眼球继发恶性肿瘤的护理个案

眼球继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，62岁，因“左眼视力下降伴眼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“右肺腺癌”病史2年，2023年1月行“胸腔镜下右肺下叶切除术”，术后病理提示：右肺下叶腺癌，腺泡为主型，肿瘤大小3.5-×2.8-×2.5-，侵犯脏层胸膜，支气管切缘阴性，淋巴结转移（2/15）。术后行“培美曲塞+顺铂”方案化疗6周期，末次化疗时间为2023年7月。2024年12月患者无明显诱因出现左眼视力模糊，伴轻度眼胀，未予重视；2025年2月视力下降明显，仅能看清眼前x，伴左眼胀痛，夜间明显，偶有头痛，遂至当地医院就诊，眼部B超提示：左眼玻璃体内实性占位，大小约1.2-×0.8-，考虑转移瘤可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“左眼继发恶性肿瘤（肺腺癌转移可能）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠因眼痛受影响，二便正常，体重近1个月下降3kg。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：左眼视力下降伴眼痛3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现左眼视力模糊，呈渐进性下降，伴轻度眼胀，无眼红、畏光、流泪，未行特殊处理。1个月前视力下降至仅能看清眼前50-处手指个数，眼胀感加重，偶伴左侧额部牵涉痛，夜间可因疼痛醒来，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解。1周前上述症状进一步加重，左眼视力降至眼前手动，眼痛剧烈，呈持续性胀痛，伴头痛、恶心，服用止痛药效果不佳，遂来我院就诊。门诊行眼底检查：左眼视盘水肿，视网膜可见散在出血点，玻璃体腔内可见灰白色隆起病灶，边界欠清。眼部增强MRI提示：左眼玻璃体腔内见类圆形异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，大小约1.3-×0.9-，邻近视网膜受侵，视神经未见明显增粗。胸部CT提示：右肺术后改变，双肺散在小结节影，较前（2024年10月）增多增大，最大约0.8-×0.6-，考虑转移瘤；纵隔淋巴结未见明显肿大。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）。为明确眼部病灶性质，行左眼玻璃体腔穿刺活检术，病理结果提示：送检组织中可见腺癌细胞，形态与肺腺癌一致，确诊为“左眼继发恶性肿瘤（肺腺癌转移）”。（三）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.眼部情况：左眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；眼底检查：视盘水肿，边界模糊，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视网膜可见散在片状出血及渗出，玻璃体腔内可见灰白色实性隆起病灶，位于赤道部下方，大小约1.3-×0.9-，活动度差。右眼视力1.0，眼部检查未见明显异常。3.呼吸系统：胸廓对称，右肺下叶术后缺如，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肿瘤标志物：CEA15.6ng/mL，CYFRA21-16.8ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL）。2.影像学检查：眼部增强MRI：左眼玻璃体腔内类圆形异常信号影，T1WI等信号，T2WI稍高信号，增强扫描明显强化，大小1.3-×0.9-，邻近视网膜受侵，视神经未见明显增粗，眼眶骨质结构完整。胸部CT：右肺下叶术后改变，双肺散在多发小结节影，最大0.8-×0.6-，边界清，密度均匀，考虑肺内转移瘤；纵隔及双侧肺门淋巴结未见肿大，心影大小正常，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：左眼玻璃体腔穿刺活检组织病理：镜下见腺癌细胞，细胞呈柱状或立方状，排列成腺管样或腺泡样结构，细胞核大，核仁明显，核分裂象可见，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），符合肺腺癌转移。（五）护理评估1.生理功能评估：患者左眼视力严重下降（眼前手动），伴剧烈眼痛、头痛，疼痛评分（NRS）7分，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时；食欲稍差，近1个月体重下降3kg；日常生活能力轻度受限，如穿衣、洗漱需家人协助。2.心理状态评估：患者得知自己眼部肿瘤为肺癌转移所致，担心视力进一步丧失及肿瘤x，出现焦虑、恐惧情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分12分；对治疗方案缺乏了解，存在担忧和疑虑，情绪不稳定，易烦躁。3.社会支持评估：患者配偶及1名子女陪伴照顾，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用；患者平时社交活动较少，患病后与外界交流减少，希望得到医护人员及家人的更多关心和支持。二、护理计划与目标（一）总目标通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者眼痛、头痛等症状，减轻患者痛苦；预防眼部感染、眼压升高等并发症的发生；改善患者心理状态，减轻焦虑、恐惧情绪；提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力；促进患者舒适，提高生活质量，配合完成治疗方案。（二）具体护理计划与目标1.疼痛管理护理（1）护理问题：急性疼痛（左眼胀痛伴头痛）与眼内肿瘤压迫及侵犯周围组织有关。（2）护理措施：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度并记录；②遵医嘱给予止痛药物，如口服羟考酮缓释片10mgq12h，若疼痛评分≥7分，临时加用吗啡注射液5mg皮下注射，并观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等；③指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，避免低头、弯腰等增加颅内压的动作，减轻眼部压迫；④营造安静、舒适的病房环境，减少噪音刺激，光线宜柔和，避免强光直射眼睛；⑤采用非药物止痛方法，如听舒缓音乐、深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，转移患者注意力，缓解疼痛。（3）预期目标：患者疼痛程度明显减轻，NRS评分≤3分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。2.眼部症状护理（1）护理问题：感知紊乱（视力下降）与眼内肿瘤侵犯视网膜及视神经有关；有感染的风险与眼部穿刺活检术后及眼部黏膜受损有关。（2）护理措施：①密切观察患者左眼视力变化，每日用视力表或眼前手动、光感等方法评估视力，记录视力变化情况；②保持眼部清洁，指导患者勿用手揉眼，避免眼部外伤；③遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防眼部感染，观察眼部有无红肿、分泌物增多等感染迹象；④避免眼部过度疲劳，指导患者减少用眼时间，避免长时间看手机、电视等；⑤告知患者如出现视力突然丧失、眼部剧烈疼痛加剧、眼红加重等情况，及时告知医护人员。（3）预期目标：患者眼部感染得到有效预防，无眼部感染发生；视力下降速度得到控制，无突然失明情况发生。3.心理护理（1）护理问题：焦虑、恐惧与疾病x、担心视力丧失及治疗效果有关。（2）护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求，给予情感支持和安慰；②向患者及家属详细讲解疾病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方案（如眼部放疗、全身化疗等）、预期效果及可能的不良反应，让患者对疾病有正确的认识，减轻未知带来的恐惧；③介绍成功治疗的案例，增强患者治疗的信心；④鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持，帮助患者树立积极乐观的心态；⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（3）预期目标：患者焦虑、恐惧情绪明显减轻，HAMA评分≤7分，HAMD评分≤7分，能积极配合治疗和护理。4.营养支持护理（1）护理问题：营养失调（低于机体需要量）与食欲下降、肿瘤消耗有关。（2）护理措施：①评估患者的营养状况，监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标的变化；②与营养师沟通，根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；③创造良好的进食环境，鼓励患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；④若患者食欲差，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgpoqd，促进食欲，必要时给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。（3）预期目标：患者食欲改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白≥110g/L，血清白蛋白≥35g/L。5.治疗配合护理（1）护理问题：知识缺乏与对治疗方案、用药知识及自我护理方法不了解有关。（2）护理措施：①向患者及家属详细介绍治疗方案，如眼部放疗的具体方法、疗程、注意事项；全身化疗的药物名称、剂量、给药途径、化疗周期及可能的不良反应；②指导患者正确用药，告知药物的用法、用量、作用及不良反应，如口服化疗药物需饭后服用，以减轻胃肠道反应；止痛药物需按时服用，不可随意增减剂量；③告知患者放疗期间的皮肤护理方法，如保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠，穿宽松柔软的棉质衣物，避免使用刺激性护肤品；④指导患者观察化疗不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，告知应对方法，如出现恶心呕吐时可深呼吸、避免刺激性气味，脱发时可戴假发或帽子等；⑤定期复查血常规、肝肾功能等指标，及时发现和处理治疗相关不良反应。（3）预期目标：患者及家属能正确掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理方法，主动配合治疗和护理，积极应对治疗不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院时精神萎靡，痛苦面容，左眼疼痛NRS评分7分。责任护士首先为患者安排安静、光线柔和的病房，协助患者取半坐卧位，减轻眼部压迫。立即遵医嘱给予羟考酮缓释片10mg口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分，1小时后降至4分。同时为患者进行入院评估，详细询问病史，完成体格检查，协助完善各项辅助检查。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，缓解患者的陌生感。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向患者讲解眼部肿瘤的性质、目前的治疗方案及成功案例，告知患者通过积极治疗可以缓解症状、控制病情x。患者表示对治疗有了一定的信心，但仍担心视力无法恢复。责任护士给予安慰，强调目前首要任务是缓解疼痛和控制肿瘤，后续会根据病情变化调整治疗方案。眼部护理方面，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，指导患者勿用手揉眼，保持眼部清洁。每日评估左眼视力为眼前手动，眼部无红肿及分泌物增多。饮食方面，患者食欲差，责任护士与营养师沟通后，为患者制定饮食计划，推荐小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等易消化的食物，鼓励患者少食多餐，当日患者进食约500g，较入院前略有增加。（二）治疗期间护理（3月13日-4月5日）1.眼部放疗护理：患者于3月13日开始行左眼*局部放疗，采用调强放疗技术，总剂量40Gy/20次，5次/周。放疗前，责任护士向患者及家属详细介绍放疗的过程、注意事项及可能出现的不良反应，如眼部干燥、皮肤反应、疲劳等。协助患者佩戴眼罩保护健眼，确保放疗定位准确。放疗期间，每日观察患者放疗区域皮肤情况，未见红肿、破损；指导患者使用人工泪液滴眼，4次/日，缓解眼部干燥症状。患者放疗至第5次时出现轻度疲劳，责任护士指导患者注意休息，减少活动量，保证充足睡眠，疲劳症状逐渐缓解。2.全身化疗护理：患者于3月15日开始行全身化疗，方案为“培美曲塞+ka铂”，具体剂量：培美曲塞500mg/m²ivgttd1，ka铂AUC=5ivgttd1，21天为一周期。化疗前遵医嘱给予地塞米松片7.5mgpobidd-1、d0、d1预防过敏反应，给予格拉司琼3mgivgtt预防恶心呕吐。化疗当天，责任护士密切观察患者生命体征变化，监测输液部位有无渗漏。患者化疗后出现轻度恶心，无呕吐，给予心理安慰，指导患者深呼吸，避免刺激性气味，恶心症状于化疗后24小时缓解。化疗后第3天复查血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，无骨髓抑制发生。化疗后第7天复查肝肾功能未见异常。3.疼痛管理：放疗及化疗开始后，患者眼部疼痛逐渐减轻，每日NRS评分由入院时的7分降至3-4分，遵医嘱继续口服羟考酮缓释片10mgq12h，未使用临时止痛药物。睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间由入院时的4小时延长至6-7小时。责任护士继续每4小时评估疼痛程度，记录疼痛变化情况，及时调整护理措施。4.眼部症状观察：放疗及化疗期间，每日评估患者左眼视力仍为眼前手动，眼部结膜轻度充血，无红肿及分泌物增多，眼压正常（15mmHg）。遵医嘱继续使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，预防眼部感染。患者未出现眼部感染及眼压升高并发症。5.心理及营养支持：随着治疗的进行，患者症状逐渐缓解，焦虑情绪明显减轻，HAMA评分由入院时的18分降至8分，HAMD评分由12分降至6分。责任护士继续与患者沟通，鼓励患者积极面对疾病，参与社交活动，如与同病房患者交流经验。营养方面，患者食欲改善，每日进食量约800-1000g，体重较入院时增加1kg，血红蛋白128g/L，血清白蛋白36g/L。（三）出院前护理（4月6日-4月8日）患者完成第一周期化疗及10次眼部放疗后，病情稳定，左眼疼痛NRS评分2分，视力仍为眼前手动，无眼部感染及其他并发症。责任护士为患者及家属进行出院指导：①用药指导：继续口服羟考酮缓释片10mgq12h，逐渐减量，不可突然停药；若出现疼痛加重，及时就医。继续使用人工泪液滴眼，4次/日，缓解眼部干燥。②饮食指导：保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣、油腻食物，少食多餐。③休息与活动：注意休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动及低头、弯腰动作。④皮肤护理：放疗区域皮肤保持清洁干燥，避免摩擦、抓挠，避免暴晒，可使用温和的润肤露。⑤复查指导：出院后每周复查血常规、肝肾功能，每2周复查眼部情况，4月12日返院继续行眼部放疗及第二周期化疗。⑥自我监测：告知患者如出现视力突然变化、眼部疼痛加剧、发热、恶心呕吐加重等情况，及时就医。同时，责任护士对患者及家属进行出院前知识掌握程度评估，患者及家属能正确复述用药方法、饮食注意事项、复查时间及自我监测要点，表示会严格遵守出院指导，积极配合后续治疗。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理效果显著：通过遵医嘱给予止痛药物与非药物止痛方法相结合，有效缓解了患者的眼部疼痛及头痛症状，疼痛NRS评分从7分降至2分，睡眠质量明显改善，提高了患者的舒适度。在疼痛评估过程中，严格按照每4小时评估一次的频率，及时发现疼痛变化，为医生调整止痛方案提供了依据。2.并发症预防有效：在整个护理过程中，密切观察患者眼部情况，严格执行眼部护理措施，如保持眼部清洁、遵医嘱使用抗生素滴眼液，成功预防了眼部感染的发生；同时监测眼压变化，避免了眼压升高并发症的出现。放疗及化疗期间，及时采取预防不良反应的措施，如化疗前给予止吐、抗过敏药物，放疗期间加强皮肤护理，患者未出现严重的治疗相关不良反应。3.心理护理到位：针对患者的焦虑、恐惧情绪，通过沟通交流、疾病知识宣教、成功案例介绍等方式，有效减轻了患者的负面情绪，患者能积极配合治疗和护理。同时，鼓励家属参与护理过程，给予患者心理支持，形成了良好的护患、医患及家庭互动氛围。4.健康指导全面：出院前为患者及家属提供了详细的出院指导，包括用药、饮食、休息、皮肤护理、复查及自我监测等方面，患者及家属能正确掌握相关知识，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足之处1.视力康复护理有待加强：虽然患者眼部疼痛症状得到缓解，但视力仍为眼前手动，在护理过程中，针对视力康复的护理措施相对较少，如未及时与康复科沟通，制定专业的视力康复训练计划，可能影响患者视力恢复的潜力。2.心理评估的深度不够：在心理护理过程中，主