根据疼痛评估结果，必要时给予药物干预，患者疼痛程度逐渐减轻至缓解。（五）心理护理1.焦虑情绪评估：患者因突然受伤导致视力急剧下降，担心手术效果及预后，入院时表现为精神紧张、焦虑不安，睡眠质量差。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为65分，属于中度焦虑。2.心理干预措施：①疾病知识讲解：向患者及家属详细介绍眼球穿通伤伴磁性异物的病因、治疗方法、手术过程、术后恢复情况及可能出现的并发症，让患者对疾病有全面的认识，减轻因未知而产生的焦虑。②手术成功案例分享：向患者讲述类似手术成功的案例，增强患者对手术的信心。③沟通与支持：医护人员每日与患者沟通交流，了解其心理状态，及时给予安慰和鼓励。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。④睡眠指导：为患者创造良好的睡眠环境，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠质量逐渐改善。3.心理状态改善：经过护理干预，患者入院后24小时SAS评分降至50分，属于轻度焦虑；术后3天SAS评分降至40分，焦虑情绪明显缓解；出院时患者情绪稳定，能积极面对疾病，配合后续治疗。（六）并发症预防护理1.继发性青光眼预防：密切监测眼压变化，观察患者有无眼胀、头痛、恶心呕吐、视力突然下降等症状。指导患者避免长时间低头、弯腰，避免剧烈运动，防止眼内压升高。遵医嘱使用降眼压药物（如布林佐胺滴眼液），患者住院期间眼压维持在正常范围内，未发生继发性青光眼。2.视网膜脱离预防：观察患者有无眼前黑影飘动、闪光感、视力突然下降、视野缺损等视网膜脱离的先兆症状。指导患者避免剧烈运动、避免眼部外伤，保持大便通畅，避免用力排便导致眼内压升高。术后定期进行眼底检查，患者术后1周眼底检查示视网膜平伏，无脱离迹象。3.外伤性虹膜睫状体炎预防：观察患者前房反应情况，如角膜后沉着物（KP）、房水闪辉等。遵医嘱使用糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）及非甾体类抗炎药（普拉洛芬滴眼液），抑制炎症反应。术后3天裂隙灯检查示前房反应轻微，无明显KP及房水闪辉，未发生外伤性虹膜睫状体炎。4.眼内炎预防：密切观察患者有无眼部疼痛加剧、视力急剧下降、眼睑肿胀明显、结膜充血加重、前房积脓等眼内炎症状。严格执行无菌操作，加强眼部护理，遵医嘱使用抗生素。患者住院期间未出现眼内炎症状。（七）健康指导1.术前健康指导：向患者及家属讲解术前各项检查的目的、意义及配合方法；告知患者术前禁食禁水的时间及重要性；指导患者进行术前适应性训练，如床上排便、排尿等。2.术后健康指导：①用药指导：详细告知患者术后所用药物的名称、用法、用量、作用及注意事项，指导患者正确滴眼，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。②体位指导：告知患者术后1周内仍需避免剧烈转头、低头、弯腰及剧烈运动，睡觉时尽量取健侧卧位，避免压迫术眼。③饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素及蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。④眼部保护：告知患者术后1个月内避免眼部外伤，勿用手揉眼，避免污水进入眼内，洗脸、洗澡时注意保护术眼。⑤复查指导：告知患者术后1周、2周、1个月、3个月需来院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯、眼底等，如有眼部不适（如眼痛、视力突然下降、眼红加重等），应及时来院就诊。3.出院健康指导：①生活指导：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。避免长时间看电视、电脑、手机等电子产品，防止眼部疲劳。②工作指导：告知患者术后3个月内避免从事重体力劳动及高空作业，避免再次发生眼外伤。若需返回工地工作，务必佩戴防护眼镜，做好眼部防护措施。③心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免因视力恢复缓慢而产生焦虑情绪，定期复查，遵医嘱进行后续治疗和康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在患者住院期间，严格按照护理计划进行视力、眼压、前房积血、伤口情况等方面的监测，及时发现病情变化并向医生汇报，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，入院时及时发现患者左眼眼压偏低，通过密切监测，发现眼压逐渐恢复正常，避免了因眼压异常未及时处理而导致的并发症。2.磁性异物护理到位：针对患者左眼玻璃体内磁性异物的特点，采取了有效的防护措施，如在床头放置警示标识、告知患者及家属避免磁性物品靠近等，防止了异物移位造成的二次损伤。术前充分的异物护理准备，为手术顺利进行奠定了基础。3.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，与眼科医生、麻醉医生、检验科等相关科室密切协作，及时完善各项检查和治疗措施。例如，术前与检验科沟通，确保各项实验室检查结果及时回报；术后与医生共同观察患者病情变化，协同制定护理方案，提高了护理质量。4.心理护理个性化：根据患者的焦虑程度，采取了针对性的心理干预措施，如疾病知识讲解、成功案例分享、家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.疼痛评估工具单一：在疼痛管理过程中，仅采用了数字评分法（NRS）进行疼痛评估，未结合面部表情疼痛x等其他评估工具，可能无法全面准确地反映患者的疼痛感受，尤其是对于疼痛表达能力较差的患者。2.健康指导深度不够：在健康指导过程中，虽然涵盖了用药、体位、饮食、复查等方面的内容，但对于患者术后康复训练的具体方法和注意事项讲