眼球贯通伤伴有异物的护理个案

眼球贯通伤伴有异物的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，农民，因“左眼被铁屑击伤后疼痛、视物不清2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无眼外伤及眼部手术史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者2小时前在农田使用角磨机切割金属时，不慎被飞溅的铁屑击伤左眼，当即出现左眼疼痛剧烈，呈刺痛样，伴视物模糊，随即出现左眼红肿、流泪，无头痛、恶心呕吐，无复视及眼球运动障碍。受伤后患者自行用干净纱布覆盖左眼，由家属急送至我院急诊。急诊行左眼裂隙灯检查提示“左眼角膜穿通伤，前房积血，玻璃体混浊”，急诊血常规示白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，为进一步治疗收入眼科病房。（三）体格检查1.全身检查：发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼（OD）裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼（OS）裸眼视力手动/眼前（HM/眼前），无法矫正。（2）眼压检查：采用非接触式眼压计测量，OD15mmHg，OS8mmHg（低于正常范围，考虑与眼内容物脱出及前房积血有关）。（3）眼睑与结膜：左眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），颞侧球结膜下可见片状出血，无裂伤。右眼睑结膜无充血，无肿胀。（4）角膜：左眼角膜颞侧可见一约3mm×2mm穿通伤口，伤口边缘不整齐，可见少量虹膜组织嵌顿，伤口处有少量新鲜渗血，角膜水肿明显，前房浅，Tyndall征（++）。右眼角膜透明，无混浊及异物。（5）前房：左眼前房可见约1/3前房积血，积血呈暗红色，液平清晰，前房深度较对侧浅。右眼前房深度正常，房水清澈。（6）虹膜与瞳孔：左眼虹膜纹理不清，颞侧虹膜根部离断约2个钟点范围，瞳孔呈梨形，直径约3mm×4mm，对光反射迟钝。右眼虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径3mm，对光反射灵敏。（7）晶状体：左眼晶状体前囊膜可见破裂口，皮质轻度混浊。右眼晶状体透明。（8）玻璃体与眼底：左眼底无法窥清（因角膜水肿、前房积血及玻璃体混浊）。右眼底检查未见明显异常，视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在，视网膜平伏，动静脉比例1:2。（四）辅助检查1.眼部B超（2025年3月10日急诊）：左眼玻璃体腔内可见点状及絮状回声，后极部视网膜未见明显脱离，眼球壁完整，于玻璃体腔内颞侧可见一大小约2mm×1mm的强回声光团，后方伴声影，考虑为金属异物。右眼玻璃体回声均匀，视网膜平伏，未见明显异常。2.眼眶CT平扫（2025年3月10日急诊）：左眼球内颞侧玻璃体腔内可见一高密度异物影，大小约2.1mm×1.0mm，边界清晰，CT值约1000HU，考虑为铁磁性异物；左眼前房可见少量高密度积液影，符合前房积血表现；左眼角膜可见不规则低密度影，提示角膜穿通伤；眼眶诸骨未见明显骨折征象。右眼及眼眶未见明显异常。3.眼前段OCT（2025年3月10日急诊）：左眼角膜伤口处上皮缺损，基质层水肿明显，前房浅，虹膜组织嵌顿于角膜伤口，晶状体前囊膜破裂。4.血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例20%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。5.凝血功能检查（2025年3月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围。6.肝肾功能及血糖检查（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐75μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖5.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），各项指标正常。（五）病情评估与诊断根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.左眼球贯通伤（角膜穿通伤，虹膜嵌顿，虹膜根部离断，前房积血，晶状体破裂，玻璃体混浊）；2.左眼玻璃体内异物（金属性）；3.左眼外伤性白内障（早期）。病情评估为：患者左眼外伤严重，存在眼内感染、视网膜脱离、交感性眼炎等严重并发症风险，视力预后较差，需紧急手术治疗，同时患者因视力急剧下降出现明显焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与眼球穿通伤、虹膜嵌顿及前房积血有关。2.有感染的危险：与眼球穿通伤、眼内异物、伤口暴露及手术创伤有关。3.焦虑：与视力急剧下降、担心手术效果及预后有关。4.感知觉紊乱（视觉）：与左眼球贯通伤、玻璃体内异物及晶状体混浊有关。5.知识缺乏：与对眼球贯通伤的病情、治疗方案、护理要点及预后了解不足有关。6.有受伤的危险：与左眼视力严重下降导致平衡障碍有关。7.潜在并发症：眼内炎、视网膜脱离、交感性眼炎、外伤性青光眼、白内障x等。（二）护理目标1.急性期（入院至术前）：患者左眼疼痛评分降至3分以下；眼部伤口无明显感染迹象；患者焦虑情绪得到缓解；未发生跌倒等意外受伤事件；各项术前准备完善，及时进行手术。2.恢复期（术后至出院）：患者眼部伤口愈合良好，无感染及并发症发生；视力稳定或较术前有所改善；掌握眼部自我护理方法及注意事项；焦虑情绪明显减轻，积极配合治疗与护理。3.出院前：患者及家属能复述出院后的用药方法、复查时间及生活注意事项；患者生活能基本自理，无明显安全隐患；建立良好的随访机制，确保及时发现并处理可能出现的并发症。（三）护理计划要点1.术前护理：做好眼部清洁与保护，避免伤口进一步损伤；遵医嘱给予止血、止痛、抗感染药物；密切观察病情变化，监测视力、眼压、前房积血情况；做好术前宣教与心理疏导，缓解患者焦虑；完成各项术前检查及准备工作。2.术后护理：密切观察眼部伤口愈合情况、视力变化及有无并发症迹象；严格执行眼部护理操作规范，预防感染；遵医嘱准确用药，指导患者正确使用眼药；做好饮食、休息及生活护理，促进康复；加强心理支持，增强患者康复信心。3.出院指导：详细告知患者出院后的用药方案、复查时间及注意事项；指导患者眼部保护方法，避免眼部外伤及过度用眼；强调并发症的观察要点，告知患者出现异常及时就诊；给予营养指导，促进伤口愈合。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：入院后立即安置患者于安静病房，卧床休息，抬高床头30°，减少眼部充血，促进前房积血吸收。给予左眼无菌纱布包扎，避免眼球受压及伤口污染。每2小时监测视力、眼压变化，观察眼睑肿胀、结膜充血、前房积血情况及伤口渗血情况，并做好记录。患者入院时左眼疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至4分，1小时后降至3分。密切监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，患者体温始终维持在36.5-37.0℃，生命体征平稳。2.眼部护理：严格执行无菌操作，每日用生理盐水清洁左眼眼睑及周围皮肤，避免污水流入眼内。禁止患者揉眼、挤眼，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便，以防眼内压升高导致伤口裂开或前房积血加重。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液左眼q2h滴用，预防感染；给予布林佐胺滴眼液左眼tid滴用，降低眼压；给予云南白药胶囊0.5g口服bid，促进前房积血吸收。滴药时动作轻柔，避免压迫眼球，眼药水瓶口距离眼睑1-2-，防止污染。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、传染病筛查等，确保手术安全。术前禁食禁水8小时（患者定于次日上午9时手术，于当晚11时开始禁食禁水）。术前一日晚给予肥皂水清洁灌肠，预防术后便秘。术前备皮，剃去左眼眉毛及睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊三次，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，术前30分钟给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品眼膏左眼涂用扩瞳。准备好手术所需的病历、影像学资料等，与手术室做好交接。4.心理护理：患者因突然视力下降，担心手术效果及预后，出现明显焦虑情绪，表现为坐立不安、失眠、反复询问病情。责任护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释病情、手术的必要性、手术方式及预期效果，介绍主刀医生的技术水平和成功案例，增强患者对手术的信心。耐心倾听患者的担忧，给予情感支持，鼓励患者表达内心感受，及时给予安慰和疏导。与家属沟通，告知家属多陪伴、关心患者，共同给予患者心理支持。通过沟通，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理。5.安全护理：因患者左眼视力严重下降，存在跌倒风险，将患者安置在靠近护士站的病房，病房内保持光线充足，地面干燥，无障碍物。床头放置“防跌倒”标识，告知患者起床、行走时需有人陪伴，避免独自活动。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，确保患者安全。（二）术中配合与护理患者于2025年3月11日9时在全麻下行“左眼角膜穿通伤清创缝合术+虹膜根部离断修复术+前房积血清除术+玻璃体切除术+眼内异物取出术+晶状体囊外摘除术”。术中护理配合如下：1.术前核对：与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、性别、年龄、x、手术部位、手术名称等信息，确保无误。2.体位护理：协助患者取平卧位，头部垫软枕，固定头部，避免术中头部移动影响手术操作。注意保护患者受压部位，防止压疮发生。3.仪器与物品准备：准备好玻璃体切割仪、显微镜、眼内异物钳、缝合针线等手术器械及物品，确保仪器性能良好，物品灭菌合格。协助手术医生连接各种仪器设备，调节至合适参数。4.病情观察：术中密切观察患者生命体征、意识状态及术中反应，及时配合麻醉医生处理可能出现的异常情况。观察手术x情况，及时传递手术器械，确保手术顺利进行。5.无菌管理：严格遵守无菌操作规程，保持手术区域无菌，协助手术医生铺无菌巾，及时更换污染的器械和敷料，预防手术感染。手术历时3小时，过程顺利，术中取出直径约2mm的金属异物，术后左眼给予无菌纱布包扎，患者安返病房。（三）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，安置患者平卧位，头部稍抬高，避免剧烈活动。密切观察患者意识状态、生命体征变化，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。重点观察眼部情况：观察左眼敷料有无渗血、渗液，伤口有无红肿、疼痛加剧，患者有无头痛、恶心呕吐等眼压升高症状。术后6小时患者主诉左眼轻微胀痛，疼痛评分2分，无头痛、恶心呕吐，敷料干燥无渗血。术后第一天拆除眼部敷料，裂隙灯检查示：左眼角膜伤口对合良好，缝线在位，角膜水肿较术前减轻，前房深度正常，房水Tyndall征（+），虹膜根部离断修复良好，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体已摘除，玻璃体腔填充惰性气体（C3F8）。视力检查：左眼手动/眼前。眼压测量：OS16mmHg，在正常范围。2.眼部护理：术后继续给予左眼无菌纱布包扎24小时，每日更换敷料一次，严格无菌操作。遵医嘱给予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液q2h）、糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液q4h）、非甾体类抗炎滴眼液（普拉洛芬滴眼液qid）、人工泪液（玻璃酸钠滴眼液qid）滴眼。指导患者正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，两种眼药间隔5分钟以上。告知患者避免揉眼、挤眼，防止伤口裂开或缝线脱落。避免眼部受压，睡觉时取健侧卧位，避免压迫左眼。3.用药护理：术后遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0gqd，连续3天，预防感染；给予地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注qd，连续3天后逐渐减量，减轻术后炎症反应；给予甘露醇250ml快速静脉滴注qd，连续2天，降低眼压，预防黄斑水肿。准确执行医嘱，严格掌握药物的剂量、用法及输注速度，观察药物的疗效及不良反应。患者用药期间未出现皮疹、胃肠道不适等不良反应。4.饮食与休息护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免烟酒。保持大便通畅，告知患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等，必要时给予乳果糖口服液10ml口服qd，预防便秘，避免因用力排便导致眼压升高。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。5.心理护理：术后患者仍担心视力恢复情况，情绪略显紧张。责任护士及时向患者反馈手术情况，告知患者手术顺利，异物已成功取出，伤口愈合良好，鼓励患者保持积极乐观的心态，配合术后治疗与护理。向患者介绍术后视力恢复的过程，告知患者玻璃体腔填充惰性气体后，视力恢复需要一定时间，让患者有充分的心理准备。定期与患者沟通，了解其心理状态，及时给予心理支持和疏导，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合护理工作。6.并发症观察与护理：密切观察有无眼内炎、视网膜脱离、眼压升高等并发症迹象。眼内炎表现为眼部疼痛剧烈、视力急剧下降、结膜充血水肿加重、房水混浊、玻璃体混浊加剧等；视网膜脱离表现为眼前黑影飘动、闪光感、视力突然下降、视野缺损等；眼压升高表现为头痛、眼胀、恶心呕吐、角膜水肿等。术后每日检查视力、眼压、眼前段及眼底情况，发现异常及时报告医生处理。患者术后未出现上述并发症。7.康复指导：指导患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，以防玻璃体腔气体移位或眼压升高。告知患者玻璃体腔填充惰性气体期间，避免乘坐飞机，以免气体膨胀导致眼压急剧升高。指导患者进行适当的眼部功能锻炼，如缓慢转动眼球，但避免过度用眼，减少看电视、玩手机的时间。（四）出院指导与随访患者术后恢复良好，于2025年3月20日出院。出院时左眼视力：x/30-，角膜伤口愈合良好，缝线在位，角膜水肿基本消退，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆形，对光反射迟钝，玻璃体腔气体约残留1/3。出院指导如下：1.用药指导：详细告知患者出院后需继续使用的眼药种类、用法、用量及注意事项。左氧氟沙星滴眼液qid，使用1周；妥布霉素地塞米松滴眼液qid，使用2周后改为tid，再使用2周后改为bid，逐渐减量至停药；普拉洛芬滴眼液qid，使用1个月；玻璃酸钠滴眼液qid，长期使用。指导患者正确储存眼药，避免眼药污染，告知患者用药过程中如出现眼部不适、视力变化等及时就诊。2.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、眼部B超等。如出现眼部疼痛加剧、视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感、眼红加重等情况，需立即来院就诊。3.生活指导：指导患者注意眼部卫生，避免揉眼、挤眼，避免眼部外伤。术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰等动作，避免游泳、洗澡时污水流入眼内。饮食宜清淡，富含营养，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。保证充足睡眠，避免过度用眼，注意休息。4.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者随着玻璃体腔气体的吸收和眼部组织的恢复，视力可能会进一步改善。如有心理困扰，可及时与医护人员沟通。建立患者随访当案，记录患者出院后的视力恢复情况、用药情况及有无并发症发生，定期电hua随访，了解患者康复情况，督促患者按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：术前密切监测患者视力、眼压、前房积血情况，及时发现病情变化并给予相应处理，为手术争取了时间。术后重点观察眼部伤口愈合情况及并发症迹象，确保患者未出现严重并发症，促进了患者的顺利康复。2.心理护理个性化：针对患者不同阶段的心理状态（术前焦虑、术后紧张），采取了不同的心理疏导措施，通过沟通、解释、支持等方式，缓解了患者的不良情绪，增强了患者配合治疗与护理的积极性。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与手术医生、麻醉医生、检验科等相关科室密切协作，确保了各项检查、治疗及手术的顺利进行，为患者的康复提供了保障。4.健康指导全面具体：出院指导内容详细，涵盖了用药、复查、生活、心理等各个方面，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解，确保患者及家属能够理解并掌握，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者术后疼痛的评估与干预不够及时：术后患者主诉眼部胀痛时，虽然给予了疼痛评分，但未及时调整止痛药物的剂量或种类，仅通过心理疏导缓解疼痛，可能导致患者舒适度下降。2.对患者玻璃