眼睑皮脂腺囊肿的护理个案

眼睑皮脂腺囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，职业为中学教师，因“发现右上眼睑肿物3月余，进行性增大1周”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，平素作息规律，近期因教学任务繁重，经常熬夜备课。（二）主诉与现病史患者3月前无意中发现右上眼睑近睑缘处有一米粒大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿、瘙痒等不适，未予重视。此后肿物缓慢增大，1周前自觉肿物增长速度加快，增至黄豆大小，闭眼时偶有异物感，无视力下降、视物模糊、畏光流泪等症状。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右上眼睑皮脂腺囊肿”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：视力：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。眼睑：右上眼睑近睑缘中外1/3处可触及一大小约10mm×8mm×6mm的肿物，质地中等，边界清，活动度可，与皮肤无粘连，无压痛，表面皮肤色泽正常，无红肿、破溃。眼睑闭合功能良好，睑缘无充血、鳞屑，睫毛生长正常。结膜：双眼球结膜无充血、水肿，穹窿结膜光滑，无滤泡及乳头增生。角膜：双眼角膜透明，上皮完整，前弹力层及基质层无混浊，角膜知觉正常。前房：双眼前房深度正常，房水清澈，无混浊、积血及积脓。瞳孔：双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。晶体：双眼晶体透明，无混浊。玻璃体：双眼玻璃体透明，无混浊、出血及机化。眼底：双眼视乳头边界清，色淡红，C/D比值约0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例约2:3，黄斑中心凹反光存在。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。血糖：空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.8mmol/L，正常。肝肾功能、电解质、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均未见异常。2.影像学检查：眼眶超声检查（2025年9月10日）：右上眼睑皮下可见一椭圆形低回声区，大小约10.2mm×8.1mm×5.8mm，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，后方回声无增强或衰减，CDFI示其内未见明显血流信号。提示右上眼睑皮下囊性肿物，考虑皮脂腺囊肿可能性大。（五）评估总结患者为中年女性，因右上眼睑皮脂腺囊肿入院，肿物较大且近期增大明显，已出现轻微异物感，但无明显并发症。患者视力及眼部其他结构正常，全身状况良好，无手术禁忌证。患者对疾病认知不足，担心手术效果及术后瘢痕影响外观，存在轻度焦虑情绪。近期因工作繁忙，作息不规律，可能影响术后恢复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心手术效果及术后外观有关。2.知识缺乏：缺乏眼睑皮脂腺囊肿的病因、治疗方法、术前术后护理相关知识。3.有感染的风险：与手术创伤、眼部卫生不良有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.有外观受损的风险：与手术瘢痕形成有关。（二）护理目标1.短期目标（入院至术后24小时）：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。患者掌握眼睑皮脂腺囊肿的相关知识及术前术后注意事项。患者手术顺利完成，术后未发生急性感染。患者术后疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。2.长期目标（术后至出院）：患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液、感染等并发症。患者掌握术后自我护理方法，能正确进行眼部护理。患者对术后外观满意或能接受。（三）护理措施1.心理护理：入院后主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理支持与安慰。向患者详细讲解眼睑皮脂腺囊肿的病因、治疗方法、手术过程及预后，展示同类手术成功案例的图片或视频，缓解其对手术效果及术后外观的担忧。鼓励患者表达内心感受，及时给予针对性的心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。2.健康教育：向患者发放眼睑皮脂腺囊肿护理健康宣教手册，讲解疾病相关知识，包括病因（如皮脂腺排泄管堵塞、分泌物潴留等）、临床表现、治疗原则等。详细告知术前注意事项：术前一日清洁面部，避免使用化妆品；术前8小时禁食禁水；保证充足睡眠，避免熬夜；训练患者术中配合眼球转动及保持头部固定的方法。术后健康教育：告知患者术后伤口护理方法，如保持伤口清洁干燥，避免沾水；遵医嘱使用抗生素眼药水及眼膏；避免用手揉搓眼部；术后饮食注意事项（清淡饮食，避免辛辣刺激性食物）；术后休息与活动要求（避免剧烈运动，保证充足休息）等。3.术前护理：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、眼眶超声等，确保检查结果及时回报并告知医生。术前一日为患者进行术眼备皮，清洁眼睑及周围皮肤，遵医嘱滴用抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液），4次/日，预防感染。术前评估患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，如有异常及时报告医生。术前做好心理护理，缓解患者紧张情绪，指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。准备好术中所需物品，如手术器械、敷料、药品等，确保手术顺利进行。4.术后护理：病情观察：术后密切观察患者生命体征变化，监测术眼情况，包括眼睑肿胀程度、伤口有无渗血、渗液、红肿，患者有无视力下降、视物模糊、畏光流泪、眼痛等不适症状，发现异常及时报告医生处理。伤口护理：术后术眼敷料加压包扎6小时，告知患者避免自行拆除敷料。6小时后由医护人员更换敷料，观察伤口情况，用无菌棉签蘸生理盐水清洁伤口周围皮肤，遵医嘱涂抹抗生素眼膏（如红霉素眼膏），然后用无菌纱布覆盖。每日更换敷料1次，直至伤口愈合。疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，如疼痛较轻，可通过分散注意力的方法缓解，如听音乐、聊天等；如疼痛评分＞3分，遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊），并观察用药效果及不良反应。用药护理：遵医嘱指导患者使用抗生素眼药水及眼膏，告知用药方法、剂量、频次及注意事项，如滴眼药水时要洗净双手，避免瓶口接触眼部，防止污染药液。饮食护理：指导患者术后清淡饮食，多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合；避免食用辛辣刺激性食物、海鲜、牛羊肉等发物，防止伤口感染或延缓愈合。休息与活动：指导患者术后保证充足的睡眠，避免熬夜；术后24小时内避免剧烈运动，减少头部活动，防止伤口出血；术后2-3天可适当进行轻微活动，但避免碰撞术眼。5.出院指导：告知患者出院后继续遵医嘱使用抗生素眼药水及眼膏，直至伤口完全愈合。指导患者保持眼部清洁卫生，避免用手揉搓眼部，洗脸时避免伤口沾水，防止感染。告知患者术后伤口愈合过程中可能出现轻微瘙痒，避免搔抓，以防伤口裂开或感染。指导患者术后饮食仍以清淡为主，避免辛辣刺激性食物，保持营养均衡。告知患者术后1周、2周、1个月到医院复查，观察伤口愈合情况及有无并发症；如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧、视力下降等异常情况，应及时就医。指导患者养成良好的生活习惯，避免熬夜，注意眼部休息，预防眼睑皮脂腺囊肿复发。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年9月10日）患者于上午9:00入院，责任护士热情接待，引导患者至病房，协助办理入院手续。向患者介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，使患者尽快熟悉环境。测量患者生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。协助患者完成体格检查及专科检查，详细询问病史，做好护理记录。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者详细讲解眼睑皮脂腺囊肿的相关知识、手术过程及预后，展示手术成功案例，告知患者手术为小型眼科手术，创伤小、恢复快、瘢痕不明显，缓解其焦虑情绪。患者表示对疾病有了初步了解，焦虑情绪有所缓解。向患者发放健康宣教手册，讲解术前注意事项，协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、眼眶超声等。下午各项检查结果回报，均未见异常。责任护士将检查结果告知患者及医生，医生评估患者无手术禁忌证，决定于次日上午行“右上眼睑皮脂腺囊肿切除术”。（二）术前一日护理（2025年9月11日）上午责任护士为患者进行术眼备皮，清洁右上眼睑及周围皮肤，遵医嘱为患者滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/日，指导患者正确的滴药方法。向患者详细讲解手术当日的流程及注意事项，如术前8小时禁食禁水，术前更换病号服，取下首饰、眼镜等物品。下午责任护士再次与患者沟通，评估其心理状态，患者表示仍有轻微紧张，责任护士给予心理疏导，指导其进行深呼吸放松训练，并告知患者手术医生经验丰富，让其放心。鼓励患者保证充足睡眠，为手术做好准备。患者夜间睡眠良好。（三）手术当日护理（2025年9月12日）上午7:00，责任护士协助患者测量生命体征，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg，正常。告知患者术前禁食禁水情况，协助患者更换病号服，取下眼镜、手表等物品。术前30分钟遵医嘱为患者术眼滴用复方托吡ka胺滴眼液散瞳，共滴2次，每次间隔5分钟。8:30，患者被送入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，详细告知患者病情、手术名称及术前准备情况。手术于8:45开始，10:00结束，历时75分钟，手术过程顺利，术中出血约5ml，肿物完整切除，送病理检查。10:30，患者返回病房，责任护士立即为患者测量生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压122/82mmHg，均正常。观察患者术眼敷料加压包扎良好，无渗血渗液。告知患者术后注意事项，如避免头部剧烈活动，不要自行拆除敷料，如有不适及时呼叫护士。术后1小时，患者诉术眼轻微疼痛，疼痛评分2分，责任护士通过与患者聊天分散其注意力，疼痛症状逐渐缓解。术后2小时，协助患者饮水，给予清淡易消化的流质饮食。术后6小时，由医生拆除术眼敷料，观察伤口情况，伤口无红肿渗液，医生给予伤口清洁后涂抹红霉素眼膏，用无菌纱布覆盖。责任护士遵医嘱指导患者滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/日。（四）术后第一日护理（2025年9月13日）上午8:00，责任护士测量患者生命体征，体温36.6℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，正常。观察患者术眼情况，眼睑轻度肿胀，伤口无渗血渗液，患者无视力下降、视物模糊等不适。为患者更换伤口敷料，用无菌棉签蘸生理盐水清洁伤口周围皮肤，涂抹红霉素眼膏。患者诉术眼瘙痒，责任护士告知患者为伤口愈合过程中的正常现象，避免搔抓，以防伤口感染或裂开。指导患者进行眼部休息，避免长时间看手机、电脑等电子产品。饮食方面，患者已改为半流质饮食，进食小米粥、鸡蛋羹等食物，食欲良好。下午，责任护士对患者进行术后健康教育，再次强调术后护理要点及出院后的注意事项，患者表示已掌握。病理检查结果回报：（右上眼睑）皮脂腺囊肿，囊壁完整，未见恶变。将病理结果告知患者，患者及家属表示放心。（五）术后第二日护理（2025年9月14日）患者生命体征平稳，术眼眼睑肿胀较前减轻，伤口愈合良好，无红肿渗液。责任护士为患者更换伤口敷料，继续遵医嘱指导患者使用抗生素眼药水及眼膏。患者已改为普通饮食，进食新鲜蔬菜、水果、瘦肉等食物，营养均衡。患者情绪良好，对术后恢复情况满意。责任护士协助患者进行适当的活动，如在病房内散步，告知患者避免剧烈运动。指导患者进行眼部按摩，促进眼部血液循环，缓解眼睑肿胀。（六）术后第三日护理（2025年9月15日）患者术眼眼睑肿胀基本消退，伤口干燥，无不适症状。医生检查患者伤口情况后，告知患者伤口愈合良好，可办理出院手续。责任护士为患者办理出院手续，再次进行出院指导，包括继续用药、眼部护理、饮食、休息、复查时间等，患者表示理解并能遵守。患者于上午11:00顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.评估全面：入院后对患者进行了全面的评估，包括生理、心理、社会等方面，准确把握患者的病情及心理状态，为制定个性化的护理计划提供了依据。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如沟通交流、知识讲解、展示成功案例等，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。3.健康教育贯穿全程：从入院到出院，始终将健康教育贯穿其中，采用发放手册、口头讲解、示范操作等多种方式，向患者传授疾病知识及护理要点，提高了患者的自我护理能力。4.术后护理细致：术后密切观察患者病情变化，做好伤口护理、疼痛护理、用药护理等，及时发现并处理问题，确保患者术后恢复良好，无并发症发生。（二）护理不足1.疼痛管理不够个性化：术后患者出现疼痛时，仅采用